第二章醫(yī)療管理流程(新版)

1、第二章 醫(yī)療管理流程1.質(zhì)量控制管理流程實施部門醫(yī)務(wù)科流程編號流 程單元質(zhì)量管理部門及控制小組節(jié)點A12345678910建立和完善院、科兩級質(zhì)量管理體系醫(yī)務(wù)科質(zhì)控范圍到每位職員、每個工作崗位科室內(nèi)部質(zhì)量控制小組質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)院院級質(zhì)量控制管理負(fù)責(zé)科級質(zhì)量控制管理質(zhì)控范圍到每個科室確立醫(yī)院、科室標(biāo)準(zhǔn)化管理質(zhì)量控制指標(biāo)制定院科兩級考核標(biāo)準(zhǔn)/方案及年度、季度質(zhì)量控制管理計劃做好各項原始資料的登記、記錄和統(tǒng)計實施質(zhì)量控制計劃，落實考核標(biāo)準(zhǔn)院、科兩級質(zhì)量控制管理部門定期對各科室質(zhì)量控制指標(biāo)的執(zhí)行和落實情況進(jìn)行檢查質(zhì)量考核與職工、科主任、科室的綜合考評、評優(yōu)、聘任等相結(jié)合制定質(zhì)量控制整改方案和改進(jìn)措

2、施提出質(zhì)量控制整改方案和改進(jìn)措施各科室嚴(yán)格執(zhí)行和落實，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)年終對質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行修訂、調(diào)整和完善2.醫(yī)療質(zhì)量檢查流程實施部門各科室、部門/醫(yī)務(wù)科流程編號質(zhì)量控制流程單元各科室/部門醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會節(jié)點ABC123456789進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查一年12次每月進(jìn)行一次每周或每月不定期檢查，每季度定期檢查按照醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理體系的要求按照診療常規(guī)和質(zhì)量管理體系的要求按照上級有關(guān)規(guī)定和質(zhì)量管理體系的要求檢查核心制度落實、規(guī)范操作、醫(yī)療文書和病歷書寫等檢查情況匯報主管院長匯總評分檢查情況匯報主管部門反饋到科室向醫(yī)院反饋制定整改措施下放到科室，按照整改措施執(zhí)行質(zhì)控部追蹤檢查整改情

3、況提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量3.病歷質(zhì)量檢查流程實施部門醫(yī)務(wù)科流程編號流 程單元各部門醫(yī)務(wù)科病案室節(jié)點ABC123456在院病歷質(zhì)量檢查病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性各種檢查單報告情況醫(yī)療制度落實情況檢查和治療合理性病人合理費用情況護(hù)理質(zhì)量情況制訂病歷質(zhì)量檢查計劃周會講評月質(zhì)量控制會病歷質(zhì)量檢查月小結(jié)報告出院病歷質(zhì)量檢查病歷書寫質(zhì)量檢查報告質(zhì)量病歷首頁填寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實情況診斷符合率治療治愈符合率單病種費用情況4、病歷記錄控制流程實施部門各臨床科室流程編號YL006流 程單元病人各科室/部門病案室醫(yī)務(wù)科節(jié)點ABCD1234就診主訴不適癥狀身體部位持續(xù)時間可能誘發(fā)因素自行保管病歷相關(guān)科室醫(yī)師接診醫(yī)師檢查全身

4、檢查特殊檢查儀器檢查實驗室檢查診斷制訂治療方案實施診療計劃詳細(xì)做告知記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄簽字完成門診病歷完成住院病歷及各類病史資料必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格存檔定期抽查5、處方書寫管理流程實施部門藥劑科流程編號流 程單元臨床科室藥劑科醫(yī)務(wù)科院領(lǐng)導(dǎo)節(jié)點ABCD1234567書寫處方醫(yī)師簽名修改核查簽名不合格合格保存處方每日抽查、分析一次定期復(fù)核留樣醫(yī)師簽字保存到期，請示銷毀銷毀定期評比審批6、全院會診工作流程實施部門醫(yī)務(wù)科流程編號流 程單元提出會診科室醫(yī)務(wù)科被邀請會診科室業(yè)務(wù)副院長節(jié)點ABCD123456789填寫會診申請單及病歷摘要經(jīng)管醫(yī)師匯報病歷科主任補充情況查看病人科主任歸納專家意見取得共識

