高血壓病治療原則

1、高血壓病治療原則、高血壓病高血壓治療獲益主要來(lái)自降壓本身，因此降低血壓是高血壓治療的主要目標(biāo)。有效降低或逆轉(zhuǎn)因高血壓導(dǎo)致的靶器官損害是高血壓治療的目的。24小時(shí)穩(wěn)定降壓，有助于防止靶器官損害、猝死、腦卒屮和心臟病發(fā)作。長(zhǎng)效制劑可增加治療的依從性，高血壓一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。聯(lián)合治療能提高療效、降低不良反應(yīng)。高血壓危險(xiǎn)分層治療、降壓達(dá)標(biāo)是臨床治療的重要策略。(一) 原發(fā)性高血壓1. 治療原則(1) 綜合治療：高血壓治療應(yīng)非藥物治療措施和藥物治療措施結(jié)合。(2) 非藥物治療：低鹽飲食、戒煙、限酒、合理飲食和適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)等，適用于各級(jí)高血壓。(3) 應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：最好應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，維持 24h

2、血壓谷峰比值應(yīng)50%避免血壓一天內(nèi)大幅度波動(dòng)，尤其清晨血壓。(4) 個(gè)體化：選擇最合適的藥物和劑量。(5) 達(dá)標(biāo)和停藥：除高血壓急癥外，血壓宜在12周內(nèi)逐漸下降達(dá)標(biāo)為好，尤其是老年患 者，避免短期內(nèi)血壓急劇下降。一般應(yīng)長(zhǎng)期治療。2. 藥物治療(1) 1級(jí)高血壓無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者降壓治療方案：可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用嗟嗪類利尿劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACE抑制劑和ARB治療，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量。(2) 2級(jí)和3級(jí)高血壓無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者降壓方案：采用兩種或以上降壓藥物聯(lián)合治療方 案。2和3級(jí)高血壓在開(kāi)始時(shí)可以單片(或固定劑量)復(fù)方制劑。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物。比較合理

3、的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：鈣通道阻滯劑與ACE抑制或ARB鈣通道阻滯劑與B受體阻滯劑；利尿劑與ACE抑制劑或ARB利尿劑與B受體阻滯劑。 三種或以上降壓藥合理的聯(lián)合治療方案，除有禁忌證外應(yīng)包含利尿劑。(3) 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療： 腦血管病：急性腦卒中患者的降壓治療的目標(biāo)尚未統(tǒng)一。腦卒中恢復(fù)期患者降壓治療的目標(biāo)是130/80mmHg以下。降壓過(guò)程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，避免減少腦血流量。可選擇利尿劑、長(zhǎng)效鈣通 道阻滯劑、ACE抑制劑或ARB注意從單種藥物小劑量開(kāi)始，再緩慢遞增劑量或聯(lián) 合治療。 冠心?。焊哐獕汉喜⒎€(wěn)定性心絞痛的降壓治療目標(biāo)是130/80mmHg以下，應(yīng)選擇B受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣通

4、道阻滯劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死患者應(yīng)選擇ACE抑制劑和B受體阻滯劑以改善 心室重 構(gòu) 心力衰竭：高血壓合并無(wú)癥狀左心室功能不全和有心力衰竭癥狀的患者的降壓治療目標(biāo)是否是130/80mmHg以下，目前無(wú)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)選擇 ACE抑制劑或ARB B受體阻滯劑 和利尿劑，注意從小劑量開(kāi)始； 糖尿病：應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療策略，目標(biāo)是130/80mmHg以下，如其尿蛋白排泄量達(dá)到lg/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg通常需要2種以上降壓藥物聯(lián)合治療。ARB或ACE抑制劑、B受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。(二) 繼發(fā)性高血壓1. 治療原則(1) 病因治療：注意尋找與去

5、除病因。(2) 應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：最好應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，維持24h 血壓谷峰比值應(yīng)50%避免血壓一天內(nèi)大幅度波動(dòng)，尤其清晨血壓。(3) 個(gè)體化：由于病因不同，高血壓發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床用藥必須分別對(duì)待，選擇 最合適藥 物和劑量，以獲得最佳療效。(4) 停藥原則：繼發(fā)性高血壓經(jīng)治療血壓達(dá)標(biāo)半年以上，可予停藥觀察，定期隨訪，如發(fā)現(xiàn)血壓 再度升高，應(yīng)重新開(kāi)始治療。2. 藥物治療(1)慢性腎臟疾病、蛋白尿：目標(biāo)是130/80mmHg以下，當(dāng)尿蛋白lg/d時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)125/75mmHg并盡可能將尿蛋白降至正常。應(yīng)選擇ACE抑制劑或ARB B受體阻滯劑和利尿劑。慢性腎功能衰竭時(shí)，通常需要3種或3種以上降壓藥

