酸堿平衡和酸堿平衡紊亂.PPT

1、酸堿平衡和酸堿平衡紊亂酸堿平衡和酸堿平衡紊亂酸堿平衡酸堿平衡1酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂2酸堿平衡酸堿平衡體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿自穩(wěn)態(tài)：酸堿自穩(wěn)態(tài)：酸堿平衡常用指標(biāo)的酸堿平衡常用指標(biāo)的意義及其相互關(guān)系意義及其相互關(guān)系體內(nèi)酸、堿物質(zhì)的來源體內(nèi)酸、堿物質(zhì)的來源l 酸酸 ？堿？堿？ HCl= H+ + Cl-H2CO3 H+ + HCO3-HCO3 - + H+ H2CO3Pr - + H+ HPr體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源l酸（性物質(zhì)）酸（性物質(zhì)）酸酸揮發(fā)酸揮發(fā)酸固定酸固定酸代謝代謝食物食物/藥物藥物CO2 + H2O H2CO3 H+ + H

2、CO3-H2SO4， H3PO4丙酮酸，乳酸丙酮酸，乳酸三羧酸三羧酸,-羥基丁酸羥基丁酸CA呼吸性調(diào)節(jié)呼吸性調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源l堿（性物質(zhì)）堿（性物質(zhì)）堿堿有機酸鹽有機酸鹽氨氨食物食物代謝代謝酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)v 血液血液的緩沖作用的緩沖作用v 細胞細胞的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)v 肺肺的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)v 腎腎的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)v 骨骼的緩沖骨骼的緩沖1.血液血液的緩沖作用的緩沖作用CO2 + H2OHCl HCO3- H2CO3 + Cl- OH- H2CO3 HCO3-+ H2O緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)占全血緩沖系統(tǒng)占全血緩沖系統(tǒng)%血漿血漿HCO3-35細胞內(nèi)細胞內(nèi)HCO3

3、-18Hb-/HbO2-35Pr -7HPO42-5細胞的調(diào)節(jié)作用細胞的調(diào)節(jié)作用2.2.細胞的調(diào)節(jié)作用細胞的調(diào)節(jié)作用l細胞內(nèi)外離子交換細胞內(nèi)外離子交換H+-K+, Cl -HCO3- l細胞內(nèi)液的緩沖系統(tǒng)細胞內(nèi)液的緩沖系統(tǒng)lHb-/HHb； HbO2-/HHbO23.3.肺的調(diào)節(jié)：化學(xué)性調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)：化學(xué)性調(diào)節(jié)PaCO2 中樞感受器（中樞感受器（+）外周感受器（外周感受器（+）H+中樞感受器（中樞感受器（+）外周感受器（外周感受器（+）PaO2 中樞感受器中樞感受器（-）外周感受器（外周感受器（+）（1）近曲小管）近曲小管Na+-H+和和NaHCO3 重吸收重吸收（2）遠曲小管和集合管）遠曲小

4、管和集合管主動泌主動泌H+和和NaHCO3 重吸收重吸收（3）近曲小管）近曲小管排排NH4+，遠曲小管和集合管，遠曲小管和集合管泌泌NH34.腎的調(diào)節(jié)：排腎的調(diào)節(jié)：排酸（酸（H+、NH3）保保堿（堿（HCO3-）（4）遠曲小管）遠曲小管K+-Na+與與H+- Na+交換交換近曲小管近曲小管Na+ -H+ 和和NaHCO3 重吸收重吸收Na+- H+交換交換HCO3-Na+ 同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運HCO3-以以CO2形式被重形式被重吸收吸收管腔管腔血液血液遠曲小管和集合管主動泌遠曲小管和集合管主動泌H+ 和和NaHCO3 重吸收重吸收管腔管腔血液血液主動泌主動泌H+遠端尿液酸化遠端尿液酸化近曲小管排近