5、，確定診治方案治療接到會議申請單制訂會診計劃聯(lián)系有關(guān)專家主持專家會診提出意見專家接到會診通知專家提出診治意見小結(jié)7.醫(yī)療查房工作流程實施部門醫(yī)務(wù)科流程編號流 程單元醫(yī)務(wù)科臨床科室醫(yī)技科室節(jié)點ABC1234567891011121314151617制訂查房計劃檢查結(jié)果匯總形成檢查小結(jié)月質(zhì)量控制會評估講評質(zhì)量住處通報資料登記歸檔危重病人診治情況病歷書寫質(zhì)量情況醫(yī)療制度落實情況無菌操作情況毒麻藥品管理情況醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況病人管理情況醫(yī)療制度落實情況 檢查報告質(zhì)量醫(yī)療設(shè)備維護(hù)情況醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況8.醫(yī)療糾紛處理流程實施部門醫(yī)務(wù)科流程編號流 程單元各部門醫(yī)務(wù)科病案室節(jié)點ABC123456投訴接待、受理協(xié)商申請醫(yī)

6、鑒上訴法院患方代表醫(yī)方代表衛(wèi)生局雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議三方協(xié)商達(dá)成協(xié)議根據(jù)醫(yī)鑒結(jié)論執(zhí)行法院判決依照有關(guān)法律法規(guī)處理討論決 定糾紛解決9、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程實施部門醫(yī)務(wù)科流程編號流 程單元醫(yī)務(wù)科各臨床科室人力資源部院長節(jié)點ABCD1234567匯總計劃，撰寫全院年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃組織全院業(yè)務(wù)考核考核結(jié)果講評制訂年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃落實執(zhí)行理論培訓(xùn)實踐技能培訓(xùn)新理論學(xué)習(xí)三基理論學(xué)習(xí)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)新知識學(xué)習(xí)個人素質(zhì)培訓(xùn)專業(yè)基本功培訓(xùn)醫(yī)技藥類實踐技能訓(xùn)練服務(wù)禮儀對培訓(xùn)理論考核實踐技能考核半年業(yè)務(wù)考核考核結(jié)果與獎懲掛鉤年度業(yè)務(wù)考核審批10.學(xué)科帶頭人選流程實施部門院辦公室流程編號流 程單元醫(yī)務(wù)科院長

7、辦公會節(jié)點AB12345678910初步確定專業(yè)結(jié)構(gòu)和學(xué)科帶頭人基礎(chǔ)條件組織學(xué)術(shù)委員會專家充分論證確定專業(yè)結(jié)構(gòu)和學(xué)科帶頭人條件專業(yè)結(jié)構(gòu)學(xué)科帶頭人專業(yè)特色顯著專業(yè)競爭實力較強專業(yè)梯隊結(jié)構(gòu)合理組織領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊帶教能力強學(xué)術(shù)水平高和學(xué)術(shù)作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)技術(shù)水平過硬創(chuàng)新和開拓能力強具有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神公布專業(yè)結(jié)構(gòu)和學(xué)科帶頭人條件經(jīng)個人報名和科室推薦后，確定競選名單組織全院公開競聘演講組織民主投票、測評、公示統(tǒng)計測評結(jié)果上報主管部門宣布專業(yè)學(xué)科帶頭人任職研究討論研究確定聘任名單11、學(xué)分管理流程實施部門醫(yī)務(wù)科流程編號流 程單元各科室/部門醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生局人力資源部節(jié)點ABCD12345678910各科室部門人員根據(jù)專

8、業(yè)需要選擇培訓(xùn)項目申請互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)卡或遠(yuǎn)程教學(xué)學(xué)習(xí)卡利用業(yè)余時間上網(wǎng)學(xué)習(xí)、答題獲取學(xué)分證書登記、匯總本科室/部門的學(xué)分年終匯報定期組織繼續(xù)教育培訓(xùn)或公布繼續(xù)教育項目審批辦理學(xué)習(xí)卡審定統(tǒng)一上報登記保留晉升職稱時予以提供審批學(xué)分生效歸入個人檔案晉升職稱或查詢個人資料時予以提供12、門診病人診療程流程實施部門門診各科室流程編號流 程單元導(dǎo)醫(yī)藥房門診各科室（急診科）ICU住院部節(jié)點ABCDE12345678910病人就診人世間人安排相應(yīng)的接診醫(yī)師收費發(fā)藥重危病人普通門診相應(yīng)科室醫(yī)師接診緊急手術(shù)搶救急診搶救查體輔助檢查化驗檢查影像學(xué)檢查死亡死亡病例討論診斷開處方留院觀察開住院單監(jiān)護(hù)病情惡化病情穩(wěn)定死亡留觀

