機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰探究進(jìn)展

1、機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰探究進(jìn)展【摘要】本文從吸痰時機(jī)，吸痰管、吸痰負(fù)壓的選擇， 吸痰時間，吸痰管插入的深度，吸痰方法的改進(jìn)以及非旋轉(zhuǎn) 式吸痰等方面綜述了機(jī)械通氣患者人工氣道吸痰的研究進(jìn) 展?？凇娟P(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣；人工氣道；吸痰口doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.096 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣進(jìn)行生命支 持、治療呼吸衰竭已成為一種常規(guī)手段。為了給機(jī)械通氣患 者及時、安全、有效的吸痰，防止各種并發(fā)癥，護(hù)理人員對 此進(jìn)行了大量的探討，提出了一些新的觀點，現(xiàn)綜述如下。1機(jī)械通氣患者人工氣道吸痰研究現(xiàn)狀口1.1吸痰時機(jī)頻繁吸痰可導(dǎo)致不必要的氣

2、管黏膜損傷， 加重低氧血癥和急性左心功能衰竭，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator associatedpneumonia , vap )發(fā)生的機(jī)會;吸 痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，甚至導(dǎo)致窒息。 常規(guī)規(guī)定每1 2h吸痰1次 保證氣道分泌物的清瞬13 o 新的觀點認(rèn)為應(yīng)按需吸痰。wood 4 報道按需吸痰要求護(hù) 士能夠判斷患者需要吸痰的時機(jī)。張會芝等5 對機(jī)械通 氣患者的吸痰指征分為3方面來觀察:(1 )客觀因素，包括 痰鳴音、患者咳嗽、氣道壓力上升、血氧飽和度下降；(2) 患者因素，如患者主動要求吸痰;(3 )護(hù)士因素，如護(hù)士認(rèn) 為應(yīng)該吸痰，或遵醫(yī)囑，或按時間。綜合多位學(xué)

3、者的報道2,4-7 ,患者需要吸痰的指征有：在病床旁聽到或肺部聽診有痰鳴音時或?qū)Ч芸谝缣担逍鸦颊咧鲃邮疽?及痰”,出 現(xiàn)頻繁嗆咳、發(fā)纟甘、血氧飽和度(spoo2 )下降，胸部物 理治療后，霧化吸入后，氣囊放氣前后，更換體位前后，呼 吸機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩，排除呼吸機(jī)管路積水， 定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警，定容控制呼吸時出現(xiàn) 氣道峰壓升高報警等。但筆者認(rèn)為將spoq2下降作為吸痰 指征應(yīng)排除呼吸機(jī)管路意外斷開、打折、呼吸機(jī)模式、參數(shù) 不能適應(yīng)病情需要以及患者病情變化所導(dǎo)致的spoq2的下 降等；將呼吸機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩作為吸痰指征 應(yīng)排除呼吸機(jī)管路積水以及由于觸發(fā)靈敏度

4、設(shè)置過高導(dǎo)致 的誤觸發(fā)，將定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警作為吸痰 指征應(yīng)排除氣囊漏氣、呼吸機(jī)管路連接不緊密等；另外需要 強(qiáng)調(diào)的是僅簡單的依據(jù)氣道壓力升高來判斷吸痰的時機(jī)，這 是不精確的，因為氣道壓力的變化直接反映呼吸道阻力和肺 順應(yīng)性的變化。當(dāng)ppeak與pplat同時升高，氣道峰壓與平 臺壓的差值(ppeak - pplat)不變或升高不明顯，表示肺的 順應(yīng)性降低，不能通過護(hù)士的吸痰解決，應(yīng)告知醫(yī)生采取其 他干預(yù)手段；而（ppeak - pplat）明顯增高則表明氣道阻力 升高，在排除呼吸機(jī)管路打折、管道扭曲、人機(jī)拮抗、患者 嗆咳、咳嗽等原因后，可判斷為痰液阻塞引起，作為吸痰的 指征。在p

