96例四肢開(kāi)放性骨折治療感染率分析

1、文章編號(hào)：16718178 (2002) 030770296例四肢開(kāi)放性骨折治療感染率分析汪亞非(孝感職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)二系，湖北孝感432000)摘 要文章報(bào)道自刁994年至2000年4月收集的四肢開(kāi)放性骨折96例：均經(jīng)急診清創(chuàng)和骨 折固定治療，創(chuàng)面一期敷合70例(72.92%),二期愈合26例(27.08%),與文獻(xiàn)比較，感染率偏高。 從本組治療結(jié)果分析認(rèn)為：早期清創(chuàng)應(yīng)徹底，清創(chuàng)術(shù)應(yīng)達(dá)滿意程度，對(duì)骨折固定，1型者應(yīng)首選內(nèi)固定, 川型和部分ii型應(yīng)多選用骨外固定，不宜采用外固定。關(guān)鍵詞四肢;開(kāi)放性骨折;治療中圖分類號(hào)r683.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a收稿日期20020830作者簡(jiǎn)介汪亞非(1955-)男

2、，湖北孝感市人，孝感職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)二系臨床教研室主任，副教授、副主任醫(yī)師、 孝感市外科學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，主要研究普通外科、創(chuàng)傷外科。開(kāi)放性骨折是一種嚴(yán)重性創(chuàng)傷，隨著交通、工 農(nóng)業(yè)機(jī)械化程度不斷提高和人們戶外活動(dòng)及運(yùn)動(dòng) 日益增加，高能量損傷也日益增多，四肢開(kāi)放性骨 折更趨多見(jiàn)而復(fù)雜和嚴(yán)重。筆者收集自1994年至 2000年4月四肢開(kāi)放性骨折住院病例96例，現(xiàn)將 其治療分析如下：1臨床資料1.1 一般資料本組病例96例中，男70例、女26例，年齡 最大58歲、最小12歲，平均36.5歲。脛腓骨骨 折72例、股骨11例、橈骨8例、尺骨5例。傷后 6小時(shí)內(nèi)入院71例、612小時(shí)內(nèi)入院19例、12-24

3、 小時(shí)內(nèi)入院4例、24小時(shí)以后入院2例。損傷情 況按照anderson分型山見(jiàn)表i表i骨折部位與anderson分型5 4 anderson anderson anderson 峪部位 i型 ii型 ih型 例數(shù)62244724711358r骨骨骨 刪股梯尺235合計(jì)82959961.2治療96例均于入院后行急癥清創(chuàng)術(shù)，根據(jù)手術(shù)記 錄對(duì)清創(chuàng)術(shù)的評(píng)價(jià)，將清創(chuàng)程度和結(jié)果擬定如下標(biāo) 準(zhǔn)：a、滿意：創(chuàng)腔清潔無(wú)異物，清除失活組織充 分肯定，組織修復(fù)、創(chuàng)面覆蓋和局部血液循環(huán)均較 好。組織腫脹輕，引流充分，閉合傷口無(wú)張力。b、欠滿意：清除失活組織難以肯定，組織修 復(fù)或創(chuàng)面覆蓋較困難。有明顯組織腫脹，局部血液

4、 循環(huán)欠佳，充分引流不能肯定，閉合傷口有一定張 力。c、不滿意：清除失活組織未能徹底，組織修 復(fù)或創(chuàng)面覆蓋不完全。組織腫脹嚴(yán)重，引流不暢, 局部血液循環(huán)較差，閉合傷口張力較大。本組96例中，清創(chuàng)滿意者56例、欠滿意26 例、不滿意14例。86例行一期閉合傷口，其中34 例行皮瓣、肌皮瓣或組織瓣覆蓋創(chuàng)面。8例行延遲 一期閉合傷口a二期閉合傷口 2例。對(duì)骨折進(jìn) 行復(fù)位或適當(dāng)復(fù)位后行內(nèi)固定36例；外固定28 例；骨外固定器固定32例。1.3結(jié)果除3例畸形愈合、1例骨不連接外，余92例 骨折均達(dá)臨床愈合。住院時(shí)間最長(zhǎng)128天、最短 21天，平均56天。創(chuàng)面愈合時(shí)間最長(zhǎng)66天、最 短9天，平均24天。一