5、曲小管排NH4+，遠曲小管和集合管泌，遠曲小管和集合管泌NH3管腔管腔血液血液血液血液（1）近曲小管對）近曲小管對HCO3- 重吸收重吸收（2）遠曲小管和集合管的主動泌）遠曲小管和集合管的主動泌H+（3）近曲小管排）近曲小管排NH4+和遠曲小管、集合管泌和遠曲小管、集合管泌NH34.腎的調(diào)節(jié)：排腎的調(diào)節(jié)：排酸酸（H+、NH3）保保堿堿（HCO3-）（4）遠曲小管）遠曲小管K+-Na+與與H+- Na+交換交換骨骼的緩沖作用骨骼的緩沖作用Ca3(PO4)24H+3Ca2+2H2PO4-+骨骼脫鈣骨骼脫鈣骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化（非生理性酸堿調(diào)節(jié)）（非生理性酸堿調(diào)節(jié)）代償機制代償機制意義意義優(yōu)點優(yōu)點缺點缺

6、點血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3 起效快（起效快（10min），有效），有效 有限，不徹有限，不徹底，維持短底，維持短 細胞的調(diào)節(jié)細胞的調(diào)節(jié)離子交換離子交換 細胞內(nèi)緩沖細胞內(nèi)緩沖作用強作用強,快快 (3-4h)鉀平衡紊亂鉀平衡紊亂 肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律和頻率和頻率 起效迅速起效迅速(數(shù)分數(shù)分30min)，強效強效 無法對固定無法對固定酸調(diào)節(jié)酸調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)排酸保堿排酸保堿 有效排出有效排出固定酸，持久固定酸，持久 起效慢起效慢 (數(shù)小時數(shù)小時)四種代償機制的比較四種代償機制的比較pH= pKa+ lg HCO3-H2CO3= 6.1+ lg HCO3-

7、PaCO2= 6.1+ lg 240.0340= 7.4 (7.357.45)P49漢漢-哈方程式：哈方程式：pHHCO3-H2CO3201酸堿平衡常用指標(biāo)酸堿平衡常用指標(biāo)pH 和和H+濃度濃度嘔吐嘔吐腹瀉腹瀉 正常值：正常值： 6.8 7.35-7.45 7.8 但無法分析是代謝性或呼吸性但無法分析是代謝性或呼吸性,需結(jié)合其他指標(biāo)需結(jié)合其他指標(biāo)酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒 pH=1lgH+酸堿平衡常用指標(biāo)酸堿平衡常用指標(biāo)動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)嘔吐嘔吐腹瀉腹瀉l判斷肺通氣判斷肺通氣, 是反映是反映呼吸性呼吸性因素的最佳指標(biāo)因素的最佳指標(biāo):PaCO2 33- 46mmH

8、g PaCO2 l正常值正常值 33-46mmHg (平均：平均：40mmHg)l血漿中物理溶解狀態(tài)的血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力 正常正常通氣好？差？通氣好？差？酸堿平衡常用指標(biāo)酸堿平衡常用指標(biāo)實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate, SB)血血隔絕空氣隔絕空氣CO2H2CO3ABAB=SB （22-27mmol/L）ABSBAB16 mmol/L為界限為界限代酸分類代酸分類診斷混合性酸堿平衡紊亂診斷混合性酸堿平衡紊亂陰離子間隙陰離子間隙 (anion gap,

9、AG)酸堿平衡常用指標(biāo)的相互關(guān)系酸堿平衡常用指標(biāo)的相互關(guān)系pH HCO3- H2CO3201Henderson-Hassalbalch方程式方程式 (簡化簡化) 1.能直接反映血液中一切具有緩沖作用的負離子含量的指標(biāo)是能直接反映血液中一切具有緩沖作用的負離子含量的指標(biāo)是A.PaCO2 B. AB C. SB D. BB E. BE2.動脈學(xué)動脈學(xué)pH主要取決于血漿中主要取決于血漿中A.HPO42-/ H2PO4- B. Pr-/ HPr- C. HCO3-/H2CO3 D. HCO3- E. H2CO3 3.血氣分析反映酸堿平衡呼吸性因素的重要指標(biāo)血氣分析反映酸堿平衡呼吸性因素的重要指標(biāo)A.

