痔上黏膜環(huán)切術治療重度痔36例臨床分析

1、痔上黏膜環(huán)切術治療重度痔36例臨床分析【摘要】口的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(pph)的操作方法和療效。方法：利用特制的環(huán)形吻合器對36例重度痔進行pph 手術治療，分析其手術操作技巧并觀察治療效果。結果：平均手術時 間20分鐘，平均術后住院時間35天。術中20例出現(xiàn)吻合口不同程 度的搏動性出血或滲血，直視下縫合止血；術后常見的并發(fā)癥：尿潴 留18例(50.0%),肛門部疼痛6例(16. 7%),術后大便帶血13例(36. 1%),無1例需手術處理，下腹不適及脹痛8例(22.2%),術后 肛門部水腫4例(ll.l%)o隨訪3、'24個月，無肛門狹窄、大便失禁及 脫出復發(fā)。結論：pph治

2、療重度痔具有手術簡單、術后痛苦少、恢復 快、并發(fā)癥少的特點，加強手術適應證的選擇，重視手術操作技巧， 可達到理想的療效，但遠期效果有待進一步觀察。【關鍵詞】重度痔 吻合器 痔上黏膜環(huán)切釘合術1998年longo等報道通過吻合器行直腸下端黏膜及黏膜下層 組織環(huán)形切除治療uk iv期脫垂內痔及混合痔的新方法，又稱吻合器 痔切除術(procedure for prolapse and hemorrhoids, pph),由于 其術后疼痛輕，恢復快，療效確切，近年來在國內迅速得到推廣應用 1。我院從2006年1月開始應用這一技術治療重度痔36例，效果滿 注： 尼、o1資料與方法1. 1 一般資料重度痔

3、36例中男20例，女16例；年齡2568 歲，平均42.3歲；病程325年，平均7年。主要表現(xiàn)為間斷性大便 帶血和人便時內痔從肛門脫出，其中內痔22例（ii度2例，iii度12 例，iv度8例），環(huán)狀混合痔14例。所有患者的痔均為環(huán)形脫出，其 中合并肛乳頭肥大者8例，合并肛裂者3例，2例內痔急性嵌頓。1.2手術方法術前1天下午口服50%硫酸鎂溶液100 ml及 溫開水1500 ml進行腸道機械性準備。手術采用腰麻，患者取折刀位。 常規(guī)用洗必泰消毒會陰部皮膚和宜腸腔。用無創(chuàng)傷鉗分別在3個母痔 處夾住肛緣處皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），使痔核及直腸下 端黏膜輕度外翻。輕柔緩慢擴肛后，將特制的

4、用于pph手術的透明環(huán) 形肛管擴張器插入肛管，取出內栓，將肛門鏡縫扎器（pph吻合器配 套產品）插入肛管擴張器內，在齒線上約4 cm處用2-0華利康可吸收 縫線自kc位3點處開始順吋針沿黏膜下層做一圈荷包縫合，然后在第 1個荷包縫合線的下方約1 cm自kc位9點處順時針做第2個荷包縫 合，對于脫垂不對稱的患者第2個荷包縫合線適當向下，將部分痔核 的上部包括在內。將特制的pph吻合器張開到最大限度，經(jīng)肛管擴張 器將其頭端插入到兩個荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線并打結。用 配套的持線器經(jīng)痔瘡吻合器側孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結 扎線，使被縫合結扎的黏膜及黏膜下組織進入吻合器套管內，收緊吻 合

5、器，對女性患者應檢查陰道后壁是否被夾入吻合器內，打開保險裝 置并擊發(fā)，同時完成內痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。將 吻合器旋開廣2周后輕輕退出，認真檢查吻合口部位是否完整及有無 出血，對于活動性出血，3-0可吸收線8字縫合止血。對8例肛乳頭 肥人者在pph術前電凝切除；3例合并肛裂者加行kc位5點肛門內括 約肌部分切斷術；對pph術后留有較大外痔皮贅者予以切除；2例急 性嵌頓痔先行手法復位，待炎癥水腫消退后再行手術。肛內常規(guī)留置 一塊凡士林紗條，術后當天給予禁食，次日起開始半流質飲食并拔去 肛內紗條，靜脈點滴抗生素23天。加行外痔切除者，排便后開始用 溫鹽水坐浴。2結果2. 1手術情況3