5、期愈合70例（72.92%）, 二期愈合26例（27.08%）。清創(chuàng)程度與anderson 分型和創(chuàng)面愈合情況見(jiàn)表ii;骨折不同固定方式與 anderson分型和創(chuàng)面愈合情況見(jiàn)表hi：表ii清創(chuàng)滿意程度與anderson分型和創(chuàng)面愈合率滿意568 202852(92.86)4(7.14)欠滿意2691716(61.54)10(38.46)不滿意14142(14.29)12(85.71)合計(jì)968295972(72.92)26(27.08)清創(chuàng) 程度anderson 分型創(chuàng)面愈合例數(shù)i型ii型m型一期 愈合（%）二期 愈合（%）x2=18.68p<0-01表th 骨折固定方式與anders

6、on分型和創(chuàng)面愈合率內(nèi)固定36820826(72.22)10(27.78)外固定*2822616(57.14)12(42.86)骨外 固定*3272528(87.50)4(12.50)合計(jì)968295972(72.92)26(27.08)固定 方式anderson 分型創(chuàng)面愈合例數(shù)i型ii型m型一期 愈合（%）二期愈合g*外固定指石訝外固定的骨牽引；.骨外固定指骨外固定器固定。2 討論2.1早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防開(kāi)放性骨折感染的根本 措施之一。開(kāi)放性骨折至少有70%的病例已沾染細(xì)菌，因 此早期治療的首要任務(wù)是防止感染，而導(dǎo)致感染最 常見(jiàn)的原因有：a.傷口在張力下閉合。b.血運(yùn)不 好的組織在清創(chuàng)時(shí)清

7、除不徹底或未反復(fù)切除。c. 局部血腫形成與引流不充分。d.術(shù)中處理軟組織 粗暴。e.未能診斷出骨筋膜室綜合征。f植入物 不正確以及用血運(yùn)不良的軟組織進(jìn)行覆蓋。從以上這些原因看，都與早期清創(chuàng)術(shù)有直接關(guān) 系，因此，早期徹底清創(chuàng)是防止開(kāi)放性骨折感染的 根本措施之一。2.2本組病例感染率偏高的主要原因：2.2.1清創(chuàng)未能完全徹底從表ii中反映，清創(chuàng)程度是否滿意對(duì)創(chuàng)面是否 能達(dá)到一期愈合，具有高度顯著性意義（pvo.ol）, 本組清創(chuàng)中不滿意和欠滿意者達(dá)40例，占全組 41.67%,這是本組感染率偏高的主要原因之一。盡 管清創(chuàng)是否能達(dá)到徹底可能與軟組織損傷程度有 關(guān)，但筆者認(rèn)為清創(chuàng)不徹底從主觀意義上講可

8、能有 以下幾個(gè)因素：a.未能正確辨認(rèn)組織活力和皮膚 損傷，使已壞死或血運(yùn)不良的組織和皮膚未徹底清 除，尤其是碾搓傷、壓扎傷、撕脫傷或有骨斷端哆 岀的小傷口等。另外對(duì)血運(yùn)情況未充分估計(jì)或處理 簡(jiǎn)單以及存在僥幸心理。b.對(duì)嚴(yán)重軟組織損傷， 因組織修復(fù)難度大，處理上害怕?lián)p傷重要組織而未 進(jìn)行修復(fù)或修復(fù)簡(jiǎn)單化。c.對(duì)骨折未能充分復(fù)位 或骨折固定不牢靠，使傷口不能進(jìn)行有效處理。 （1.對(duì)組織腫脹認(rèn)識(shí)不足，創(chuàng)面覆蓋不正確，傷口 閉合有張力3恥】。2.2.2 部分骨折固定方式不恰當(dāng)從表m中表明，各骨折固定組在感染率方面有 一定差異，尤其是外固定組感染率（42.86%）與 骨外固定組感染率（12.50%）差異

