立體定向放療聯(lián)合吉西他濱治療胰腺癌例

1、立體定向放療聯(lián)合吉西他濱治療胰腺癌56例作者：陳慶豐，唐順國(guó)，高宏偉,朱義文作者單位:解放軍第455醫(yī)院腫瘤放療伽瑪?shù)吨行?，上?！菊磕康目偨Y(jié)立體定向放射治療聯(lián)合吉西他濱同期化 療治療胰腺癌術(shù)后的近期療效。方法 對(duì)56例胰腺癌根治性切除術(shù)后 復(fù)發(fā)及姑息性手術(shù)患者，采用立體定向放射治療聯(lián)合吉西他濱方案治 療。根據(jù)病灶的三維形狀、大小及患者的身體狀況，確定靶點(diǎn)數(shù)目、 治療次數(shù)及分次劑量，腫瘤小于5 cm的單次周邊劑量3.0-4.0 gy, 腫瘤大于5 cm的單次周邊劑量2.836gy,重復(fù)擺位時(shí)x軸及z 軸方向不允許與定位值有誤差，y軸方向誤差小于2 mm,治療總劑 量為36.4-42 gy,治

2、療次數(shù)1014次，每周56次治療;吉西他 濱500 mg/m2,靜脈滴注，立體定向放射治療開始第1、8天。結(jié)果總 有效率達(dá)80.4%,腰背部疼痛止痛有效率達(dá)96.1%;6個(gè)月生存率 82.1%, 1年生存率51.8%0結(jié)論 胰腺癌立體定向放射治療聯(lián)合吉西 他濱化療的近期療效較明顯，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以迅速改善患 者的癥狀，提高生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】胰腺癌；定向放射治療；化療;吉西他濱立體定向放療可最大限度地將放射劑量集中在病變區(qū)，殺滅 腫瘤組織，由于病灶周圍止常組織受量極低，從而極大提高放療增益 比;而化療藥物吉西他濱對(duì)胰腺癌的療效肯定，又有放射增敏作用1。 我院2004年5月2007年5月

3、采用立體定向放射治療聯(lián)合吉西他濱 方案治療胰腺癌術(shù)后56例，現(xiàn)報(bào)告如下.1對(duì)象與方法1.1 一般資料 本組胰腺癌患者56例，男42例，女14例； 年齡4076歲。38例患者為根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)17例, 腹膜后轉(zhuǎn)移21例；18例患者行姑息性手術(shù)，包括內(nèi)引流手術(shù)胃-空腸 和（或）膽空腸和（或）胰空腸吻合術(shù)和外引流手術(shù)（膽囊造痿或膽總管 引流術(shù)）。術(shù)后常規(guī)予以化療或放療。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理、細(xì)針 穿刺病理或手術(shù)探查確診。原發(fā)腫瘤發(fā)生于胰頭部46例，胰體尾部 10例。合并肝轉(zhuǎn)移12例;伴腰背疼痛52例;梗阻性黃疸12例。1.2方法1.2.1放射治療方法 采用設(shè)備our qgd型立體定向伽

4、瑪射線放射治療系統(tǒng)。定位前患者口服2%3%造影劑250500 ml, 30 min后再行掃描定位;患者平臥于三維坐標(biāo)的立體定向體架中，體 架內(nèi)置負(fù)壓袋，抽真空成型固定軀體;注射造影劑的速度為23 ml/s, 注射后1520 s后開始掃描，掃描層厚5mmo將獲得的圖像資料和 相關(guān)數(shù)據(jù)輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)（卩tps）,進(jìn)行靶點(diǎn)規(guī)劃，勾畫腫瘤區(qū) 及臨床靶區(qū)，根據(jù)患者治療目的、身體狀況，調(diào)整放射治療計(jì)劃及劑 量分布，用50%70%的等劑量曲線包繞靶區(qū)，劑量分布特點(diǎn)計(jì)劃靶 區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，高劑量區(qū)包括的胃腸道體積小，治療區(qū)與ptv 三維適形，單次劑量根據(jù)腫瘤直徑而定，小于5 cm的腫瘤周邊劑量 %3.04