6、6例患者吻合均一次成功，吻合器切除的直 腸下端腸壁為環(huán)形，上下徑約為1.5-2. 5 cm。術后大體及病理學檢 查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層腸壁，切除腸壁的深度在荷包 結扎部位（縫線向吻合器腔內牽拉的部位）較其它部位深。術中拔出 吻合器后28例脫出的內痔立即回縮到肛管內，但脫垂嚴重8例。吻合 后當時仍有部分內痔保留在肛管外，術后第2天完全冋縮至肛管內。 平均手術時間僅20 min （10'30 min）,術中20例出現(xiàn)吻合口不同程 度的搏動性出血或滲血，直視下8字縫合止血，術后平均住院時間3. 5 天（26天）。2.2術后常見并發(fā)癥及處理(1)下腹不適及脹痛：8例(22.2% )

7、患者在吻合器擊發(fā)時主訴下腹部不適，2例出現(xiàn)嘔吐。6 例患者術后第1天內主訴下腹部脹痛，未經(jīng)特殊處理緩解；(2)尿潴 留：18例(50.0% )患者手術當晩小便不能自解，予以導尿；(3)肛 門部疼痛：30例較輕，未使用止痛劑，可能與術中擴肛及鉗夾肛周皮 膚引起肛門部皮膚的撕裂和損傷有關，術后次日消失，6例(16.7%, 均行附加手術者)患者疼痛明顯，需要應用鎮(zhèn)痛劑，35天后疼痛基 本緩解；(4)術后無1例因為肛門部出血進行止血治療，但有13例(36. 1%)患者術后排便時有少量出血，主要為吻合口較低的患者，持 續(xù)吋間為512天，平均7天，經(jīng)局部用藥后緩解；(5)肛門部水腫: 4例患者術后肛門部殘

8、余痔核明顯水腫，均為混合痔同時行pph加過 大外痔切除的患者。2.3隨訪36例患者均獲隨訪，時間曠24個月，無復發(fā)、肛 門狹窄及大便失禁等發(fā)生。3討論3. 1 pph的原理及適應證1994年lorder提出內痔發(fā)生的肛 墊下移學說，pph學術研討會指出2, pph術是基于“肛墊下移”理 論設計的，其最大限度地避免將痔核切除，保留正常的肛墊，有效保 留了肛管的精細控便能力。結合本組結果也顯示該手術的最大優(yōu)點是:(1) 手術簡單，手術時間及術后住院短，術后患者能夠很快的恢復正 常的生活；(2)雖然術后部分患者出現(xiàn)下腹部不適、尿潴留、肛門部 疼痛、水腫等并發(fā)癥，但癥狀均較輕，均能較快恢復，無遠期嚴重

9、并 發(fā)癥，如肛門狹窄、大便失禁等。由于本組病例數(shù)尚少，隨訪時間尚 短，遠期療效有待進一步觀察。pph手術的主要適應證為iil iv期環(huán) 形脫垂性內痔3、環(huán)形脫垂性內痔為主的混合痔和反復出血的ii度內 痔，由于該手術需要特制的吻合器，費用較高，一般不用于孤立的脫 垂性內痔和以外痔為主的混合痔。本組所選病例均為重度痔，術后效 果滿意，近期有人將該手術應用于外痔或伴有肛痿的內痔以及嵌頓性 內痔，作者以為欠妥。該手術的機理是將脫垂的痔核通過向上牽拉使 其回復原位，不再脫垂；而外痔主要為皮贅，難以通過向上懸吊使其 消失，手術效果欠佳；肛痿治療的原則和方法是將痿管切除，內口閉 合，雖然通過pph手術可能幫

