有關碘制劑的休克搶救流程(完整).

1、碘制劑過敏試驗常用方法臨床上常用碘化物造影劑作腎臟、膽囊、膀胱、支氣管、心血管、腦血管造影。此類藥物可發(fā)生過敏反應,在造影前12天須先作過敏試驗，陰性者，方可作碘造影檢查。1、口服法：口服5%-10%碘化鉀5ml,每日3次，連服3天。 2、口含法：10% 碘化鉀5ml口含，5分鐘后觀察反應。 3、皮內(nèi)注射法：取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應。 4、結(jié)膜試驗：將同一品種造影劑12滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi)，另眼滴入生理氯化鈉溶液作對照，34分鐘后觀察。 5、靜脈注射法：取造影劑1ml加等滲鹽水至2ml靜脈注射，10-30分鐘后觀察反應。 在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內(nèi)注射法，然

2、后再行靜脈注射法，如為陰性，方可進行碘劑造影。碘制劑過敏試驗結(jié)果判斷1、口含或口服試驗：有口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽性。 2、皮內(nèi)注射：局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。 3、靜脈注射試驗：觀察有無反應，如血壓、脈搏、呼吸、面色等情況有改變?yōu)殛栃浴?4、結(jié)膜實驗：試驗側(cè)眼結(jié)膜明顯充血，甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽性反應。 少數(shù)病人過敏試驗陰性，但在造影時發(fā)生過敏反應，故造影時需備急救藥物。碘制劑過敏反應臨床表現(xiàn)及相應處理流程【輕度反應】 面部潮紅、眼及鼻分泌物增加、打噴嚏、惡心、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢、發(fā)熱與搔癢,結(jié)膜充血,少數(shù)紅疹、咳嗽、惡心、輕度嘔吐、輕度

3、蕁麻疹等。出現(xiàn)此類反應時，停止注射，讓患者安靜休息，做好安慰及解釋工作，讓患者松弛，深呼吸，觀察反應發(fā)展的動態(tài)。處理方法：一般不需用藥，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈推注地塞米松10 mg。安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,服抗組織胺藥,或靜脈注地塞米松10 mg，非那根25 mg肌注，或苯海拉明25 mg。嚴密觀察30 min后方可讓患者離去。 【中度反應】 胸悶、氣短、劇烈嘔吐、腹痛腹瀉、大片皮疹、結(jié)膜出血。表現(xiàn)為麻疹樣皮疹,眼、面、耳部等水腫,胸悶氣急、呼吸困難、發(fā)音嘶啞、肢體抽動等。中度嘔吐，輕度喉頭水腫和支氣管痙攣等，血壓也可呈暫時性下降，此類反應表現(xiàn)較危急，應立即停止注射造影劑。處理

4、方法：(1)吸氧，保持呼吸道通暢，患者平躺并保持新鮮空氣，鼻導管給氧或面罩給氧。(2)抗過敏藥，如非那根25 mg肌注，地塞米松510 mg靜滴。(3)對無高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素0.250.50 mg皮下或肌內(nèi)注射，危急時可稀釋后緩慢靜脈注射,地塞米松10 mg靜脈注射，可反復給藥。(4)當血壓下降合并心動過緩(血管迷走神經(jīng)反應)時，快速滴注血漿代用品5001 000 ml，阿托品0.53.0 mg，靜脈注射;異丙腎上腺素0.250.50 mg，緩慢靜脈注射。(5)出現(xiàn)呼吸困難，痙攣性咳嗽可用氨茶堿0.25 g靜脈注射(0.250.50 g/次，以50%葡萄糖溶液2040 ml稀

5、釋后緩慢靜注，不得少于5 min注完);糖皮質(zhì)激素250500 mg潑尼松龍，靜脈注射，510 min后起效。(6)必要時可靜脈給予安定10 mg以鎮(zhèn)靜。(7)喉頭水腫者用地塞米松5 mg，加腎上腺素1 mg作喉頭噴霧。(8)呼吸抑制時，給呼吸中樞興奮劑，如尼克剎米(0.250.50 g/次，皮下或肌內(nèi)間歇靜注?！局囟确磻浚ㄒ唬?循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏細速、意識模糊、知覺喪失、心臟驟停。（二）呼吸衰竭：喉與支氣管痙攣，呼吸困難，并發(fā)肺水腫則吐大量泡沫樣或粉紅色痰。（三）過敏性體克面色蒼白、四肢青紫、發(fā)冷、呼吸困難、肌肉痙攣、血壓下降、心跳停止、意識喪失、可有驚厥等。 上述反應的出現(xiàn)，往往危

