眼鏡蛇咬傷的中毒機制與治療新進展

1、眼鏡蛇咬傷的中毒機制與治療新進展眼鏡蛇咬傷的中毒機制與治療新進展doi： 10.3969/j. issn. 1007-614x. 2009. 03. 002眼鏡蛇，又名飯匙倩、蝙蝠蛇、脹頸蛇、吹風(fēng)蛇、扁頭風(fēng)。因其 遇異?；虮患づ瓡r，頸部膨脹出現(xiàn)眼鏡一樣的花紋而得名。眼鏡蛇是 我國劇毒蛇中分布最廣的蛇種之一。夏秋季節(jié)眼鏡蛇咬傷多見。眼鏡 蛇毒是以神經(jīng)毒為主的混合毒索，眼鏡蛇咬傷后可引起以神經(jīng)系統(tǒng)損 害為主要表現(xiàn)的多臟器功能衰竭，若不及時搶救，預(yù)后極差。發(fā)病機制眼鏡蛇是腺管牙類毒蛇，其毒是以神經(jīng)毒為主的混合毒，即神經(jīng) 毒和血循毒。眼鏡蛇一次咬傷放毒量約為100. 0mg（干重），而致死量 為 15

2、. omg 干重^lo神經(jīng)毒索：眼鏡蛇毒的神經(jīng)毒索含量較高，占毒索干重的70% 80%o是后突觸a神經(jīng)毒素，可與運動終板的乙酰膽堿受體結(jié)合，使 運動神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿對該受體不發(fā)揮作用（箭毒樣作用），從 而導(dǎo)致骨骼肌松弛。另外，通過磷脂酶a2作用于前突觸，阻斷神經(jīng) 肌肉傳導(dǎo)，從而引起骨骼肌和心肌損傷。由于眼鏡蛇毒對神經(jīng)肌肉傳 遞阻滯，故可引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等；還 可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制頸動脈竇化學(xué)感受器，使缺氧加重導(dǎo)致 呼吸衰竭。胃腸平滑肌興奮性先增高，之后轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致腸麻痹。 還可導(dǎo)致感覺運動障礙，患者肢體麻木無力

3、，全身肌肉酸痛，眼瞼下 垂，視力模糊或者復(fù)視。破傷風(fēng)樣毒索作用，致頸強直、張口、吞咽 和發(fā)音困難等多方面的中毒癥狀。血循毒索：市于眼鏡蛇中多種成分，如精氨酸酯酶、蛋白水解酶、 卵磷脂酶a2和舒緩肽增強肽等能破壞血管壁及肌肉組織，影響機體 血管舒縮運動，鋅金屬蛋白激活凝血酶原形成凝血酶，促進血液凝固, 在毛細血管內(nèi)形成血栓，致血流緩慢，各器官組織缺氧。加之蛇毒中 的溶血素、抗凝血素、蛋白凝血酶等毒性物質(zhì)，使血液內(nèi)的紅細胞溶 解及毛細血管內(nèi)皮細胞破壞，引起廣泛溶血和出血。眼鏡蛇咬傷患者, 局部腫脹疼痛，皮下瘀血，組織壞死?？芍苯踊蜷g接損害心肌，導(dǎo)致 心肌炎癥，引起血循環(huán)障礙、血壓下降、休克、心力衰

4、竭。蛇毒幾乎 對各個系統(tǒng)器官組織均有一定的毒性作用。臨床表現(xiàn)眼鏡蛇毒素分子量小，咬傷后迅速進入血液循環(huán)，因而發(fā)病很快。 眼鏡蛇毒接觸角膜吸收后可引起全身癥狀。局部表現(xiàn)：傷口可見2個牙痕（也可為1個或4個），深而清晰, 間距0. 51.1cm。咬傷處有麻癢感及輕度的灼痛和腫脹，麻木感沿 同側(cè)肢體呈紅絲線向心擴散；嚴重吋波及對側(cè)，亦可出現(xiàn)癱瘓。患肢 明顯腫脹常伴有淋巴結(jié)腫大，并有水泡和血泡，甚至皮下瘀血、瘀斑。 局部常呈濕性壞疽，伴繼發(fā)感染。全身癥狀：一般在咬傷后0.5-7小時出現(xiàn)全身癥狀，病情發(fā)展 迅速?？捎蓄^痛、眩暈、流涎、惡心、嘔吐、胸悶、復(fù)視、幻覺、視 物模糊、眼瞼下垂、煩躁或嗜睡，視、聽

