椎弓根-肋骨復(fù)合體探究現(xiàn)狀

1、椎弓根-肋骨復(fù)合體探究現(xiàn)狀摘要：胸椎椎弓根尤其是中上胸椎，由于過于細(xì)小且變異 較多，臨床上經(jīng)椎弓根置釘往往存在困難，且脊髓、神經(jīng)根 損傷等幾率大。經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘技術(shù)作為一種重 要的替代技術(shù)，近年漸成為臨床醫(yī)生在遇到椎弓根變異細(xì)小 時的首選。隨著解剖學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，對 于椎弓根-肋骨復(fù)合體的認(rèn)識也不斷深入，這些都為臨床實 際應(yīng)用此項技術(shù)置釘提供了重要參考。關(guān)鍵詞：椎弓根-肋骨復(fù)合體；置釘技術(shù)【中圖分類號】r739.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】 1672-3783 (2012)06-0269-02椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的問世，給脊柱疾病的內(nèi)固定治 療帶來了成功，但由于脊柱

2、各節(jié)段椎弓根粗細(xì)不同且變異較 多等，限制了其在中上胸椎的應(yīng)用。為了在脊柱手術(shù)中能獲 得堅強(qiáng)的內(nèi)固定，探討椎弓根外的內(nèi)固定方式成為近年研究 的熱點(diǎn)，這其中對椎弓根-肋骨復(fù)合體解剖特點(diǎn)及經(jīng)其置釘 技術(shù)的研究較多，也為臨床實際置釘時遇到椎弓根變異細(xì)小 時置釘方式的選擇提供了參考。本文就胸椎椎弓根-肋骨復(fù) 合體的有關(guān)研究做一綜述。1椎弓根-肋骨復(fù)合體的解剖特點(diǎn)椎弓根-肋骨復(fù)合體是指椎弓根內(nèi)側(cè)壁與肋骨小頭的外 側(cè)壁之間的復(fù)合體，與椎弓根一樣，位于椎體的后上方，其 解剖結(jié)構(gòu)包括有胸椎椎弓根-肋骨復(fù)合體包括內(nèi)側(cè)的椎弓 根，外側(cè)的肋骨小頭、肋骨頸，后方的橫突以及肋橫突關(guān)節(jié) 和肋椎關(guān)節(jié)等。這一復(fù)合體被視為“擴(kuò)大

3、” 了的椎弓根。鑒 于椎弓根-肋骨復(fù)合體是一個立體結(jié)構(gòu)，椎弓根與相應(yīng)肋骨 結(jié)合部分存在上下交匯處，即上方肋骨的下半部分與下方椎 弓根的上半部分重疊。在實際參數(shù)的測量時，根據(jù)臨床置釘?shù)男枰饕獪y量 二者的橫徑、通道長、縱徑以及軸線與矢狀面夾角等參數(shù)。o' brien1和husted等2對胸椎椎弓根-肋骨復(fù)合體與相 應(yīng)的椎弓根的橫徑、釘?shù)篱L度等參數(shù)進(jìn)行了對比后發(fā)現(xiàn)，前 者的橫徑和釘?shù)篱L度明顯大于后者，于是提出經(jīng)椎弓根-肋 骨復(fù)合體置釘技術(shù)是可行的，且安全性高，能夠替代椎弓根 螺釘技術(shù)。后續(xù)的對于椎弓根-肋骨復(fù)合體的解剖研究日益成為熱 點(diǎn)，近年來，國內(nèi)學(xué)者3-4先后通過對干燥椎骨、脊柱標(biāo)