5、.0gy,大于5 cm腫瘤的周邊劑量為2.83.6 gy。治療總 劑量為36.442 gy,治療次數(shù)1014次，每周56次治療。與靶 區(qū)相鄰的部分十二指腸受量在5.0%30.0%,脊髓受量5.0%20.0%o重復(fù)擺位時(shí)x軸及z軸方向不允許與定位值有誤差，y軸方 向誤差小于2 mtn。并通過(guò)劑量 體積直方圖進(jìn)行定量評(píng)估、修改， 獲得最佳治療方案。1.2.2化療方法 吉西他濱(二氟脫氧胞昔，gemcitabine)500 mg/m2,靜脈滴注，立體定向放射治療開始第1、8天。立體定向放 射治療結(jié)束后2128天改為吉西他濱1000 mg/m2,靜脈滴注第1、8 天，21天為1周期，化療3個(gè)療程?；蚣?/p>

6、西他濱1000mg/m2區(qū)域性 動(dòng)脈灌注化療，每68周行介入化療1次，行介入化療23次，若 患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)明顯的副作用，則暫?；蜓泳徶委?。1.3觀察指標(biāo)1.3.1臨床受益反應(yīng) 腹部和腰背部疼痛是影響胰腺癌患者 手術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素，以疼痛程度的降級(jí)作為評(píng)估疼痛緩解的 標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)數(shù)字化評(píng)估量表法2來(lái)測(cè)定分表示無(wú)痛;1 3分表示輕度疼痛，但不影響睡眠;46分表示中等疼痛，疼痛妨礙 睡眠且需服用止痛藥;710分表示疼痛嚴(yán)重干擾睡眠和伴植物神經(jīng) 功能或強(qiáng)迫體位，需耍服用止痛藥。1.3.2腫瘤大小的改變 治療后1.5、3、6月進(jìn)行ct或mri 以了解腫塊有無(wú)縮小、穩(wěn)定或進(jìn)展，同時(shí)進(jìn)行

7、肝功能、血常規(guī)、腫瘤 標(biāo)志物等檢查。隨訪時(shí)間為12個(gè)月以上。ct掃描圖像上用腫瘤兩個(gè) 最大互相垂直直徑的乘積代表腫瘤的大小，按who腫瘤治療后客觀 效果評(píng)價(jià)：腫瘤縮小50%為完全緩解(cr);腫瘤縮小w50%但10%部 分緩解(pr)；腫瘤縮小w10%為輕微緩解(mr);腫瘤大小不變?yōu)榧膊》€(wěn) 定狀態(tài)(sd);腫瘤增大或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移為疾病進(jìn)展(pd)。2結(jié)果2.1臨床受益反應(yīng)52例患者有不同程度的疼痛表現(xiàn)，治療 前通過(guò)疼痛數(shù)字分級(jí)法評(píng)定輕、中、重度疼痛患者分別為6例、36 例和10例。其中36例(69.2%)在完成治療總劑量前即有疼痛程度的 降級(jí)，疼痛緩解，尤以腰背部位疼痛緩解為明顯;14例(26.

8、 9%)患者治 療結(jié)束后至治療1個(gè)月內(nèi)疼痛緩解;2例(3.9%)無(wú)效，止痛有效率為 96.1%o2.2腫瘤大小的改變56例患者照射病灶的完全緩解率 12.5%(7/56),部分緩解率67.9%(38/56),總有效率80.4%,腫瘤無(wú)明 顯變化12.5%(7/56),新病灶出現(xiàn)或原有病灶增大7.1%(4/56)o2.3副反應(yīng)及死亡 治療期間最主要的毒副作用，白細(xì)胞下 降、血小板降低及食欲下降等，大多數(shù)為i、ii級(jí)，而iii級(jí)不良反應(yīng) 者較少，無(wú)iv級(jí)不良反應(yīng)，放射反應(yīng)主要為急性胃腸道反應(yīng)(rtog 12級(jí))占18%,經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后緩解，部分患者治療結(jié)束1月內(nèi)出 現(xiàn)上腹部疼痛，經(jīng)過(guò)予以制酸、保護(hù)

9、胃腸道粘膜治療23月后消失, 4例岀現(xiàn)上消化道岀血，經(jīng)對(duì)癥治療緩解。治療后16個(gè)月內(nèi)死亡 10例，6個(gè)月生存率82.1%;612個(gè)月死亡17例,1年生存率51.8%; 治療后24個(gè)月有8例(14.3%)存活。3討論胰腺癌是惡性程度很高的腫瘤，生存時(shí)間很短，預(yù)后極差， 由于早期發(fā)現(xiàn)困難，手術(shù)切除率低，約為15%20%,即使能夠手術(shù) 切除，復(fù)發(fā)率高，國(guó)內(nèi)大宗臨床分析報(bào)告口達(dá)27.1%,但切除后5年 生存率仍在10%以下3。胰腺癌根治性手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)大多發(fā)生 原腫瘤切除部位，andren sandberg等指出，胰腺癌主要是向腹腔、 區(qū)域淋巴結(jié)、肝臟以及腹膜轉(zhuǎn)移。胰腺癌對(duì)化療不敏感，大部分藥物 近