5、edersen 8 的研究中表明，氣道內(nèi)的分泌物在 8 h內(nèi)就會緩慢形成，如果8 h內(nèi)患者仍然無吸痰指征也應(yīng) 進(jìn)行一次氣道吸引。口1.2吸痰管的選擇 吸痰管宜選用管壁光滑、軟硬適中、 多孔、透明、壓力可控的硅膠管。建議成人和兒童使用的吸 痰管的外徑小于其他使用的氣管插管、氣管切開套管內(nèi)徑的 50% ,嬰兒小于70% 9 o吸痰管的型號用f來標(biāo)識，f是 管徑的計量單位，la0.333 mmo常見的型號有5 f、6 f、 8f、12 f. 14 f, 16 f. 18 f. 20 f等。選擇吸痰管型號的計算公式：吸痰管型號（f ）=人工氣道套管內(nèi)徑（mm ） -2 x2 10 o例如人工氣道內(nèi)徑為

6、8 mm ,應(yīng)選擇型號為 12 f的吸痰管。但也有學(xué)者10 認(rèn)為吸痰時保證人工氣道 內(nèi)一半的氣體流量即可，根據(jù)管腔內(nèi)氣液體流量的計算公式 為ttxrq2x流速，來采用相應(yīng)的吸痰管管徑，而不是人工氣 道管徑的1/2 ,因此，建議選擇吸痰管型號的計算公式改為:吸痰管型號（f ）=人工氣道套管內(nèi)徑（mm ） -1 x20例 如，人工氣道內(nèi)徑為8 mm ,可選擇型號為14 f的吸痰管。這樣在不加重吸痰造成缺氧的基礎(chǔ)上，盡可能增大吸痰管的管徑，保證吸痰的效果?？?.3吸痰負(fù)壓的選擇口 1.3.1吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對氣道黏膜的損傷4 目前我國衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸痰壓力 為口 150-

7、0200 mm hg ( 1 mm hg=0.133 kpa ),國內(nèi)文 獻(xiàn)報道或推薦的吸痰負(fù)壓范圍波動較大，在50400 mm hg之間3 o oh等10 通過meta分析發(fā)現(xiàn)，臨床采用的 吸痰負(fù)壓都基于各自的經(jīng)驗缺少實證性，超過50%的文獻(xiàn) 采用了80 120 mm hg的負(fù)壓。rosen等認(rèn)為,實 際作用在肺部的負(fù)壓壓力并不能夠通過負(fù)壓吸引裝置表盤 上的讀數(shù)來反映，而是取決于吸痰管管徑和人工氣道內(nèi)徑的 比率、吸痰持續(xù)時間、痰液的量和粘稠度。美國呼吸治療協(xié) 會2004年臨床實踐指南，提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3-20.0 kpa 12 1.3.2傳統(tǒng)的吸痰是阻斷負(fù)壓插吸痰管(即正壓進(jìn)，

8、負(fù)壓 出)，近年有文獻(xiàn)報道人工氣道吸痰帶負(fù)壓進(jìn)管13 jo筆者 認(rèn)為人工氣道吸痰時插入吸痰管的過程是否開放負(fù)壓關(guān)鍵 取決于痰液的位置，如果痰液在氣管導(dǎo)管內(nèi)，應(yīng)在插入吸痰 管時開放負(fù)壓，以免將導(dǎo)管內(nèi)的痰液帶入氣道，即痰液位置 高由高吸至低，痰液位置低由低吸至高，避免一插到底?？?.3.3研究表明14 用他們設(shè)計的新型雙腔氣管導(dǎo)管插 管,會減少吸痰的副反應(yīng)，補(bǔ)償負(fù)壓吸引過程中引起氣道壓力的降低?？?.4吸痰管插入的深度 傳統(tǒng)的吸痰管插入深度與氣管套管長度相同，這樣只能吸盡人工氣道內(nèi)的分泌物不能徹底 吸出氣管深部的痰液3 jo文獻(xiàn)報道4 采用深部吸痰， 將吸痰管插入至遇到阻力（即氣管隆突處）后將吸痰