10、PaCO2 B. PACO2 C. PaO2 D. AB E. BE4.從動脈抽取血樣后必須與大氣隔絕進行檢測的指標(biāo)是從動脈抽取血樣后必須與大氣隔絕進行檢測的指標(biāo)是A. AB B. SB C. BE D. BB E. AG酸堿平衡常用指標(biāo)酸堿平衡常用指標(biāo)l血漿中未測定的陰離子與未血漿中未測定的陰離子與未未測定的陽離子的差值，即未測定的陽離子的差值，即AG=UA-UC。 l反映血漿中固定酸根含量反映血漿中固定酸根含量l正常值正常值: (122) mmol/LlAG16 mmol/L為界限為界限代酸分類代酸分類診斷混合性酸堿平衡紊亂診斷混合性酸堿平衡紊亂陰離子間隙陰離子間隙 (anion gap,

11、 AG)單純性酸堿平衡紊亂的分類單純性酸堿平衡紊亂的分類pH HCO3-H2CO3病因病因代謝性代謝性(堿堿)呼吸性呼吸性(酸酸)原發(fā)改變原發(fā)改變分類分類代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒（PaCO2）代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)(最常見最常見)v 酸負荷酸負荷v 血漿血漿HCO3-v 其他原因其他原因pH HCO3-原因與機制原因與機制H2CO3v 酸負荷酸負荷pH HCO3-H2CO3原因與機制原因與機制 固定酸固定酸產(chǎn)生產(chǎn)生和和利用障礙利用障礙 乳酸酸中毒、酮癥酸中毒乳酸酸中毒、酮癥酸中毒外

12、源性固定酸外源性固定酸攝入攝入 氯化銨、鹽酸精氨酸、水楊酸中毒氯化銨、鹽酸精氨酸、水楊酸中毒酸酸排出排出 腎功能衰竭腎功能衰竭 I型腎小管性酸中毒型腎小管性酸中毒 （RTA-I）腎功能不全腎功能不全 輕、中度腎衰，腎衰早期輕、中度腎衰，腎衰早期產(chǎn)產(chǎn)NH3泌泌H+HCO3-重吸收重吸收 嚴重、慢性腎衰嚴重、慢性腎衰-GFR（10ml/min）固定酸排出固定酸排出遠端腎小管性酸中毒（遠端腎小管性酸中毒（RTA-I） 集合管主動泌集合管主動泌H+功能障礙功能障礙 ，造成，造成H+在體內(nèi)蓄積在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致導(dǎo)致血漿血漿HCO3- 。2. 血漿血漿HCO3- 消化道丟失消化道丟失HCO3- 嚴重腹瀉、腸

13、瘺、腸道吸引嚴重腹瀉、腸瘺、腸道吸引腎重吸收腎重吸收HCO3- II型腎小管性酸中毒型腎小管性酸中毒 （RTA-II）Na+-H+交換交換碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性近端腎小管重吸收近端腎小管重吸收HCO3- 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺乙酰唑胺腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA )v一種以腎小管排酸障礙為主的疾病一種以腎小管排酸障礙為主的疾病, , 而腎小球功能而腎小球功能一般正常。嚴重酸中毒時一般正常。嚴重酸中毒時, ,尿液卻呈尿液卻呈堿性堿性或或中性中性。主要包括兩種類型主要包括兩種類型: : I型（遠端）型（遠端）腎小管性酸中毒腎

14、小管性酸中毒(RTA-I): 集合管主動集合管主動泌泌H+功能障礙功能障礙 ，造成，造成H+在體內(nèi)蓄積在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致導(dǎo)致血漿血漿HCO3- 。 型（近端）型（近端）腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒(RTA-II): Na+-H+交換交換或碳酸酐酶活性或碳酸酐酶活性, 使近曲小管上皮細胞使近曲小管上皮細胞生成和重吸收生成和重吸收HCO3- 。3. 其他原因其他原因血液稀釋血液稀釋l過多輸入無過多輸入無HCO3-的液體或葡萄糖的液體或葡萄糖稀釋性代稀釋性代謝性酸中毒謝性酸中毒高鉀血癥高鉀血癥 反常性堿性尿反常性堿性尿K+ (高鉀高鉀)H+H+（酸中毒）（酸中毒） 細胞細胞代謝性酸中毒的分類代謝性酸中

