1988年巴黎火車相撞事故調(diào)查報(bào)告

1、目錄一 事故概況 2二 事故發(fā)生過程 31、單位簡介 32、事故發(fā)生經(jīng)過 33、事故流程圖 4三 事故原因分析 51 事故現(xiàn)場圖 52 可疑因素的排除 6（ 1）恐怖事件的排除 6（2）人為破壞氣動(dòng)制動(dòng)器的排除 63 現(xiàn)場勘查與分析 64 直接原因與分析 75 間接原因與分析 8（1）人為失誤 8（2）設(shè)計(jì)缺陷 8（3）管理缺陷 8四 結(jié)論及建議 101 結(jié)論 102 建議 10參考文獻(xiàn) 11附件12附件 1 人證問詢筆錄 12附件 2 事故有關(guān)照片 16附件 3 技術(shù)鑒定 18附件 4警察局證明 211 事故概況1988年 6月 27日晚上，巴黎里昂站一列通勤列車在駛?cè)氚屠枥锇很囌竞笞?向一

2、輛停在那里的列車，這起事故造成 56人死亡， 57人受傷。這起事故是當(dāng)時(shí) 巴黎最嚴(yán)重的火車車禍。二.事故發(fā)生過程1. 單位簡介 巴黎里昂車站是法國國鐵在巴黎的七大列車始發(fā)站之一， 位于巴黎市區(qū)東偏南的 十二區(qū)。包含了多種鐵路運(yùn)輸服務(wù)和城市軌道交通服務(wù)， 如巴黎地鐵，區(qū)域快鐵， 遠(yuǎn)郊鐵路，省際列車，TGV等。里昂車站是巴黎通往法國東南各城市的鐵路網(wǎng)起 點(diǎn)，比如馬賽、里昂等城市，同時(shí)也是開通法國首條 TGV 線路的車站。就旅客 人數(shù)而言（每年約有 8300萬人次），目前里昂車站是巴黎第三繁忙的鐵路車站。2. 事故發(fā)生經(jīng)過1988 年，盡管 D 線南北互通計(jì)劃即將展開，但里昂車站地下遠(yuǎn)郊車路軌仍 沒

3、有向北打通，從東南方向開來的通勤列車必須在擋車器前停下。 當(dāng)年 6月 27 日，一輛雙編組（8節(jié)車廂）的 370噸的 Z 5300列車從默倫經(jīng)科貝伊埃松前往里 昂車站，由于晚點(diǎn)， 新城圣喬治以北的幾個(gè)?？空径急慌R時(shí)取消， 列車從那里直 達(dá)巴黎（如同夏季列車時(shí)刻表上所寫，但并非人人都曉得） 。在下午 6點(diǎn) 36分， 經(jīng)過綠園車站時(shí)，有一位女乘客見拉下了車內(nèi)的緊急制動(dòng)扳手，列車被迫停下， 該乘客隨即下車離站。 列車停下后駕駛員以無線電告知控制室延誤情況， 駕駛員 和列車長下車重新配置制動(dòng)器。在傍晚 7點(diǎn) 02分，駕駛員修理好制動(dòng)器后，火 車重新啟動(dòng)開往巴黎， 此時(shí)火車延誤了 26分鐘。調(diào)度員要求駕

4、駛員略過下一站， 直接駛向巴黎站。 在晚上 7點(diǎn) 4分，里昂站的一輛通勤由于列車長的遲到， 遲遲 沒有發(fā)車，這輛列車停在第二月臺(tái)。在晚上 7點(diǎn)7分，Z5300列車準(zhǔn)備進(jìn)入里昂 站，此時(shí)速度為 95 公里每小時(shí)， 車站前的黃色信號要求其減速， 前方為一陡坡。 當(dāng)列車駕駛員啟動(dòng)制動(dòng)器時(shí)， 發(fā)現(xiàn)制動(dòng)器幾乎沒有反應(yīng)。 駕駛員立刻要求列車長 去尋找手閘制動(dòng)器，在此期間，駕駛員一直在嘗試剎車，但火車只是略微減速。 晚上 7 點(diǎn) 7 分 30秒，駕駛員以無線電對控制室發(fā)出警報(bào)，告知調(diào)度員列車剎車 失靈并要求停止所有火車， 并按下無線電警報(bào)信號按鈕。 信號員立刻將所有綠燈 切換成紅燈， 附近的駕駛員均停下火車