10、期療效為20%30%,且毒副作用大，臨床上不能達(dá)到滿意的療效。 因胰腺周圍器官如小腸、胃等對(duì)放射線較敏感，普通放療對(duì)胰腺癌治 療的靶區(qū)劑量受到限制，不能達(dá)到根治劑量，故療效亦較差，患者中 位生存期較短，約6個(gè)月左右。有學(xué)者5報(bào)道胰腺癌術(shù)后同步放化 療加吉西他濱治療可明顯改善胰腺癌的生存期。吉西他濱治療胰腺癌 優(yōu)于氟尿卩密喘，而且具有很強(qiáng)的放射增敏作用，li等6対34例胰腺 癌患者進(jìn)行了吉西他濱與5 fu分別合并放療之間療效的前瞻性隨 機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明中位生存期和生活質(zhì)量的改善，吉西他濱組優(yōu) 于5fu組。同期放化療時(shí)吉西他濱的劑量仍存在爭(zhēng)議，thomas 7 等認(rèn)為接受吉西他濱300 mg/

11、m2和ddp同步放化療放案的胰腺癌患 者是安全的方案，而高于該劑量的方案會(huì)岀現(xiàn)嚴(yán)重而頻繁的毒副反 應(yīng)。本組將吉西他濱提高至500 mg/m2,治療期間最主要的毒副作用, 白細(xì)胞下降、血小板降低及食欲下降等，大多數(shù)為i、ii級(jí)，可能與 采用精確的立體定向放射治療降低腫瘤周圍敏感組織的放射性損傷 及采用單藥同期化療有關(guān)，目前資料表明吉西他濱仍是治療進(jìn)展期胰 腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案，以吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療在療效、牛存期方面 與單藥相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)8。隨著放射治療技術(shù)迅速發(fā)展，立體定向放療技術(shù)進(jìn)入臨床使 用，其通過(guò)30束伽瑪射線的錐面旋轉(zhuǎn)聚焦后，形成一個(gè)圍繞焦點(diǎn)的 高峰劑量區(qū)，其劑量強(qiáng)度從焦點(diǎn)中心逐步衰減。而

12、劑量分布的最大特 征是高劑量集中在靶區(qū)，靶外劑量遞減十分陡悄，可最大限度減少靶 區(qū)周圍正常組織照射量，是一種先進(jìn)的放射治療方法9。胰腺癌容 易復(fù)發(fā)和向后腹膜轉(zhuǎn)移，使得許多患者出現(xiàn)腹痛和腰背痛癥狀，同時(shí) 胰腺癌有嗜神經(jīng)侵犯的特點(diǎn)，即使直徑v2 cm時(shí)就可以有神經(jīng)侵犯， 導(dǎo)致患者劇烈的腰背疼痛，影響患者的生活質(zhì)量。即使能夠切除腫瘤, 隨著腫瘤的可能復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也可出現(xiàn)腹痛和腰背痛癥狀。采用了旋 轉(zhuǎn)聚焦立體定向照射的原理，將經(jīng)過(guò)規(guī)劃的一定劑量的伽馬射線聚焦 集中照射于胰腺?gòu)?fù)發(fā)病灶或淋巴轉(zhuǎn)移瘤上，使照射區(qū)內(nèi)細(xì)胞壞死，瘤 體縮小，減輕了對(duì)膽總管、腹膜后神經(jīng)的壓迫，而胰腺周圍敏感組織 的射線受量較低，損傷

13、較小，從而可以改善疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。采用立體定向放射聯(lián)合吉西他濱方案治療胰腺癌，近期療效 比較明顯，全身反應(yīng)輕，能迅速改善癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量, 延長(zhǎng)了患者的生存期，由于本組是回顧性資料，病例較少，長(zhǎng)期的療 效有待于進(jìn)一步觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 blackstock aw, momex f, partensky c,et al. adjuvantgemcitabine and concurrent radiation for patients with resected pancreatic cancer a phase ii studyj.british j cancer, 20

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