5、、嗅、味等感覺異常或消失， 聲音嘶啞、舌及咽腭麻痹、言語不清、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、共濟失 調(diào)等，多因呼吸衰竭、循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭而死亡。治療外治法：是指被咬傷后在短吋間內(nèi)采取緊急措施，以阻止或減緩 蛇毒的吸收并盡快排出毒液，達到減輕中毒的目的。早期繃扎：被咬傷的肢體應(yīng)限止活動。立即在傷口近端肢體（如 足趾被咬則扎趾根，前臂被咬則扎肘關(guān)節(jié)上端，足背或小腿被咬則扎 膝關(guān)節(jié)的上端）用繃帶貼皮膚繃緊。動作要快，在咬傷后25分鐘內(nèi) 完成。有實驗表明，被眼鏡蛇咬傷后，蛇毒35分鐘內(nèi)即被人體吸 收，進入血循環(huán)。故結(jié)扎時間越早越好。沖洗傷口 ：結(jié)扎后立即用河水、清水或肥皂水沖洗傷口 30分鐘。 如有條件

6、可應(yīng)用1： 5000高猛酸鉀溶液或雙氧水沖洗兒次，以祛除傷 口周圍毒素，減輕中毒癥狀，防止局部感染。針刺排毒：傷口經(jīng)過沖洗消毒處理后，可應(yīng)用干凈的利器、消毒 的小刀或一次性注射器針頭剔除組織中殘存牙痕，挑開傷處皮膚，以 排除蛇毒。亦可用膠瓶蓋、吸奶器、拔火罐對準傷口吸毒，有一定的 療效。封閉療法：普魯卡因注射液加地塞米松局部環(huán)封能抑制蛇毒的擴 散、減少疼痛、對抗炎癥、減輕過敏反應(yīng)，是早期防治局部反應(yīng)的有 效措施 ²o胰蛋口酶的局部應(yīng)用：早期應(yīng)用能取得較好的療效，可消除傷口 殘毒及促進傷口愈合。段氏等³報

7、道用胰蛋口酶和糜蛋 口酶環(huán)行封閉等局部處理的方法治療毒蛇咬傷256例，全部治愈。局部用藥：傷口經(jīng)排毒后可用1： 5000咲喃西林溶液濕敷傷口， 保持濕潤，達到消炎退腫的目的。亦可就地取材采用清熱解毒草藥如 丫:枝蓮加雄黃一起搗爛，外敷傷處，每日更換1次。傷口潰爛有腐肉 者，以九一丹撒于潰爛處，外敷紅油膏紗布，待腐脫新生后改用生肌 散、紅油膏外敷。中醫(yī)治療：中醫(yī)辨證：眼鏡蛇咬傷屬風(fēng)火毒證型。治法：瀉火清 熱，散風(fēng)解毒。方藥：七葉一枝花9g,半枝蓮60g, 口花蛇舌草60g, 紫花地丁 60g。每fl 2次，水煎服。中成蛇藥選用：季得勝蛇藥, 首次20片,以后每4小吋服1次，每次10片全身中毒癥狀

8、消失后1 2天停藥；紅衛(wèi)蛇藥，每次服6片，每fi4次，首劑加倍。西醫(yī)治療：抗眼鏡蛇毒血清1萬iu,加入5%葡萄糖或半理鹽 水中靜脈滴注：該藥是從馬血清中提純出來的球蛋口溶液，應(yīng)用前要 作皮試，陰性者方可使用。并在注射抗毒血清前，常規(guī)用異內(nèi)嗪25nig 肌肉注射，同吋加用地塞米松20mg靜脈滴注，可避免或減輕過敏反 應(yīng)的發(fā)生。有人用放射性同位素碘作跟蹤研究，證明抗眼鏡蛇毒血清 在人體內(nèi)各部位的分布情況，基本上和蛇毒的分布一致。因此，及時 使用抗眼鏡蛇毒血清，能有效地阻斷蛇毒對機體多系統(tǒng)器官功能的損 害，是治療眼鏡蛇咬傷病人的首選制劑，應(yīng)用越早越好。抗組織胺 藥：撲爾敏可減輕眼鏡蛇傷中毒癥狀，對患

9、肢腫脹的消退療效也明顯。 考慮到組織胺等活性物質(zhì)的釋放并非蛇毒中毒的致死主要原因，因此 對抗組織胺藥的療效不應(yīng)估計過高。腎上腺皮質(zhì)激素：臨床實踐及 實驗室研究都認為大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對蛇毒傷有明顯的療效，有 減輕炎癥和毒血癥狀、抑制溶血、防治休克及穩(wěn)定溶酶體膜等作用。 實驗證明該藥有延長死亡時間及降低死匸率的效果，因此被認為在西 藥中除抗眼鏡蛇毒血清以外，是惟一能降低死亡率的治療藥物，宜常 規(guī)大劑量早期應(yīng)用。抗感染治療：蛇咬傷的傷口易被污染，故應(yīng)常 規(guī)給了抗牛素和破傷風(fēng)抗毒素1500u治療。酌情應(yīng)用利尿劑或甘露 醇促使毒液排除：嚴格控制補液，減輕心、肺負擔(dān)。眼鏡蛇毒中的磷 脂酶a2可引起緩激