5、。 隨后，失控列車駕駛員將所有乘客疏散 到后方車廂。 晚上 7點(diǎn) 8分，失控火車來到通往車站的四度陡坡， 并在陡坡上不 斷加速。在晚上 7 點(diǎn) 8 分 30 秒，信號員看到失控火車呼嘯而過，并沒有駛向本 應(yīng)?？康?1 號站臺(tái)，而是沖向 2號站臺(tái)的火車。 信號員立刻從車站的廣播系統(tǒng)發(fā)出警報(bào)，讓2號站臺(tái)火車疏散乘客。2號站臺(tái)火車駕駛員聽到警報(bào)后立馬通過內(nèi) 部電話讓乘客盡快下車，乘客爭相下車。晚上7點(diǎn)8分50秒，失控火車撞上2號站臺(tái)通勤火車。3事故流程圖6點(diǎn)36分7點(diǎn)8分50秒三.事故原因分析1.事故現(xiàn)場圖2.可疑因素的排除(1) 恐怖事件的排除巴黎火車站曾發(fā)生過恐怖襲擊， 因此事故發(fā)生后， 國家反

6、恐部門、 巴黎警察 局人員到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，意見匯總，排除了恐怖事件的可能性 。(2) 人為破壞氣動(dòng)制動(dòng)器的排除通過從巴黎警察局獲得的證明，證實(shí)失控火車氣動(dòng)制動(dòng)器并未遭到認(rèn)為破 壞。3. 現(xiàn)場勘查與分析在事故后，我們成立了專門的調(diào)查小組對事故進(jìn)行現(xiàn)場勘查。 通過人證的問 詢、物證的利用還有現(xiàn)場拍照等幾方面對它進(jìn)行了具體的分析。(1) 通過詢問火車駕駛員舒蘭得到當(dāng)時(shí)列車失控是由于制動(dòng)器失效造成的， 對此我們對火車殘骸進(jìn)行了技術(shù)鑒定。鑒定結(jié)果為失控火車的氣動(dòng)制動(dòng)器失靈， 電動(dòng)制動(dòng)器正常。(2) 我們在調(diào)查火車殘骸時(shí)發(fā)現(xiàn)本應(yīng)開啟的氣動(dòng)制動(dòng)器氣閥的控制桿被關(guān)閉 了，這可能會(huì)導(dǎo)致氣動(dòng)制動(dòng)器失靈，

7、因此我們詢問了火車駕駛員舒蘭和列車長波 維，發(fā)現(xiàn)氣動(dòng)制動(dòng)器在緊急剎車前還是正常的， 在有人采用緊急剎車后， 由于火 車復(fù)位把手被卡住， 列車駕駛員舒蘭曾攀附著氣閥控制桿以便開啟被卡住的復(fù)位 把手。對此， 我們對舒蘭的體重能否使氣閥控制桿關(guān)閉進(jìn)行了技術(shù)鑒定， 鑒定結(jié) 果證實(shí)舒蘭的體重足以導(dǎo)致氣閥控制桿關(guān)閉， 這證明了制動(dòng)器輸氣管控制桿是在 舒蘭借力制動(dòng)器輸氣管控制桿去開啟把手時(shí)， 無意中移動(dòng)了氣閥控制桿， 關(guān)閉了 氣動(dòng)制動(dòng)器輸氣管控制桿。 在關(guān)閉氣動(dòng)制動(dòng)器輸氣管控制桿后， 由于火車上的故 障保險(xiǎn)系統(tǒng)，火車由于失壓被鎖死， 在火車被鎖死后， 舒蘭沒有根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序召 喚技師進(jìn)行檢查。 而是以為是另一

