急診腦出血護(hù)理查房

1、護(hù)理查房護(hù)理查房腦出血腦出血 Changzhou University護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施健康教育目 錄疾病介紹護(hù)理評估腦出血：是指腦動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血分為外傷性和非外傷性。概念概念 在非外傷性腦出血中，又分為繼發(fā)性和原發(fā)性腦出血。 繼發(fā)性腦出血系某種原發(fā)性血管病變所致的腦出血，如血液病、結(jié)締組織病、腦腫瘤、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變性等。 原發(fā)性腦出血是在動脈硬化的基礎(chǔ)上，腦動脈的破裂導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)的出血。 高血壓病導(dǎo)致的腦動脈硬化引起的腦出血又稱為高血壓動脈硬化性腦出血或高血壓性腦出血，老年人中更為多見。概念概念 病因病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；高血

2、壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動顱內(nèi)動- -靜脈畸形；靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。腦動脈炎及血液病。 運動和語言障礙運動障礙以偏癱較為多見；言語障礙表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。 嘔吐可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。 意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血，大多會出現(xiàn)意識障礙。 眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。 頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時，疼痛可以發(fā)展到整

3、個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 姓名：朱美平 性別：女 年齡：54歲 科室：NSICU 主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力5小時 入院診斷：高血壓腦出血 右側(cè)基底節(jié)出血 高血壓?。?級）1、病人一般資料2、現(xiàn)病史患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴惡心，未嘔吐，無昏迷，無肢體抽搐，無大小便失禁。被家人送至我院就診，急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)血腫。急診擬“高血壓腦出血，右側(cè)基底節(jié)出血”收住入院，進(jìn)一步診療。患者病程中無昏迷，無畏寒發(fā)熱，無四肢抽搐，無大小便失禁。3、既往史、既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)精神病等病史。否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史

4、。否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。4、個人史、個人史生于當(dāng)?shù)?，未到過有傳染病流行的地區(qū)，無煙酒嗜好，已婚，1-0-0-1，月經(jīng)史：14歲（3-5天/28-30天）50歲絕經(jīng)。夫妻關(guān)系和睦。5、家族史、家族史無家族性遺傳性疾病6、體格檢查、實驗室及器械檢查、體格檢查、實驗室及器械檢查體溫 37 脈搏 80次/分 呼吸 15次/分 血壓 160/90 mmHg雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射靈敏。頸無強直。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。腹平軟，肝脾肋下未及，脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，生理反射存在，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（）。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫

5、。安靜臥床，脫水降顱壓，防治繼續(xù)出血，加強護(hù)理，防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率，減少復(fù)發(fā)。 體位:抬高床頭15-30。保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。 病情觀察和記錄：觀察記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。注意病人的電解質(zhì)平衡，要防止鈉潴留和低鉀血癥。 對抗腦水腫：頭部降溫，遵醫(yī)囑使用20%甘露醇、速尿、白蛋白。 適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P1：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝目標(biāo)：病人體征平穩(wěn)，未誘發(fā)腦疝 疼痛發(fā)作時，協(xié)助患者舒適臥位，安撫病人，教會患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。 使用床欄，

6、防止患者墜床或受傷。 指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。 遵醫(yī)囑使用改解痙鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其用藥時間，效果并記錄。 進(jìn)行護(hù)理操作時動作輕柔、迅速，避免給病人帶來痛苦護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P2：頭痛 與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)：病人疼痛減輕 病人平臥，抬高床頭1530，頭偏向一側(cè)。 加強呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。 加強鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，防止食物反流、誤吸及 窒息發(fā)生 加強生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。 防止病人自傷、墜床。 肢體被動活動，每48小時1次。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P3：意識障礙意識障礙 與腦出血、腦水腫、顱內(nèi)壓與腦出血、腦水腫、顱內(nèi)壓 升高有關(guān)升高有關(guān)目標(biāo)：病人的生活需要得

7、到滿足，病人不發(fā)生繼發(fā)性病人的生活需要得到滿足，病人不發(fā)生繼發(fā)性損傷。損傷。 做好心理護(hù)理，講解臥床的重要性。 加床欄，以防墜床，必要時專人看護(hù)。 適當(dāng)約束，減少能量消耗，避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高,避免造成末梢血液回流障礙， 加強皮膚護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理：及時更換污染、滲濕的衣服；保持床單位平整清潔、修剪病人指甲，必要時給病人戴手套，防止抓傷。 將日常用品放在病人易取處，保護(hù)病人自尊心。滿足日常生活需要。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P4：自理缺陷：與活動限制，舒適度改變有關(guān)自理缺陷：與活動限制，舒適度改變有關(guān)目標(biāo)：患者滿足日常需要，不發(fā)生繼發(fā)性損傷。：患者滿足日常需要，不發(fā)生繼發(fā)性損傷。 保持皮膚清潔干燥，

8、定時翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。 經(jīng)常變換體位，每24小時即幫病人翻身一次 每天早晚二次用溫水(或50%酒精)以海綿擦、揉受壓處 床鋪要平整、柔軟，不要放零星小物品或食物，更不要放銳利物以免損傷皮膚，及時掃去碎屑，更換濕污的床單，避免皮膚擦傷及潮濕的排泄物的刺激。保持皮膚干燥。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P5：有皮膚受損的危險 與長期臥床皮膚組織局部長期受壓及汗液、體液刺激有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)皮膚紅腫破潰 導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷 盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時間 保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量 做好會陰部護(hù)理護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P6：有

9、尿路感染的危險 與長期留置導(dǎo)尿有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)尿路感染。 遵醫(yī)囑做好各項生化檢查，檢測各項指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生 給予病人營養(yǎng)支持，制定合理膳食計劃，給予高熱量、高蛋白、富含維生素，易消化食物，忌辛辣刺激食品。注意合理搭配 做好口腔護(hù)理、增進(jìn)食欲 注意病人皮膚的彈性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的營養(yǎng)狀況護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P7：低于機體需要量 與攝入不足有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。 注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境 穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激 ，鼓勵病人表達(dá)并耐心傾聽其恐懼的原因，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。 向家屬做好解

10、釋工作，并讓家屬多陪陪患者，減輕壓力。 避免病人情緒激動，必要時遵醫(yī)囑予以降壓藥物控制血壓或使用鎮(zhèn)靜劑。 要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識 。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P8：恐懼恐懼 與死亡威脅，擔(dān)心出血有關(guān)與死亡威脅，擔(dān)心出血有關(guān)目標(biāo)：病人能說出引起恐懼的原因，能正確采取減目標(biāo)：病人能說出引起恐懼的原因，能正確采取減輕恐懼的方法，恐懼感覺減輕或消失。輕恐懼的方法，恐懼感覺減輕或消失。 腦出血病人有再出血的危險，病人應(yīng)避免再出血的誘發(fā)因素。高血壓病人應(yīng)特別注意氣候變化，規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平。 加強功能鍛煉 康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動及主動練習(xí)，語言能力及記憶力，出院后定期門診隨訪,監(jiān)測血壓,血脂等,適當(dāng)體育活動,如散步,太極拳等。教會病人及家屬自我護(hù)理方法。 控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動。 保持大便通暢,可食用香蕉,蜂蜜,多進(jìn)水,加強適度翻身,按摩腹部,減少便秘發(fā)生.病人數(shù)