6、及生命。處理方法：必須迅速通知有關科室及急診科醫(yī)師，就地急救處理。(1)出現(xiàn)休克(心動過緩，血壓驟降)時，立即取半坐位面罩吸氧。(2)建立靜脈通道，快速滴注血漿代用品或林格氏液1 5002 000 ml。(3)腎上腺素0.251.0 mg靜脈注射，每隔1015 min檢查心功能，用藥劑量依治療效果而定，最大劑量為1 mg。(4)靜脈注射糖皮質(zhì)激素，在510 min后見效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液，1530滴/min，靜脈滴注，劑量視效果而定。(5)支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作時患者置于座位，面罩吸氧，氨茶堿0.25 g靜脈注射，0.1%腎上腺素0.10.3 mg靜脈注射，必要時

7、加量至1 mg，視需要給安定10 mg靜脈注射。(6)喉頭水腫出現(xiàn)可行氣管插管或大針頭穿刺氣管給氧，必要時將氣管切開。(7)肺水腫可行氣管插管，加壓給氧，并靜脈注射速尿40 mg，可給嗎啡1015 mg靜脈注射。通過一系列對癥急救處理，癥狀緩解后還需留院治療。 碘造影劑過敏反應的預防 【詳細詢問既往史、現(xiàn)病史及過敏史】每例患者都有應用造影劑后發(fā)生不良反應，甚至是嚴重過敏反應的潛在危險性，因此需要事先詳細詢問病史。對于過敏體質(zhì)、有藥物過敏史、甲亢、嚴重肝腎功能不全、肺氣腫、活動性肺結(jié)核患者，應謹慎使用含碘造影劑。 【必須做碘過敏實驗】 一般采用靜脈注射30%碘造影劑1 ml，5 min后觀察試驗

8、結(jié)果，如患者出現(xiàn)蕁麻疹、面部潮紅、流涕、噴嚏、流淚、惡心嘔吐、胸悶氣急、腹痛、頭暈、球結(jié)膜充血者均為陽性反應。如無任何不適，為陰性反應。由于1 ml實驗液也可以引起嚴重的過敏反應，甚至是致命的過敏反應，所以在做實驗前必須做好搶救過敏反應的準備。另外，由于過敏實驗的可靠性有限，實驗陰性者也有可能發(fā)生延遲性過敏反應，所以應用造影劑后也須密切觀察。造影前靜脈注射地塞米松510 mg，也可預防過敏反應發(fā)生。也可將造影劑加溫至37 或加生理鹽水20 ml以降低造影劑的黏度，減少微循環(huán)障礙，增強患者對造影劑的耐受性。嚴格掌握造影劑的總量，控制在1.52 ml/kg，推注速度宜緩慢，但由于影像結(jié)果需求,一般

9、需要推注速度為2.02.5 ml/s，因此，應密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理?！就晟茡尵却胧?放射科造影室必須準備好搶救過敏反應的藥品器械。常用藥品有地塞米松、苯海拉明、鹽酸腎上腺素、氫化可的松、異丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜堿、尼可剎米、氨茶堿等，搶救器械有聽診器、血壓計、吸痰器、氧氣瓶、簡易人工呼吸器、開口器等。過敏性休克診療常規(guī)【臨床表現(xiàn)】特點是發(fā)生突然，來勢兇猛。50%病兒在接受抗原物質(zhì)后的5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一、 癥狀 過敏性休克發(fā)生時，可涉及多系統(tǒng)，以循環(huán)系統(tǒng)的病變最明顯。（一） 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 由于血管擴張、血漿滲出，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脈弱、血壓

10、下降，出現(xiàn)休克。嚴重者心跳停止。（二） 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 由于喉頭、氣管、支氣管水腫及痙攣或肺水腫，引起呼吸道分泌物增加，出現(xiàn)氣急、胸悶、憋氣、喘鳴、紫紺，可因窒息而死亡。（三） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 由于腦缺氧、腦水腫，表現(xiàn)為神志淡漠或煩躁不安。嚴重者有意識障礙、昏迷、抽風、大小便失禁。（四） 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 由于腸道平滑肌痙攣、水腫，可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。（五） 皮膚粘膜表現(xiàn) 由于血漿滲出，可有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢等征兆，常在過敏性休克早期出現(xiàn)。二、 體檢 神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風團、充血性班丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細弱、血壓低、四肢厥冷出汗，呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅

11、音，心音低鈍，腹部可有壓痛?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】一、 血常規(guī) 白細胞正?；蚍磻栽龈撸人峒毎龆?。二、 尿常規(guī)可有蛋白出現(xiàn)。三、 血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。四、 血清IgE增高。五、 皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應。六、 心電圖可有ST-T段變化或心律失常。七、 胸部X線片，有時出現(xiàn)休克肺。【診斷與鑒別診斷】一、 診斷 首先要肯定休克的存在，其次明確為過敏引起。（一） 病史中有注射或應用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應。既往有無類似過敏史。有無哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史。（二） 有過敏性休克的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。二、 鑒別診斷 需和其他各種休克鑒別（一） 感染性休克 有感染