8、種常見的情況， 即氣壓過大， 并和列車長波維 把后面 7 節(jié)車廂的制動(dòng)壓縮空氣全部放光， 列車隨后解除了鎖死狀態(tài)， 對此我們 對火車上的氣動(dòng)制動(dòng)器故障保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行了技術(shù)鑒定， 鑒定結(jié)果顯示在排除空氣 可使火車上的氣動(dòng)制動(dòng)器故障保險(xiǎn)系統(tǒng)解除。 舒蘭稱在回到駕駛室以后， 儀表盤 上顯示當(dāng)前壓力值為正常值。 通過我們對 Z5300 列車儀表盤進(jìn)行技術(shù)鑒定， 得出 儀表盤上的壓力值此時(shí)僅代表駕駛室的制動(dòng)壓縮空氣壓， 因?yàn)橹翱諝鈮嚎s制動(dòng) 閥的電路已被關(guān)閉，相當(dāng)于后面 7 節(jié)車廂已經(jīng)和車頭隔絕開來。（3）通過對拉下緊急剎車索的婦女的詢問和對新、舊時(shí)刻表的對比，我們 發(fā)現(xiàn)鐵路公司制定的新的時(shí)刻表很容易使乘

9、客混亂和錯(cuò)過火車， 這位婦女就是因 為不知道時(shí)刻表的改動(dòng)，錯(cuò)搭了火車，才會(huì)拉下緊急剎車索。（4）通過詢問當(dāng)晚值班調(diào)度員，得知由于 Z 5300 列車晚點(diǎn) 26 分鐘，為了 防止影響到緊湊時(shí)刻表上的其他火車， 值班調(diào)度員命令列車駕駛員不要在前屋站 停車，因此列車駕駛員沒能提前發(fā)現(xiàn)火車剎車系統(tǒng)失靈。 而在駕駛員發(fā)現(xiàn)剎車失 靈后，他在向值班調(diào)度員求救時(shí)， 忘了提供車號， 導(dǎo)致值班調(diào)度員無法將火車改 道，對此我們查閱了里昂鐵路各列車的時(shí)刻表和向駕駛員舒蘭求證， 得到證實(shí)值 班調(diào)度員沒有說謊。（5）通過記錄火車速度的速度記錄器，記錄顯示駕駛員在黃色信號燈處讓 火車從時(shí)速 95公里減到時(shí)速 45公里，在到

10、達(dá) 4度斜坡時(shí)，列車又重新加速。 這 證實(shí)了在到達(dá)黃色信號燈處駕駛員曾嘗試通過氣動(dòng)制動(dòng)器剎車。（6）通過對駕駛員的詢問得知電動(dòng)制動(dòng)器由于電動(dòng)制動(dòng)器和氣動(dòng)制動(dòng)器同 時(shí)使用時(shí)常將車輪鎖死， 所以駕駛員一般不使用， 因此在氣動(dòng)制動(dòng)器出現(xiàn)故障后 駕駛員沒有想起使用電動(dòng)制動(dòng)器。 我們通過對電動(dòng)制動(dòng)器進(jìn)行技術(shù)鑒定證實(shí)同時(shí) 使用電動(dòng)制動(dòng)器和氣動(dòng)制動(dòng)器的確很有可能將車輪鎖死。（7）通過調(diào)查預(yù)設(shè)的進(jìn)站火車的路線圖，我們發(fā)現(xiàn)出事列車本應(yīng)進(jìn)入無人 使用的第 1 月臺(tái)，但由于轉(zhuǎn)轍器在緊急狀態(tài)下會(huì)停止工作， 之前的預(yù)設(shè)自動(dòng)轉(zhuǎn)轍 程序全部失效。最終導(dǎo)致失控的列車錯(cuò)誤駛?cè)胍呀?jīng)被另一班晚點(diǎn)列車占用的軌 道。對此，我們對鐵路系