6、聯(lián)合治療方案方能達(dá)到目標(biāo)水平，但很難 達(dá)到目標(biāo)。ACE抑制劑或ARB在早、屮期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酹 清除率30rnl/min或血肌肝超過(guò)265卩mol/L,即dl ）可能反而使腎功能惡化。血液透析患者 仍需降壓治療。（2）妊娠高血壓綜合征：依據(jù)血壓水平，妊娠周齡及母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素選擇治療方案。 當(dāng)血壓升高170/110mmHg時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。血壓降至多少合適，目前尚無(wú)一致 的意見(jiàn)。 硫酸鎂：劑量取決于體重及尿量。尿量 V600ml/24小時(shí)；呼吸V16次/分；腱反射消失， 需及時(shí)停藥。硫酸鎂預(yù)防子癇和治療癲癇發(fā)作的療效是明確的。 拉貝洛

7、爾，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。常用緩慢降壓的藥物：氧希洛爾、阿替洛爾，長(zhǎng)期使用有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能；甲基多巴、臍苯達(dá)嗪（現(xiàn)已不推薦靜脈注射臍苯達(dá)嗪）、依拉地平；鈣通道阻滯劑與硫酸鎂不能合用。（3）難治性高血壓治療：難治性高血壓多有繼發(fā)原因，常見(jiàn)有容量超負(fù)荷、胰島素抵抗、繼發(fā)性高血壓等原因。在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓、原因等情況聯(lián)合藥物治療。 容量超負(fù)荷：飲食鈉攝入過(guò)多、肥胖、糖尿病、腎臟損和慢性腎功能不全時(shí)通常有容量超負(fù)荷，應(yīng)采用曝嗪類或祥類利尿劑的聯(lián)合治療方案。 胰島素抵抗：是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖

8、者減輕體重5kg就能顯著降低血壓或 減少所 使用的降壓藥數(shù)（劑）量。 其它原因：腎動(dòng)脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜銘細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的原因，隱性甲狀腺功能減退是造成老年頑固性高血壓的常見(jiàn)原因。仍在應(yīng)用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）、體重增加、重度飲酒等。 應(yīng)在針對(duì)病因治療的基礎(chǔ)上給予藥物聯(lián)合治療。（三）咼血壓急癥1. 治療原則（1）分秒必爭(zhēng)，盡快降低血壓；（2）控制抽搐；（3）防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2. 藥物治療（1）緊急降壓：迅速降低血壓是提高患者存活率，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。應(yīng)選擇快速 強(qiáng)有力的降壓藥，力求在l2h內(nèi)將收縮壓降至1601

9、80mmHg舒張壓降至IIOmniHg以下。藥物包括：硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、酚妥拉明、烏拉地爾等。（2）制止抽搐：凡抽搐患者可用安定10-20mg靜脈緩注，必要時(shí)30min后重復(fù)注射1次，直到抽搐停止。亦可選用苯巴比妥鈉肌注，或副醛 5ml深部肌肉注射或10%水合氯醛20-30ml保留灌腸。（3）治療腦水腫：高血壓腦病時(shí)應(yīng)及時(shí)治療因顱內(nèi)壓增高所致的腦水腫，特別是血壓下降至預(yù)期水平，仍有顱內(nèi)壓增高時(shí)，要及時(shí)給予降顱內(nèi)壓藥物。20%甘露醇或25%山梨醇125-250ml快速靜滴，46h重復(fù)應(yīng)用1次； 咲喃苯胺酸（速尿）40-80ml加入50%葡萄糖2040ml靜注； 患者應(yīng)臥床休息，頭部可放冰袋，吸氧、鎮(zhèn)靜、避免躁動(dòng)等，必要時(shí)地塞米松10-20mg靜注。（4）治療急性左心衰竭：患者除按急性左心衰竭處理原則處理外，宜加用咲喃苯胺酸（速尿）20-40mg再加用美托洛爾5mg靜注。繼發(fā)性高血壓控制危象后，應(yīng)積極治療引起高血壓危象的原發(fā)病。（四）老年高血壓老年人（8