4、本和ct平掃圖像測量等方法對不同節(jié)段的椎弓根-肋骨復(fù)合 體橫徑(p.r-w)、縱徑和深度等進(jìn)行測量，得出解剖學(xué)數(shù)據(jù), 并指出，經(jīng)椎弓根肋骨復(fù)合體置釘在理論上是安全可行的。 國內(nèi)謝陶敢等3對t1至t10節(jié)段椎弓根-肋骨復(fù)合體與相 應(yīng)椎弓根的各項參數(shù)對比后發(fā)現(xiàn)，各節(jié)段椎弓根-肋骨復(fù)合 體的橫徑與椎弓根橫徑相比均有顯著性差異，前者的絕對值 約為后者的2-3倍。而釘?shù)篱L度對比亦有統(tǒng)計學(xué)意義，椎弓 根-肋骨復(fù)合體螺釘通道長比椎弓根螺釘通道長約長10cm左 右。國內(nèi)韋興等4研通過對究尸體胸椎標(biāo)本的測量發(fā)現(xiàn)， 椎弓根肋骨復(fù)合體的橫徑最窄為t3,最寬為t1,從t1到t3 逐漸減小，從t3到t12又逐漸增大，t

5、3-t7橫徑的均值在 12. 00mm左右。釘?shù)篱L度方面，t1最短，t12最長。同時還 測量了胸椎椎弓根-肋骨重疊部分的縱徑，椎弓根-肋骨重疊 縱徑在t1最短，t10最長，分別為(7.2±0.3)mm和 (11.8±1.0)mm；矢狀面夾角從t1至t12逐漸減小，t1為 (41.3±4. 6) ° , t12 為(10. 2±2, 8)0 。根據(jù)研究結(jié)果，作 者指出，應(yīng)將椎弓根、肋骨重疊部分的縱徑作為該部分的真 實或有效縱徑。2經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘技術(shù)的發(fā)展1993年，dvorak等5首次報道了經(jīng)椎弓根肋骨復(fù)合體 (pedicle rib

6、unit)置釘技術(shù)，并進(jìn)行了初步的臨床研究。 2000年，o' brein等1通過對特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人的椎弓 根-肋骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究后提出了經(jīng)過該區(qū)域的 “in-out-in"置釘技術(shù)o husted等6于2003年對經(jīng)椎弓 根肋骨復(fù)合體置釘技術(shù)進(jìn)行了更加深入的研究，通過經(jīng)復(fù)合 體置入24枚螺釘，后經(jīng)ct掃描和解剖學(xué)分析，所有螺釘均 在復(fù)合體內(nèi)。并就椎弓根肋骨復(fù)合體與椎弓根的形態(tài)解剖學(xué) 進(jìn)行了對比分析。通過研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘 安全性高，是一種能替代椎弓根螺釘固定的技術(shù)。至此，完 整的椎弓根-肋骨復(fù)合體概念及經(jīng)其置釘技術(shù)形成。3經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘技術(shù)的優(yōu)

7、缺點(diǎn)解剖學(xué)研究表明，椎弓根-肋骨復(fù)合體的各項置釘參數(shù) 均大于相應(yīng)的椎弓根，所以經(jīng)椎弓根肋骨復(fù)合體置釘是可行 的，且安全性比經(jīng)椎弓根置釘高。王歡喜等7研究表明經(jīng) 椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘?shù)恼`置率較椎弓根螺釘誤置率明顯 減低，從而有效的減少了螺釘誤置導(dǎo)致的神經(jīng)、血管損傷等 并發(fā)癥。但是經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘仍有損傷周圍組織的可 能性，在胸椎節(jié)段中，每個椎體后部都有一對肋凹與肋頭相 接，每個椎體應(yīng)與相應(yīng)的肋頭相接，但在發(fā)生過程中，由于 第2-9肋頭上移，與上一關(guān)節(jié)胸椎椎體形成關(guān)節(jié)，從t1到 t12,肋骨與椎體的結(jié)合部即肋椎關(guān)節(jié)的位置不斷發(fā)生改變, 這就導(dǎo)致每個節(jié)段的復(fù)合體位置易變，增加了不確定性。肋