12、中毒表現(xiàn)。（二） 心源性休克 有心肌炎、嚴重心律失常等心臟疾患的病史。（三） 低血容量性休克 有嚴重失血或水、電解質(zhì)紊亂的病史。（四） 神經(jīng)性休克 有腦、脊髓損傷史。（五） 迷走血管性昏厥 有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至昏厥。平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象，藉此和過敏性休克區(qū)別?！局委煛恳?、 一般治療 保溫、吸氧、重癥監(jiān)護、注意生命體征，立即停用或清除過敏原。二、 特殊藥物處理（一） 腎上腺素 阻斷組織胺釋放，收縮血管、恢復有效循環(huán)量。立即皮下或肌肉注射0.1腎上腺素0.20.5ml,此劑量可每1520分鐘重復注射,腎上腺素亦可靜注,劑量是12ml.必要時可靜脈或心內(nèi)注射

13、。亦可酌情選用去甲腎上腺素、阿拉明等藥物靜脈滴注。（二） 腎上腺皮質(zhì)激素 有抗過敏及消炎作用。1 地塞米松 每次15mg，肌注或靜注，1030分鐘可重復使用。2 氫化可的松 每次510mg/kg，靜脈注射，一天23次。（三） 苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 具有和肥大細胞、嗜堿性細胞的組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細胞。1 苯海拉明 每日24mg/kg，分3次口服。或每次0.5 mg/kg肌注。2 異丙嗪 每次1 mg/kg肌注或靜脈，每日23次。3 撲爾敏 24 mg/次，1日3次口服。（四） 鈣制劑 用于鏈霉素過敏，因鏈霉素與體內(nèi)的鈣離子絡合后，使鈣離子濃度下降而產(chǎn)生麻木、心肌

14、收縮無力、氣促癱瘓，使用鈣制劑可起到解毒作用并能降低毛細血管通透性。10%葡萄糖酸鈣溶液1020ml靜脈滴注，如未緩解可半小時后再使用半量。（五） 氨茶堿 提高肥大細胞內(nèi)cAMP濃度，阻止細胞脫顆粒，減輕過敏反應。每次24 mg/kg，稀釋后靜脈注射。（六） 色甘酸二鈉 有抑制磷酸二酯酶活性的作用，穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止釋放血管活性物質(zhì)。臨床常噴霧吸入，可緩解支氣管痙攣，改善呼吸。（七） 青霉素酶 用于青霉素過敏反應。80萬U肌注于原來青霉素注射部位。三、 補充血容量、改善微循環(huán) 過敏性休克時血漿滲出，有效循環(huán)血量不足。首批給右旋糖酐注射劑（中分子或低分子）或2：1溶液（2份生理鹽水：1份等滲堿

15、性液），1020ml/kg，于3060分鐘輸入，以后給4：1維持液（4份5%或10%葡萄糖溶液：1份生理鹽水）。有較明顯酸中毒時，用5%碳酸氫鈉溶液5ml/kg，稀釋3倍后靜注，有利于休克的恢復。四、 喉梗阻嚴重者，應作氣管切開。五、 合并肺水腫及腦水腫時給予相應的處理。l藥物治療 è腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410µg/min靜脈滴注 è糖皮質(zhì)激素：早期應用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可

16、的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 è抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）2.520µg/（kg·min）靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）具有上列征象之一者惡化有效有效有效109876115431留觀24小時或入院繼續(xù)給予藥物治療l糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、氫化可的松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松琥珀酸鈉或地塞米松等lH1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪

17、、賽庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）、咪唑斯汀（100mg Qd）lH2 受體阻滯劑：西咪替?。?.20.4Qid）、雷尼替?。?.15g Bid）、法莫替丁（20mg Bid）l-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑l其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿、色甘酸鈉（20mg Tid）等評估通氣是否充足l進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道僅有皮

18、疹或蕁麻疹表現(xiàn)無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l留院觀察24小時l口服藥抗過敏治療（見框9） H1受體阻滯劑 H2受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等l 去除可疑過敏原l 建立靜脈通道，積極進行液體復蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 二次評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀心肺復蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管2可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充

19、分l 神志是否清楚呼之無反應，無脈搏呼吸異常氣道阻塞過敏反應搶救流程過敏性休克（見“過敏反應搶救流程”）評估休克情況：l血壓：（體位性）低血壓、脈壓 l心率：多增快l皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 l體溫：高于或低于正常l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 l腎臟：少尿l代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 l神志：不同程度改變l頭部、脊柱外傷史 l可能過敏原接觸史l血常規(guī)、電解質(zhì)異常 l心電圖、心肌標志物異常3l 初步容量復蘇（血流動力學不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100

20、200ml/510minl 經(jīng)適當容量復蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520µg/（kg·min） 收縮壓<70mmHg 去甲腎上腺素0.530µg/minl 糾正酸中毒：機械通氣和液體復蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注4病因診斷及治療1211109867512見框12l保持氣道通暢l靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）l嚴重心動過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器l激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時l請相關?？茣\神經(jīng)源性休克心源性休克膿毒性休克低血容量性休克l積極復蘇，加強氣道管理l穩(wěn)定血流動力