9、管上提 1-02 cm口，再打開負(fù)壓吸引，吸痰效果較為理想。但由于吸痰管插入時直接觸及氣管分叉處隆突，易對氣管黏膜造 成損傷。有研究15-16 將患者分為三組：a組為淺吸痰, 即將吸痰管插入的深度小于氣管插管或氣管套管的長度；b 組為深吸痰，將吸痰導(dǎo)管插入氣管直至遇到阻力，再上提丨2 cm ; c組吸痰管插入的深度為氣管插管或氣管切開套管長 度再延長1 cmo結(jié)果表明，（：組吸痰方式既可吸盡人工氣道 外氣管深部的痰液，又可避免碰觸氣管分叉處隆突對氣管黏 膜造成的損傷，并且減少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感 染，吸痰效果好。氣管插管或氣管切開套管長度再延長1 cm 的位置，可通過測量胸骨上23

10、cm處至氣管插管或氣管切 開套管末端的長度來判斷。現(xiàn)臨床使用的吸痰管沒有刻度， 護(hù)士可以通過掌握所用的吸引管的長度，并在插入時通過判 斷剩余部分的長度來推算插入的深度。口1.5非旋轉(zhuǎn)式吸痰法傳統(tǒng)的吸痰法是常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰， 目的是徹底清除導(dǎo)管側(cè)壁分泌物，以達(dá)到徹底吸痰的目的。 有研究報道12 非旋轉(zhuǎn)式吸痰法是安全有效的，對患者的 心率、spod2等影響小，可減輕患者吸痰的不適，吸痰過 程中減少旋轉(zhuǎn)動作，理論上講，非旋轉(zhuǎn)式吸痰法會影響吸痰 效果，但研究表明旋轉(zhuǎn)式吸痰與非旋轉(zhuǎn)式吸痰的吸引效果無 統(tǒng)計學(xué)差異。分析其原因:（1 ）常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰法是針對老 式吸痰管而制定的方法，因為老式吸痰管只在導(dǎo)管頂端

11、有一 個吸引孔，而目前臨床使用的一次性吸痰管在距頂端開口不 同長度、不同側(cè)面增加了 2個吸引側(cè)孔，即使不旋轉(zhuǎn)吸痰管 也不會影響清除導(dǎo)管側(cè)壁的分泌物。（2）氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7 8 mm口，吸痰管外徑3.5-4 mm，吸痰管在導(dǎo)管內(nèi)吸痰 時空隙口2 mmd ,側(cè)孔負(fù)壓可直接作用至導(dǎo)管側(cè)壁。（3 ） 體外模擬實驗表明，由于吸痰管柔軟且有一定長度，吸痰過 程中的旋轉(zhuǎn)動作并不能使導(dǎo)管內(nèi)吸痰管的前端旋轉(zhuǎn)，非旋轉(zhuǎn) 式吸痰法減輕患者吸痰時認(rèn)為旋轉(zhuǎn)動作引起不適?？?小結(jié)與展望口吸痰操作正確與安全與否不僅直接關(guān)系到機(jī)械通氣治療的效果、轉(zhuǎn)歸，而且也關(guān)系到其他所有預(yù)防和控制肺部感染 的措施是否有效。吸痰不僅僅是一個單純的

12、護(hù)理操作，還需 要護(hù)士具有專業(yè)的觀察、系統(tǒng)的分析和準(zhǔn)確的判斷能力，同 時要求護(hù)士要建立循證護(hù)理的科學(xué)理念來獲得最新、最可靠 的科學(xué)依據(jù)支持?？趨⒖嘉墨I(xiàn)口1 蔣冬梅，唐春炫cu護(hù)士必讀m 長沙：湖南 科學(xué)技術(shù)岀版社,2006:98口2 張?zhí)m芳，朱秀華，張玲適時吸痰對機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響j 護(hù)理學(xué)雜志，2005,20 ( 11 ) :12-13.q3 曹珍珠人工氣道吸痰的護(hù)理進(jìn)展j 護(hù)理實踐與研究，2008,5 ( 4 ): 73-74.4 wood c j.can nurses safely assess the need foren dotracheal suction in short-

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