8、 椎關(guān)節(jié)是肋骨和椎骨的連接，包括前方的胸肋關(guān)節(jié)和后方的 肋橫突關(guān)節(jié)，二者均屬于微動關(guān)節(jié)，周圍有肋頭輻狀韌帶、 肋橫突韌帶、橫突間韌帶等。在置入螺釘時如果選擇了錯誤 的進(jìn)釘方向和螺釘長度時，很有可能損傷外側(cè)神經(jīng)根、胸膜 以及肺支氣管、大動脈等臟器。經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘 時，因其螺釘徑路較長，容易對胸肋關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)及韌 帶等軟組織造成破壞，引起肋骨和橫突劈裂，導(dǎo)致該復(fù)合體 的完整性破壞，甚至螺釘誤入胸腔等。在實際操作中，也存在進(jìn)釘點(diǎn)難以把握的問題。dvorak5在經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘時選擇的進(jìn)釘點(diǎn)是 橫突末端頭側(cè)1/3靠近肋橫突關(guān)節(jié)處。而husted等6則選 擇肋橫突關(guān)節(jié)頭側(cè)1/3進(jìn)釘

9、，螺釘斜向內(nèi)下經(jīng)肋橫突結(jié)合區(qū) 進(jìn)入椎體。而且由于螺釘周圍缺少椎弓根壁那樣的完整的骨 性通道，在進(jìn)釘過程中難以判斷螺釘?shù)木_位置，無法保證 螺釘完全位于肋橫突結(jié)合區(qū)內(nèi)以及在矢狀面上保證螺釘?shù)?安全性等。如果螺釘偏上，則有可能誤入緊貼椎體上緣的椎 間盤，對后縱韌帶和椎間盤造成破壞。結(jié)合測量，由于e角 較e較均偏大，經(jīng)椎弓根肋骨復(fù)合體進(jìn)釘點(diǎn)較經(jīng)椎弓根進(jìn)釘 點(diǎn)更靠近外側(cè)，術(shù)中需要剝離更多的肌肉、韌帶等軟組織， 出血多，對患者的創(chuàng)傷更大。另一方面，經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體置釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定 性還存在爭議。國內(nèi)有學(xué)者8通過實驗證實椎弓根-肋骨復(fù) 合體螺釘?shù)目拱纬隽γ黠@低于椎弓根螺釘，并建議將經(jīng)椎弓 根-肋骨復(fù)

10、合體置釘技術(shù)作為椎弓根螺釘固定技術(shù)的一種補(bǔ) 充，而非完全取代后者。4臨床實際應(yīng)用中需要注意的問題在經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體通道置入椎弓根螺釘時，不能 盲目的選擇直徑過大的螺釘以求達(dá)到堅強(qiáng)固定，而應(yīng)考慮到 椎弓根-肋骨重疊部分的縱徑，以此為上限才有可能保證經(jīng) 椎弓根-肋骨復(fù)合體安全、準(zhǔn)確的置入螺釘。在胸椎后路內(nèi)固定技術(shù)中，稚弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)和經(jīng) 胸椎椎弓根-肋骨復(fù)合體螺釘固定技術(shù)均是可行的，鑒于二 者在解剖、生物力學(xué)穩(wěn)定性以及實際操作上的差異，建議將 前者作為主要固定技術(shù)，后者作為補(bǔ)充，尤其是椎弓根嚴(yán)重 變異狹小甚至缺如時，建議改用經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體途徑 置釘。參考文獻(xiàn)1 o' brei

11、nmf,lenkelg,mardjetko s, et al. pedicle morphology in thoracic adolescent idiopathic scoliosis： is pedicle fixation all anatomically viable technique j? spine(phila pa 1976).2000,25:2285-22932 husted ds, haims ah, fairchild ta. morphometrie comparison of the pedicle rib unit to pedicles in the thora

12、cic spine j.spine, 2004, 29(2): 139- 1463 謝陶敢，陳其昕，李方才，等.胸椎椎弓根-肋骨單元 與椎弓根的ct測量j.中國脊柱脊髓雜 志,2008,18(9):665-6684 韋興，何建軍，侯樹勛，等胸椎椎弓根-肋骨復(fù)合體 的解剖及影像學(xué)研究j.中華外科雜 志,2010,48(17):1313-13165 dvorak m, macdonald s, gurr kr, et al. an anatomic, radiographic,and biomechanical assessment of extrapedicular screw fixation in the thoracic spinej. spine 1993；18(12)：1689-1694.6 husted os,yue jj,fairchild ta,et al. an extrapedicular approach to the placement of screws in the thoracic spine：an anatomi