9、辦理住院手續(xù)相關(guān)科室接收病人住院繼續(xù)治療13.門診導(dǎo)醫(yī)工作流程實施部門院辦公室流程編號流 程單元門診服務(wù)臺節(jié)點A 12345做好準(zhǔn)備工作，在大廳等候患者就診隨時服務(wù)維持就診秩序指導(dǎo)病人就診接待患者咨詢協(xié)助重病人就診檢查幫助辦理住院手續(xù)護(hù)送病人到住院病發(fā)放化驗結(jié)果郵寄化驗結(jié)果解答疑問發(fā)放宣傳資料進(jìn)行健康教育電話接聽傳達(dá)預(yù)約門診就診提供開水、輪椅、雨傘等便民服務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)保潔員搞好環(huán)境衛(wèi)生，保證大廳整潔衛(wèi)生14.門診掛號服務(wù)工作流程實施部門門診部流程編號流 程單元患者門診掛號室節(jié)點AB12345到門診掛號繳費掛號到相應(yīng)診室就診為初診病人建立病歷，報相關(guān)專業(yè)：復(fù)診患者直接掛號普通掛號專家掛號收費指導(dǎo)

10、患者就診統(tǒng)計分析各門診專家量當(dāng)日門診量編制日報表報送信息管理部15.門診掛號就診服務(wù)工作流程實施部門門診部流程編號流 程單元患者門診（醫(yī)生）節(jié)點AB12345到門診就診主訴病史辦理住院手續(xù)取藥離院接診病人填寫門診登記本詢問病史（現(xiàn)病史、既住史、過敏史）查體診斷不明確診斷明確開具檢查單開具化驗單元完成門診病歷記錄，簽名確認(rèn)不需要住院治療需要住院治療開具處方藥填寫住院證16.門診掛號服務(wù)工作流程實施部門門診部流程編號流 程單元門診（護(hù)士）節(jié)點A123456接待門診患者，維持就診秩序分診普通病人送入診室由醫(yī)生接診測量發(fā)熱病人的體溫執(zhí)行醫(yī)囑其他治療注射、輸液采血協(xié)助病人檢查安排危重病人儔診治普通病人重

11、病者接待門診患者，維持就診秩序協(xié)助病人辦理住院手續(xù)17.門診藥房患者取藥服務(wù)流程實施部門門診藥房流程編號流 程單元患者門診藥房節(jié)點AB123456取藥持劃價單到門診收費處交費或者用醫(yī)?？ㄋ⒖ń毁M持本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師開具的中西藥處方向患者詳細(xì)說明使用方法和劑量復(fù)核唱收唱支藥劑師嚴(yán)格審核處方西藥房中藥房按單劃價18.門診心電圖檢查服務(wù)流程實施部門心電圖室流程編號流 程單元患者心電圖室（醫(yī)生）節(jié)點AB123456持心電圖申請單到門診收費處交費醫(yī)?；颊咚⒖ń毁M30分鐘內(nèi)領(lǐng)檢查報告持報告返回就診科室核對申請單患者靜臥進(jìn)行心電圖檢查19.門診放射造影檢查服務(wù)流程實施部門放射科流程編號流 程單元患者

12、放射科（醫(yī)生）節(jié)點AB1235678持造影檢查申請單到門診收費處交費醫(yī)?；颊咚⒖ń毁M醫(yī)?；颊咚⒖ń毁M及時領(lǐng)取檢查報告核對申請單并登記進(jìn)行造影前后碘過敏試驗呈陽性呈陰性禁止做造影檢查準(zhǔn)備急救藥品、物品以及搶救設(shè)備儀器推入造影劑，做造影檢查告知取報告時間20.健康檢查工作流程實施部門健康體檢科流程編號流 程單元健康體檢科節(jié)點A123456789101112確定體檢對象進(jìn)行項目設(shè)計確定體檢時間做好體檢準(zhǔn)備組織進(jìn)行體檢得出體檢結(jié)論將體檢結(jié)果輸入電腦以供各方面查詢遞交體檢報告給受檢單位或個人為有關(guān)部門僉健康證提供健康依據(jù)評出傷殘等級根據(jù)體檢結(jié)果提出防治方案選拔出體檢合格人才用于各種行業(yè)體檢資料統(tǒng)計分析寫