15、毒的分類AG正常正常Na+Cl-AGNa+Cl-AGNa+Cl-AG正常型代酸正常型代酸（血（血CL-型）型）AG增高型代酸增高型代酸（血（血CL-正常型）正常型）AG正常型代酸（血氯增高）正常型代酸（血氯增高）AG增高型代酸（血氯正常）增高型代酸（血氯正常）l消化道丟失消化道丟失HCO3-l腎腎HCO3-重吸收重吸收l含氯的酸性藥物含氯的酸性藥物l血液稀釋和高鉀血癥血液稀釋和高鉀血癥l固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生：乳酸、酮體：乳酸、酮體l固定酸攝入固定酸攝入：水楊酸中毒：水楊酸中毒l固定酸排出固定酸排出：嚴重腎衰：嚴重腎衰代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)pH HCO3-H+HCO3-H2

16、OCO2+K+H+K+緩沖緩沖系統(tǒng)系統(tǒng)ECF細胞細胞H+H2CO3主要的代償機制主要的代償機制代謝性酸中毒的血氣變化代謝性酸中毒的血氣變化pH HCO3- HCO3- 原發(fā)性原發(fā)性 ABSB （AB ? SB）, BB BE負值負值 pH7.35 PaCO2繼發(fā)性繼發(fā)性 血血K+酸中毒對機體的影響酸中毒對機體的影響 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) （主要）（主要） 心律失常：心律失常：高鉀血癥高鉀血癥 心肌收縮力心肌收縮力: : 輕度輕度 重度重度 嚴重酸中毒嚴重酸中毒抑制心肌興奮抑制心肌興奮-收縮耦聯(lián)收縮耦聯(lián)收縮力收縮力抑制抑制Ca2+內(nèi)流內(nèi)流抑制肌漿網(wǎng)釋放抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+抑制抑制Ca2+與肌鈣

17、蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心律失常心律失常 心肌收縮力心肌收縮力: 輕度輕度 重度重度 降低心肌、心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低心肌、心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性休克休克: 先糾正酸中毒先糾正酸中毒? 還是先補液擴容還是先補液擴容? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) （主要）（主要） 表現(xiàn)表現(xiàn):抑制、嗜睡、甚至昏迷抑制、嗜睡、甚至昏迷 (兒科常見兒科常見) 機制機制:能量代謝障礙能量代謝障礙;抑制性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(-GABA)生成生成；直接抑制作用直接抑制作用H+ATP嚴重的呼吸性酸中毒：嚴重的呼吸性酸中毒： 肺性腦病肺性腦病(pulmonary encephalopat

18、hy) (PaCO280mmHg) 中樞性酸中毒中樞性酸中毒 “CO2麻醉麻醉” 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 深快呼吸深快呼吸或或Kussmaul深大呼吸深大呼吸，有時可聞及尿胺，有時可聞及尿胺味（尿毒癥），或爛蘋果氣味（酮癥酸中毒）味（尿毒癥），或爛蘋果氣味（酮癥酸中毒） 骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) 慢性腎衰慢性腎衰腎性骨病腎性骨病代謝性堿中毒代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)v H+ 丟失丟失v 低鉀血癥低鉀血癥v HCO3- 負荷負荷pH HCO3-原因與機制原因與機制H2CO3 H+ 丟失丟失（1）經(jīng)胃液丟失）經(jīng)胃液丟失劇烈嘔吐劇烈嘔吐胃液引流胃液引流胃液丟失胃液丟失H+對腸液對腸液H