10、肽、5-輕色胺、兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放從而引起 組織水腫、炎癥反應(yīng)并出現(xiàn)劇烈疼痛。有的出現(xiàn)肺部出血、ards、肺 循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致右心負荷加重。加上蛇毒對心肌有損害，因此主 張凡能口服者盡量以少補液為原則，以減輅心、肺負擔(dān)，防治并發(fā)癥 的發(fā)牛。肌注新斯的明和加蘭他敏治療肌肉癱瘓。注意糾正電解質(zhì)紊 亂。三大危重并發(fā)癥的治療：眼鏡蛇咬傷的主要死亡原因是呼吸衰竭、 急性循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。呼吸麻痹：眼鏡蛇咬傷后，蛇毒 中的神經(jīng)毒素主要作用于外周神經(jīng)，阻斷神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞，從 而導(dǎo)致呼吸肌麻痹，呼吸困難、缺氧、co2潴留、酸中毒，亦可繼 發(fā)呼吸中樞抑制。治療：早期給氧，清除口咽分泌物，保持呼

11、吸道通 暢，維持良好的通氣功能。當(dāng)咽喉部分泌物增多，呼吸困難加重，出 現(xiàn)意識障礙、咳痰無力，或pao02<6ommiig. spo2<90%時,應(yīng)及時 行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。急性循環(huán)衰竭：眼鏡蛇 咬傷后，蛇毒中的心臟毒素可直接影響心肌代謝，致心肌細胞壞死； 血循毒中的溶蛋口酶和磷脂具有強烈的溶組織、溶血和抗凝作用，對 全身血管內(nèi)皮細胞、心肌具有嚴重的破壞作用，影響血液循環(huán)功能， 導(dǎo)致急性心力衰竭；蛇毒中的緩激肽釋放酶，可以引發(fā)激肽原分解出 緩激肽，使毛細血管擴張，通透性增加，引起局部水腫，肢體腫脹， 并使分布于末梢血管床中的血液增多，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，引 起血

12、壓下降，出現(xiàn)休克。治療：強心、監(jiān)測中心靜脈壓、補充血容量。 急性腎功能衰竭：眼鏡蛇咬傷后，蛇毒中的血液毒素具有強烈的溶 血作用，產(chǎn)生大量的血紅蛋口沉積于腎小球和腎小管，引起腎小球濾 過障礙，腎小管被堵塞。同吋蛇毒可引起類組織胺的釋放和循環(huán)障礙， 導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎入球動脈收縮，腎小球濾過率下降，腎小 管壞死；加z蛇毒對腎單位內(nèi)皮細胞的直接破壞，從而導(dǎo)致arf（急 性腎功能衰竭）o大量血紅蛋白阻塞腎小管是導(dǎo)致arf的主要原因。 治療：在腎實質(zhì)受到損害之前，即給予5%碳酸氫鈉靜滴，以堿化尿 液,維持尿pii值7075。應(yīng)用利尿劑促進毒素、血紅蛋口及其代 謝產(chǎn)物排泄，直至尿液中血紅蛋白消失。應(yīng)

13、用地塞米松，抑制抗利尿 激素的產(chǎn)半及醛固酮的分泌，從而產(chǎn)生利尿作用。出現(xiàn)腎衰者可用腹 膜透析或血液透析，shastry⁴認為血液透析與腹膜透 析治療蛇傷致arf療效相當(dāng)。早期使用地塞米松、654-2和抗蛇毒血清可減少眼鏡蛇咬傷所致 sirs 和 mods 的發(fā)生⁵o存在的問題和對策眼鏡蛇咬傷患者如早期得到有效治療，不但治愈率高，而且病程 也短，大部分患者入院后兒乎無嚴重全身癥狀出現(xiàn)；危重患者則是被 咬傷后沒有得到及時有效的處理和治療所致。長期以來，大部分蛇咬 傷病人都是在民間用藥治療，但民間醫(yī)生僅可應(yīng)

14、用草藥，對中毒輕者 尚可，對中毒較重者則難以達到治療目的。加上目前有相當(dāng)一部份市、 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院未設(shè)蛇傷科，甚至缺乏有效藥品（如抗蛇毒血清），因而 致使許多患者得不到及時有效的治療而喪失生命。為此，筆者建議， 各級政府衛(wèi)半行政部門應(yīng)當(dāng)把毒蛇咬傷防治列入各級醫(yī)院急診科室 建設(shè)中去，各地都應(yīng)培養(yǎng)蛇傷防治專業(yè)人才，普及蛇傷防治知識，開 設(shè)蛇傷專科，使蛇傷患者能夠得到及吋、有效的治療。同時要加快蛇 傷治療藥物的研究，改善抗蛇毒血清難以普及、中成藥無藥供應(yīng)的狀 況，努力做到縣縣、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有蛇藥。參考文獻1陳激珠實用內(nèi)科學(xué)徐麥玲毒蛇咬傷北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005： 840.2岳善永，蔣輝坤混合類毒蛇咬傷的診斷與治療覃公平中國 蛇毒學(xué)南寧：廣西科技出版社，1998： 718-727.3段作偉，熊部良，陳訓(xùn)如，等用胰蛋