13、出體檢總結(jié)報告建立體檢檔案體檢后續(xù)服務(wù)，追蹤觀察21.緊急病人搶救工作流程實施部門臨床科室流程編號流 程單元臨床科室節(jié)點A12345678緊急病人急診入院危重患者住院病人病情突然變化嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥及其他各種原因引起的驚厥、窒息及各種危象重度脫水和嚴(yán)懲電解持紊亂各種嚴(yán)重傳染病及感染所致嚴(yán)重膿毒血癥、敗血癥嚴(yán)重外傷和各種原因的大出血昏迷、休克主要臟器功能嚴(yán)重衰竭急性中毒、意外停止呼吸、心跳驟停、嚴(yán)重心律失常值班醫(yī)生、護(hù)士長組織和指揮立即呈報主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)通知二線醫(yī)生、護(hù)士長、科主任用布簾或屏風(fēng)遮擋患者，妥善安置同房患者通知患者家屬、告知病情、安撫家屬立即全力以赴搶救患者必要時組織多科共同搶救實

14、施重大搶救和特殊護(hù)理給予氧氣吸入急救車推到床前備齊急救必需品保持呼吸道通暢建立靜脈通道快速評估病情完成搶救記錄制定搶救治療方案醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外急會診22.過敏反應(yīng)搶救流程實施部門臨床科室流程編號流 程單元急診室節(jié)點A12345678910接收突發(fā)過敏反應(yīng)病人世間對病人進(jìn)行緊急評估，根據(jù)具體情況采取況采取相應(yīng)搶救措施無危及生命記錄神志不清，無脈博呼吸異常記錄氣道堵塞心肺復(fù)蘇氣管切開或插管清除氣道異物，大管徑管吸痰僅有皮疹或蕁麻診表現(xiàn)進(jìn)行二次評估：是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀 去除可疑過敏原 建立靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇 大流量高濃度吸氧 留院觀察24小時 口服藥抗過敏治療進(jìn)行藥物治療：腎上

15、腺素、糖皮質(zhì)激素抗組胺H1受體藥物評估通氣是否充足，對通氣不足者進(jìn)行氣管插、建人工氣道等治療評估血壓是否穩(wěn)定，對低血壓者進(jìn)行輸液治療繼續(xù)給予藥物治療：糠皮質(zhì)激素、H1受體阻滯劑、H2受體陰滯劑、留觀21小時或入院23.產(chǎn)后出血搶救流程實施部門臨床科室流程編號流 程單元急診室節(jié)點A12345確定產(chǎn)后出血病因胎盤因素胎盤因素產(chǎn)后宮縮乏力凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷胎盤因素血液疾病、妊高癥、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝、妊娠合并重癥肝炎、羊水栓塞胎盤殘留、剝離不全、胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入全身處理如有休克癥狀，應(yīng)立即輸血、吸氧產(chǎn)后出血達(dá)500ml以上，立即輸液，同時備血胎盤因素處理軟產(chǎn)道損傷性出血處理宮縮乏力出

16、血處理胎盤植入胎盤粘連胎盤嵌頓胎盤剝離而滯留軟產(chǎn)道損傷性有宮頸、后穹窿、陰道或會陰裂傷，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合止血子宮切除骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)宮腔內(nèi)填塞紗布條按摩子宮導(dǎo)尿后按壓宮底刺激其收縮，協(xié)助胎盤排出徒手剝離或麻醉取出凝血障礙處理肝素應(yīng)用：按0.51mg/（·次）加入5%或10%葡萄糖液中，靜脈緩滴，46小時1次。首次量為50100 mg；每4小時檢測一次凝血時間，將凝血時間控制為2030分鐘，如凝血時間12分鐘，表示肝素劑量不足，應(yīng)繼續(xù)滴注0分鐘吸氧，補充血容量，糾正酸中毒，解除血管痙攣以上處理不見效時，考慮子宮切除24.羊水栓塞搶救流程實施部門臨床科室流程編號流 程單元急診室節(jié)點A12345

17、678病人出現(xiàn)羊水栓塞發(fā)現(xiàn)孕婦呼吸困難及紫紺情況，應(yīng)立即加壓供氧，必要時行氣管插管或氣管團(tuán)開解除肺動脈高壓氫化可的松5001000ml靜脈緩注或靜滴，或地塞米松2040mg靜滴5%10%葡萄糖液50ml加氨茶堿0.5mg靜滴鹽酸罌粟堿3090mg靜脈緩注抗體克治療5%葡萄糖水500ml加氫化可的松100mg靜滴擴(kuò)充血容量:輸入右旋糖酐成分輸血糾正DIC刺參酸性粘多糖:每次40mg,6小時1次肝素:立即靜脈注射500U,24小時總量6250U控制心力衰竭毒毛花甙K0.25 mg加50%葡萄糖液40ml,或者是毒毛甙丙0.4mg加50%葡萄糖液40ml靜脈注射血壓下降時用多巴胺或多巴酚丁胺注意并發(fā)

