慢性病防治工作計劃

1、慢性病防治工作計劃 光陰的迅速，一眨眼就過去了，相信大家對即將到來的工作生活滿心期待吧！讓我們一起來學(xué)習(xí)寫工作計劃吧。但是工作計劃要寫什么內(nèi)容才是正確的呢？以下是精心整理的慢性病防治工作計劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。 慢性病防治工作計劃1 為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。一、 工作目標扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30

2、%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。（一） 高血壓工作目標1、 發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；2、 對至少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%；3、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名；4、 高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；5、 高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；7、 居民高血壓防治知識知曉率達60%。（二）糖尿病工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名；2、至少對其中200名糖

3、尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；4、高危人群防治知識知曉率達60%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。二、 主要內(nèi)容和工作任務(wù)1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建

4、卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內(nèi)動態(tài)管理率達10%以上。3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度，實

5、行門診醫(yī)生負責(zé)制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的.高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。三、 培

6、訓(xùn)按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。四、 評估1、 過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、 效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。五、 督導(dǎo)和考核1、我中心負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定，加強自我檢查

7、。 慢性病防治工作計劃2 我院根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）和陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見，為做好慢性?。ǜ哐獕骸i型糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。一、具體實施項目和目標1、應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移，重心下移的策略。2、掌握個體和人群高血壓、ii型糖尿病狀況。3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和ii型糖尿病患者進行登記管理。4、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和ii型糖尿病患者進行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。5、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和ii型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容：高血壓和ii型糖尿病篩查1、高血壓篩查，對轄區(qū)內(nèi)35

8、歲以上居民（常?。?，每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmhg和舒張壓90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預(yù)約其復(fù)查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。3、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于ii型糖尿病管理徹底做到：1、對ii型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2、對確診的ii型糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每年提供面對面至少次隨訪。3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/l，收縮壓180mmhg或舒張壓110mmhg，有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診，對于緊急轉(zhuǎn)診者，我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對所有的