19、CO3-中和中和HCO3- 吸吸收入血收入血K+丟失丟失胃液丟失胃液丟失CL-醛固酮醛固酮分泌分泌腎小管重吸收腎小管重吸收HCO3-（2）經(jīng)腎丟失）經(jīng)腎丟失H+ 利尿劑的大量應(yīng)用利尿劑的大量應(yīng)用髓袢利尿劑髓袢利尿劑髓袢髓袢Na+、Cl- 重吸收重吸收遠端小管遠端小管Na+-H+HCO3- 吸吸收入血收入血低低Cl-血癥血癥原尿流速原尿流速遠端小管遠端小管泌泌H+ 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: 原發(fā)或繼發(fā)性原發(fā)或繼發(fā)性 AldoAldo 促腎小管排促腎小管排H+ 和和K+重吸收重吸收Na+HCO3- 重吸收重吸收 低鉀性堿中毒：低鉀性堿中毒：反常性酸性尿反常性酸性尿 HCO3- 負荷負荷攝入攝

20、入脫水脫水血液濃縮血液濃縮血血HCO3-代謝性代謝性堿中毒堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒l劇烈嘔吐劇烈嘔吐l利尿劑利尿劑l濃縮性堿中毒濃縮性堿中毒ll鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素l低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒分類分類血氣變化血氣變化ABSB（ AB ？ SB ）BBBE正值增大，正值增大，pH 7.45PaCO2繼發(fā)性繼發(fā)性血血K+代謝性堿中毒的代償調(diào)節(jié)代謝性堿中毒的代償調(diào)節(jié)1.血液緩沖血液緩沖pH HCO3-H2CO3OH-H2CO3H2OHCO3-+OH-HPrH2OPr -+2.細胞內(nèi)外離子交換細胞內(nèi)外離子交換 繼發(fā)性低鉀血癥繼發(fā)性低鉀血癥3.肺代償肺代償:主

21、要代償機制，但主要代償機制，但局限！局限！4.腎代償腎代償呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 (respiratory alkalosis)v肺通氣過度肺通氣過度低氧血癥低氧血癥肺疾患肺疾患:ARDS呼吸中樞受到直接刺激或精神性障礙呼吸中樞受到直接刺激或精神性障礙代謝亢進代謝亢進 人工呼吸機使用不當(dāng)人工呼吸機使用不當(dāng)pH HCO3-H2CO3原因與機制原因與機制分類分類v急急性呼吸性堿中毒性呼吸性堿中毒: v慢慢性呼吸性堿中毒性呼吸性堿中毒: 代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)急急性呼吸性堿中毒性呼吸性堿中毒:代償不足或失代償代償不足或失代償細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖慢慢性呼吸性堿中毒性呼吸

22、性堿中毒腎代償調(diào)節(jié)為主要代償方式腎代償調(diào)節(jié)為主要代償方式血氣變化血氣變化AB SB（ AB ？ SB ）BB BE負值增大，負值增大，pH 7.45PaCO2原發(fā)性原發(fā)性血血K+堿中毒對機體的影響堿中毒對機體的影響 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng): 興奮性興奮性（1 1）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)生成）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)生成H+（2）氧解離曲線左移氧解離曲線左移缺氧缺氧（3）呼吸性堿中毒）呼吸性堿中毒腦血管收縮腦血管收縮 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性 游離鈣游離鈣神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性Na+K+Ca2+Mg2+H+3. 低鉀血癥低鉀血癥呼吸性堿中毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和低鈣所致的抽搐更為明顯。呼吸性堿中毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和低鈣所致的抽搐更為明顯。v一看一看pH：酸：酸/堿中毒堿中毒v二看病史：原發(fā)二看病史：原發(fā)/繼發(fā)繼發(fā)v三看三看AG: AGHCO3-v 四看代償預(yù)測公式：單純性四看代償預(yù)測公式：單純性/混合性混合性AB 9.8mmol/L, Na+131mmol/L, CL- 94mmol/Lv 代謝性酸中毒代償預(yù)測值代謝性酸中毒代償預(yù)測值 (P52):公式公式1(臨床常用臨床常用):預(yù)測預(yù)測 PaCO2=1.5HCO3-+82公式公式2:預(yù)測預(yù)測 PaCO2=1.2HCO3-2 實測實測PaCO2