管理評審專家培訓講義

1、醫(yī)院管理專家培訓講義【培訓對象】上海市醫(yī)院管理評審專家：院長、副院長、信息和財務(wù)專家?！驹u審目的】以評促建、以評促改，評鑒并舉，重在內(nèi)涵。按照標準制定的核心耍求，注覓“質(zhì)量、服務(wù)、管理、安全、績效”十字 方針，不斷持續(xù)改進，達到長效質(zhì)量管理的效果，全面提升醫(yī)院綜合管理 的能力和水平。【評審原則】1、根據(jù)上海市三級綜合醫(yī)院評審標準，圍繞“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理”， 對醫(yī)院管理進行全而科學的評價。2、以醫(yī)院服務(wù)與質(zhì)量必須體現(xiàn)可及性、連貫性、同質(zhì)性為目標，強調(diào)日常醫(yī)院 管理規(guī)范化、科學化、系統(tǒng)化。3、木著查實、查嚴、查細的評審原則，準確掌握評審標準，嚴格把握評審尺度, 盡量避免系統(tǒng)謀差?！驹u審安排】

2、分組安排：第五章醫(yī)院管理章節(jié)分四組。院長組、副院長組、信息組和財務(wù)組。 時間安排：院長組和副院長組各兩天；信息組和財務(wù)組各半天。院長：第一天上午依法執(zhí)業(yè)院務(wù)公開下午組織機構(gòu)和計劃管理第二天上午人力資源管理下午科研教學管理后勤副院長：第一天上午應(yīng)急管理下午后勤保障管理第二天上午醫(yī)學裝備管理下午精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風管理與社會評價信息組：第一天上午信息管理財務(wù)組：第一天上午財務(wù)、收費、審計管理【評審內(nèi)容】上海市三級綜合醫(yī)院評審標準中第五部分“醫(yī)院管理”，共250分。院長：依法執(zhí)業(yè)1. 醫(yī)院有無違法執(zhí)業(yè)的行政處罰，不良執(zhí)業(yè)行為積分，醫(yī)院感染的重大違 規(guī)事件。資料由衛(wèi)生局提供。2. 規(guī)范執(zhí)業(yè)科冃，科室

3、設(shè)置與醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證核準科冃一致，醫(yī)院及科室 命名規(guī)范。3. 第三類醫(yī)療技術(shù)、實際開放床位數(shù)與核定床位之比、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 執(zhí)業(yè)資質(zhì)由醫(yī)療、護理組杳。二、組織機構(gòu)和計劃管理1. 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，按要求設(shè)立各和關(guān)管理委員會。2. 實行院長負責制，定期召開專題研究“醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理”的辦 公會。3. 院、科兩級管理目標明確，實行管理問責制。4. 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和各級各類員丁的崗位職責，并及時更新 和學習。5. 制定醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，各科室年度工作計劃、h標與醫(yī)院 保持一致。6. 建立醫(yī)院檔案管理機構(gòu)，檔案信息化建設(shè)與單位信息化建設(shè)同步。7. 醫(yī)院功能任務(wù)h標

4、中，有對口社區(qū)服務(wù)內(nèi)容。提倡組建醫(yī)療集團，實施 雙向轉(zhuǎn)診。三、人力資源與科室設(shè)置1. 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)能適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)需要。2臨床科室一、二級科室、醫(yī)技科室設(shè)置齊全，科主任具髙級職稱。3. 全國性垂點?？?2個，學科帶頭人為全國或市級專業(yè)學術(shù)組織的主耍 員。4. 加強衛(wèi)技人員資質(zhì)管理，建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)管理體系和專業(yè)技術(shù)檔案。四、科研教學管理1. 建立學術(shù)委員會，建立獨立的科研教學部門，職能明確，有工作條例。2. 將科教規(guī)劃列入醫(yī)院年度計劃和五年發(fā)展規(guī)劃。經(jīng)費投入、匹配足額到 位。3. 科研課題、科研成果，國家級和市局級人才培養(yǎng)計劃。4. 教學管理和師制隊伍；教學任務(wù)和教學實施。五、院務(wù)