10、助閉合內口，但痿管沒有處理，容易導 致復發(fā)。而嵌頓性內痔常伴有局部組織明顯的充血、淤血、腫脹、甚 至黏膜糜爛，急診手術導致感染的機會比較大，最好是首先進行手法 復位、藥物治療，待局部水腫消退，炎癥控制后再行手術更為安全(本 組2例)。3.2手術操作的體會(1)在置入肛管擴肛器前要緩慢、輕 柔擴肛，切忌粗暴而致肛管皮膚撕裂造成術后疼痛，不要過分牽拉脫 垂明顯的外痔，以免彩響手術的懸吊效果；(2)荷包縫合線應在齒線 以上約34 cm處，吻合口控制在齒線狀線上12 cm為宜，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內血管較多，術后容易出血；位置過 高，手術所產生的對肛墊的向上的牽拉和懸巾作用減弱，手術效

11、果不 明顯；（3）荷包縫合的深度應在黏膜下層，縫合過淺在牽拉時容量引 起黏膜的撕裂，過深容量損傷腸壁肌層，甚至尿道、陰道，或造成術 后吻合口狹窄；（4）有學者5認為荷包縫線的選擇十分重要，既要光 滑，易于在黏膜下穿行，又要有較強的抗張能力而不至于牽引時斷裂。 作者初始采用7號絲線，發(fā)現(xiàn)穿行時較澀，易引起黏膜下血腫，后期 改用帶針進口合成線后很少出現(xiàn)這種問題；（5）腸壁環(huán)形切除的上下 寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數(shù)量以及2個荷包線之間的 距離有關，向下牽拉的程度愈大，進入吻合器內空隙的腸壁愈多，故 縫線結扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽 拉線向下牽拉。木組均采用雙荷

12、包，根據(jù)痔核大小、脫垂程度以及直 腸下段黏膜松弛度調整兩荷包間距，一般第1個荷包高度位于齒線以 上約34 cm處，第2個荷包在其下ri.5 cm即可，對于脫垂不對稱 的患者，第2個荷包縫合線適當向下，將部分痔核的上部包括在內;（6）女性患者牽拉線應避免位于直腸前壁，同時在關閉吻合器及吻合 器擊發(fā)前應將檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，防止陰道后壁被 一并切除，引起術后直腸陰道痿。對于擊發(fā)吻合器后是否要持續(xù)關閉 狀態(tài)20秒，作者認為無此必要，因為吻合器擊發(fā)時刀刃彈出，不存在 壓迫止血效果，和反將吻合器輕輕退出后，要認真檢查吻合口部位是 否完整及有無出血，對于活動性出血，用3-0可吸收線8字縫合確

13、切 止血，電凝止血并不可靠，肚內常規(guī)留置一塊凡士林紗條有利于吻合 口止血及觀察術后有無活動性出血，本組術后無大出血病例與術中嚴 密止血有關；(7)擊發(fā)吻合器后只需反旋開廣2周后輕輕退出肛管即 可，無需完全旋開。3.3圍手術期處理所有患者術前均應當進行適當?shù)哪c道準 備，其優(yōu)點是：(1)可以減少手術中近端腸管內糞便對手術野的污染, 使手術順利進行；(2)可以避免術后早期排便，患者的痛苦明顯減少。 有條件的醫(yī)院應常規(guī)行術前纖維大腸鏡檢查，注意脫垂性內痔與其他 肛管直腸疾病的鑒別診斷，除外近端結直腸同時伴發(fā)的其他疾病，且 所有切除標本必須行病理學檢查。術后可以適當通過靜脈或口服應用 抗生素，但應用的時間一般應限于3天以內。3.4合并癥的處理 反復的內痔脫出必然使相應的肛管皮膚 松弛，成為重度痔的外痔成分5, pph術使肛墊回復的同時也使肛管 皮膚回復原位，大多患者無需再作處理，對不能冋復的較大外痔皮贅 可以切除，但無需剝離至肛管內，這樣既減輕患者術后肛門疼痛又改 善外觀使患者滿意。對重度痔伴有肚乳頭肥大、肛裂等合并癥的患者, 術前應取得知情同意，爭取一期處理，使患者達到滿意的療效，而且 這種追加手術不會影響pph術的療效。【參考文獻】1俞一峰，馮強，李森，等吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療環(huán) 狀混合痔31例臨床觀察j.南通大學學報(醫(yī)學版),2008, 28 (1