9、較大，說(shuō)明在 部分骨折固定方式選擇存在不恰當(dāng)。目前雖然尚缺 乏對(duì)所有開(kāi)放性骨折都能適用的固定方式，但結(jié)合 本組病例，在骨折固定方式選擇方面，筆者認(rèn)為： ai型和部分ii型開(kāi)放性骨折仍首選內(nèi)固定方式。 對(duì)iii型開(kāi)放性骨折在采用內(nèi)固定時(shí)，必須嚴(yán)格掌握 其適應(yīng)癥。b四肢開(kāi)放性骨折早期處理不宜采用 石膏筒和小夾板固定，尤其是iii型開(kāi)放性骨折， 因骨折部與外固定材料對(duì)軟組織和皮膚可能形成 “內(nèi)外夾攻”而影響局部血運(yùn)，具有發(fā)生骨筋膜室 綜合征和皮膚壞死的危險(xiǎn)。c. iii型開(kāi)放性骨折應(yīng) 盡可能選用骨外固定器固定。對(duì)超過(guò)6小時(shí)以上的 ii型開(kāi)放性骨折在徹底清創(chuàng)后也應(yīng)多選用骨外固 定器固定兇，而且骨外固定

10、是一種很有前途的骨折 固定方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。3.結(jié)論（四肢開(kāi)放性骨折治療的基本原則）四肢開(kāi)放性骨折的治療常較復(fù)雜，其感染問(wèn)題 除早期處理具有特殊性外，實(shí)際上與骨折部的骨髓 炎并無(wú)多大差別囪，因此，除早期徹底清創(chuàng)、骨折 復(fù)位牢穩(wěn)固定外,仍應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。筆者認(rèn)為， 四肢開(kāi)放性骨折的治療基本原則是：a、正確辨認(rèn)皮膚損傷，切除所有無(wú)生機(jī)的組 織。b、充分估計(jì)組織腫脹，清除血腫，使骨骼和 軟組織有良好的血運(yùn)。c、及時(shí)正確的組織修復(fù)。d、對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位后，選擇恰當(dāng)?shù)摹⒗?穩(wěn)的骨折固定方式。e、采用有效方法覆蓋創(chuàng)面，閉合傷口應(yīng)毫無(wú) 張力。f、合理使用抗菌素，爭(zhēng)取早期的肌肉、關(guān)節(jié)無(wú) 痛性活動(dòng)。

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13、t for open fracture of 96 caseswang ya-fei(medical dept. xiaogcm vocational-technicai college, xiaogan 432000, hubei, china)abstract： this essay analyses 96 cases of open fracture treated from 1994 to april 2000. treated with epluchage and fixation, the patients recovered by first treatment in 70 ca

14、ses (comprising of 72.92 percent), recovered by the second treatment in 26 eases (comprising of 27.08 percent). the infectious proportion is higher than that of in documents. the analysis shows that the early epluchage must be thorough and the epluchage operating must be perfect； for the fixation of

15、 fracture, internal fixation should be chosen first to the type i cases, external fixation of fracture should be chosen more to the type ill and some of type 11 cases , but not only external fixation.key words： the four limbs; open fracture; treatment增訂注釋全宋詞中若干狀元詞人小傳正補(bǔ)(四)余區(qū)蔡嶷 增注第一卷第595頁(yè)蔡嶷小傳：蔡嶷“崇寧五年(1106)舉進(jìn)士第一。累官翰林學(xué)士，禮 部尚書，房州安置?！辈提谑藲v頗復(fù)雜，這樣敘述過(guò)簡(jiǎn)，且頗費(fèi)解，好象“房州安置”也是一種官職。據(jù)宋史蔡 嶷傳及續(xù)長(zhǎng)編，蔡嶷由于巴結(jié)蔡京，及第后9個(gè)