5、公開管理1. 建立院務(wù)公開的領(lǐng)導體制和工作機制，并制定相關(guān)制度。2. 維護職工民主權(quán)利，重大決策經(jīng)職代會通過，做好職代會民主評議領(lǐng)導 工作。3. 院務(wù)公開形式和途徑（對內(nèi)、對外）。4. 院務(wù)公開監(jiān)督檢查。副院長：一、應(yīng)急管理1. 承擔政府指令的突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。2. 建立醫(yī)院應(yīng)急管理組織和機制。建立重大突發(fā)事件報告機制。3. 制定應(yīng)對突發(fā)公共事件的應(yīng)急預(yù)案，及時、妥善處理各類突發(fā)事件。4. 根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃對各級各類人員進行應(yīng)急培訓和演練。5. 制定應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃和管理制度，并保持在備用狀態(tài)。6. 醫(yī)院應(yīng)急管理委員會定期對各種潛在危害進行風險評估。二、后勤保障管理1

6、. 后勤保障管理組織和規(guī)章制度健全。相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓合格 證和上崗證。2. 后勤保障管理和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要。有操作規(guī)程、節(jié)能降耗方 案、消防安全規(guī)范、采購條例和后勤外包服務(wù)管理等。3. 餐飲服務(wù)管理，制定各項食品衛(wèi)生安全管理制度，落實崗位責任制。制 定食品中毒應(yīng)急預(yù)案。4. 依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，建立管理制度。人員配備、 安全防護、設(shè)施設(shè)備運行符合規(guī)定，職能部門加強監(jiān)督。5. 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。6. 制定消防、特種設(shè)備和危險品管理的具體管理措施和人員崗位職責，特 種設(shè)備有操作規(guī)程，有年檢公示標簽，全院職工知曉初起火災(zāi)的撲救， 會

7、使用滅火器材。7. 環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會相關(guān)耍求，“四害”密度控制在國家規(guī)定的標準范 圍內(nèi)。三、醫(yī)學裝備管理1成立醫(yī)學裝備管理委員會，建立并執(zhí)行大型設(shè)備（50萬元以上）購置程 序，設(shè)專職管理部門，實行大型設(shè)備單機成本核算。2. 制定設(shè)備論證、招標采購利臺賬管理、設(shè)備與器械驗收等制度。出入庫 專人管理，賬物相符。3. 制定醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)、維修與更新制度，制定故障設(shè)備緊急替代制度。搶 救用設(shè)備完好率為100%。4. 制定醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理和安全事件監(jiān)測與報告制 度，定期考核和評估。植入物與介入類醫(yī)療器械做到可溯源。有強檢設(shè) 備冃錄，計量維護和監(jiān)測記錄。5. 醫(yī)學裝備管理部門為臨床提供技

8、術(shù)支持與咨詢服務(wù)。對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員組織操作培訓與考核。四、精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風管理與社會評價1建立精神文明管理委員會，定期研究醫(yī)院精神文明管理工作。制定精神文 明建設(shè)規(guī)范考核及獎懲制度。2. 建立醫(yī)德醫(yī)風管理體系，建立員工醫(yī)德檔案，制能醫(yī)德醫(yī)風考核辦法和獎 懲制度。3. 制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，定期進行相關(guān)教育，評審周期內(nèi)無違反廉潔行醫(yī)規(guī)定的案例。4. 制定患者滿意度定期測評制度并建立測評渠道。滿意度測評和社會評價結(jié) 果向全院職工反饋，有整改措施和整改案例。信息管理：1 建立信息化管理組織，設(shè)置專職部門，負責信息化管理與技術(shù)支持的日 常工作。制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃和規(guī)