18、癥治療綜合療法25、救護(hù)車管理工作流程實施部門急診科流程編號流 程單元急診科司機班院辦公室院領(lǐng)導(dǎo)節(jié)點ABCD123456醫(yī)院救護(hù)車由急診科統(tǒng)一調(diào)度車內(nèi)急救物品的準(zhǔn)備救護(hù)車司機管理接到急救任務(wù)詳細(xì)記錄有關(guān)情況填寫派車單通知醫(yī)療急救人員迅速進(jìn)行救治釬務(wù)完成后檢查車內(nèi)急救物品物是否完好齊全不足部分及時補充完善對急救情況詳細(xì)記錄每月評價急救及出車服務(wù)情況司機排班及檢查車說、油耗通知值班司機及時出車回院后對車輛清洗保養(yǎng)發(fā)現(xiàn)車輛受損填寫維修通知單詳細(xì)進(jìn)行出車記錄每月匯總出車次數(shù)與里程數(shù)及時維修院辦公室審定院長審批26、住院病人就診流程實施部門住院部流程編號流程單元各科室/部門住院部安全保衛(wèi)部分管副院長院長

19、節(jié)點ABCDE12345678醫(yī)囑出院91011121314151617入院談話溝通簽署手術(shù)協(xié)議書出院辦理住院手續(xù)護(hù)士查看住院證安排病房床位做好入院宣教，交待住院有關(guān)事項測體溫、脈搏、血壓、呼吸全面的體格檢查、詢問病史三級查房書寫病歷床前交班病例會診病歷討論制定治療、護(hù)理方案實施治療決定手術(shù)治療死亡轉(zhuǎn)院治療死亡病病例申請重大手術(shù)術(shù)后醫(yī)囑接受病人術(shù)后護(hù)理治療護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑出院、療效評估特殊檢查影像學(xué)檢查化驗檢查出具診斷報告審批手術(shù)醫(yī)囑例護(hù)士訪視麻醉醫(yī)生會診術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)麻醉師送病人至蘇醒室27.臨床醫(yī)生日常工作流程實施部門臨床科室流程編號流 程單元各臨床科室節(jié)點A12345678910參加科

20、室晨會、交班會值班醫(yī)生常班醫(yī)生巡視病房科間會診臨時醫(yī)療處理入院病人處置每日查房二次修改醫(yī)囑醫(yī)療檢查及治療參加科主任查房臨床教學(xué)書寫病歷專業(yè)學(xué)習(xí)開檢查單觀察病情告訴診療方案處理醫(yī)療糾紛死亡轉(zhuǎn)科出院法律解決上報醫(yī)院科室解決個人解決完成病歷書寫28.臨床醫(yī)生日常工作流程實施部門各臨床科室流程編號流 程單元各臨床科室（醫(yī)生）節(jié)點A1234567891011接診病人詢問病史、查體制訂診療計劃開具檢查單填寫醫(yī)囑實施手術(shù)醫(yī)療操作書寫病歷觀察病情調(diào)整治療方案病程記錄病情分析每日查房死亡轉(zhuǎn)科出院病例討論出院小結(jié)完成病歷書寫住院病歷歸檔29.接診病人工作流程實施部門臨床科室流程編號流 程單元各臨床科室醫(yī)師護(hù)士節(jié)點AB123456789101112病人入院醫(yī)師接診詢問病史、查體診斷、制訂診療計劃填寫醫(yī)囑實施手術(shù)書寫病歷醫(yī)療操作開具檢查單觀測病情調(diào)整診療方案病程記錄死亡轉(zhuǎn)科出院查房病例討論完成病歷書寫護(hù)士接診通知醫(yī)師入院宣教安置床位制訂護(hù)理計劃執(zhí)行醫(yī)囑其他處理取藥發(fā)藥護(hù)理治療制訂護(hù)理計劃書寫護(hù)理病歷執(zhí)行護(hù)理計劃完成護(hù)理病歷辦理離科手續(xù)出院結(jié)算出院宣教整理住院病歷住院病歷歸檔30.麻醉科醫(yī)生日常工作流程實施部門麻醉科流程編號流 程單元麻醉科病人、家屬節(jié)點AB123456789101112準(zhǔn)時到崗參加早會、交接班常班醫(yī)生值班醫(yī)生急診麻醉臨時醫(yī)療處置科間會診常規(guī)臨床麻醉手術(shù)前到科室完成術(shù)前魔術(shù)查