9、章制度。2. 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)泄，滿足醫(yī)院 管理和臨床工作需要。3醫(yī)療信息統(tǒng)計按照國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑、指標計算方法和報送及時、完 整、規(guī)范。每半年有統(tǒng)計分析和反饋。4. 落實信息管理制度和安全管理措施。制定信息應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。5 醫(yī)院信息系統(tǒng)的各子系統(tǒng)z間能通過集成實現(xiàn)信息交互與共享。6. 有信息化建設(shè)及運行維護預(yù)算，專職技術(shù)人員配置滿足信息運行需求。7醫(yī)學圖書館管理有制度，環(huán)境、場地面積、開放時間和計算機配備數(shù)能 滿足員t閱覽需要。財務(wù)、收費、審計管理：1. 制定財務(wù)管理制度并及時更新。財務(wù)部門負責人資質(zhì)符合要求。嚴禁醫(yī)院、 部門和科室設(shè)立賬外賬和“小

10、金庫”。2. 制定重大經(jīng)濟事項集體決策制度，實行領(lǐng)導負責制和責任追究制。3. 制定成本核算工作制度、實施方案和流程。設(shè)專職成本核算員，有月度、季度、半年和年度專題分析報告。4. 內(nèi)部收入分配以綜合績效考核為依據(jù)，突岀服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不 得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。5. 執(zhí)行醫(yī)藥價格管理政策，設(shè)價格管理專（兼）職人員，有崗位職責，正確 掌握醫(yī)藥價格政策，有醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)督口查記錄。6. 制定詳細的藥品及高值耗材采購制度和流程。集中招標采購，做到公開、公正、透明。7. 制定醫(yī)院內(nèi)部審計制度及年度審計計劃。審計部門應(yīng)監(jiān)督醫(yī)院采購項冃全 過程。8. 制定完善的預(yù)算管理制度。按零基預(yù)算編制方法編制年度

11、預(yù)算表。預(yù)算（金 額）執(zhí)行符合率達80%以上。【評審方法】1 規(guī)章制度：主要杳制度是否齊全、完整，有無及時更新和審核，有無日常 監(jiān)管、有無落實。2各項記錄：記錄包括病史記錄會議記錄活動記錄。強調(diào)真實性、及時 性、完整性。掌握記錄和記要的區(qū)別。堅決反對并嚴格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。3. 員工培訓：通過培訓使員工知曉并掌握各種知識、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為。要求有計劃、有記錄、有效果。 培訓計劃：有培訓途徑、方法、內(nèi)容、師資、時間安排。 培訓資料：有主講人、課件、簽到、出席率統(tǒng)計。培訓效果：有考核資料；根據(jù)培訓簽到名錄抽杳員工知曉情況。4. 醫(yī)療安全：包括病人安全、員工安

12、全、信息安全、環(huán)境安全和保障安全，散見于各相關(guān)條文中。要求有措施、能知曉、有落實、有評估、 有改進。5. 應(yīng)急管理：應(yīng)急管理既針對社會的齊類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理。耍求有預(yù)案、有培訓、有演練、 有場記、有改進措施。做到人人知曉并掌握。6規(guī)劃和計劃：依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè) 計。規(guī)劃和計劃包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和目標等。要求 各科室、部門的年度計劃應(yīng)與醫(yī)院的計劃、h標保持一致，可 測量、可評價，總結(jié)與計劃一致。7滿意度測評：強調(diào)渠道、頻次、覆蓋率、客觀性、真實性和有效性。重點 檢查問題整改落實情況。滿意度測評包括病員和社會對醫(yī)院服 務(wù)、醫(yī)院員t對院領(lǐng)導、業(yè)務(wù)科室對職能管理部門、臨床科室 對醫(yī)技科室等方面。&質(zhì)量管理組織：應(yīng)體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的概念。各質(zhì)量管理委員會應(yīng)有明確 的組織機構(gòu)、制度和職責。質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開會議，進 行質(zhì)量改進的設(shè)計和策劃，耍求有議