11、統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)鑒定， 發(fā)現(xiàn)在信號員將綠色信號燈切換到紅 色信號燈后，預(yù)設(shè)的列車路線將會(huì)自動(dòng)取消。具體相關(guān)人證問詢記錄在附件 1，相關(guān)物證照片在附件 2。鑒定技術(shù)報(bào)告在 附件 3。4. 直接原因分析與確定 通過對列車駕駛員的詢問我們得知列車失控以至相撞是由于制動(dòng)器失靈造 成的，但經(jīng)過我們對火車殘骸做的技術(shù)鑒定顯示的是火車的氣動(dòng)制動(dòng)器失靈， 但 火車的電動(dòng)自動(dòng)器是正常的，隨后列車駕駛員承認(rèn)自己當(dāng)時(shí)忘記了電動(dòng)制動(dòng)器， 因此我們得出的結(jié)論的是事故發(fā)生的直接原因?yàn)轳{駛員的失誤， 忘記了電動(dòng)制動(dòng) 器導(dǎo)致事故發(fā)生。5. 間接原因分析與確定（1）人為失誤1）在火車出現(xiàn)鎖死情況后， 駕駛員沒有遵守有關(guān)規(guī)定尋找技師解

12、決， 而是 自己解決。2）在向里昂站報(bào)告列車失靈時(shí)沒有說明車號。（2）設(shè)計(jì)缺陷1）通過對火車殘骸的查勘， 我們得出列車的制動(dòng)器輸氣管控制桿設(shè)計(jì)不合 理，其太容易被接觸到， 這種設(shè)計(jì)缺陷容易造成氣閥在無意中被人關(guān)閉， 使得火 車氣動(dòng)制動(dòng)器失靈。2）通過對火車駕駛員的詢問和列車故障保險(xiǎn)系統(tǒng)的技術(shù)鑒定報(bào)告， 我們發(fā) 現(xiàn)列車的故障保險(xiǎn)系統(tǒng)存在缺陷，其重新啟動(dòng)的條件本應(yīng)該只有重新對系統(tǒng)加 壓，或者重新打開制動(dòng)器。但其在失壓鎖死后通過泄壓也可重新啟動(dòng)。3）通過我們對 Z5300 列車儀表盤的技術(shù)鑒定， 列車駕駛室內(nèi)的儀表盤設(shè)計(jì) 存在缺陷， 空氣壓縮制動(dòng)閥的電路被關(guān)閉后， 儀表盤上的壓力值僅代表車頭的制 動(dòng)

13、壓縮空氣壓， 并且沒有任何提示給列車駕駛員。 這導(dǎo)致列車駕駛員沒能及時(shí)發(fā) 現(xiàn)列車已經(jīng)進(jìn)入失壓狀態(tài)，間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。4）通過對電動(dòng)制動(dòng)器進(jìn)行技術(shù)鑒定， 我們發(fā)現(xiàn)電動(dòng)制動(dòng)器的設(shè)計(jì)存在缺陷， 電動(dòng)制動(dòng)器和氣動(dòng)制動(dòng)器同時(shí)使用時(shí)常將車輪鎖死，因此列車駕駛員一般不用， 在出現(xiàn)緊急狀況后，駕駛員很容易忽略電動(dòng)制動(dòng)器。5）通過調(diào)查預(yù)設(shè)的進(jìn)站火車的路線圖和對鐵路系統(tǒng)的研究， 我們確定鐵路 系統(tǒng)存在缺陷， 在信號員將綠色信號燈切換到紅色信號燈后， 預(yù)設(shè)的列車路線被 取消，這使得列車發(fā)生故障后無法按預(yù)定的路線進(jìn)入當(dāng)時(shí)設(shè)定的無人使用的月 臺(tái)，更容易與正在使用的月臺(tái)上的列車相撞，發(fā)生嚴(yán)重的事故。6）通過對列車駕駛

14、員的詢問， 發(fā)現(xiàn)無線電系統(tǒng)的設(shè)計(jì)有缺陷， 值班調(diào)度員 并不能通過無線電辨識列車駕駛員的車號， 導(dǎo)致值班調(diào)度員不能及時(shí)的對失控列 車切換軌道。（3）管理缺陷1）對列車駕駛員進(jìn)行更多的操作訓(xùn)練不夠， 使駕駛員在操作過程中存在很 多失誤。1）通過對值班調(diào)度員的詢問和查看鐵路值班調(diào)度員排班表， 我們發(fā)現(xiàn)鐵路 局的人員配置不合理，在緊急情況發(fā)生時(shí)，其并不能夠滿足人員配置。2）通過對拉下緊急剎車索的婦女的詢問， 得知鐵路公司對新時(shí)刻表的制定 不合理，其中有太多的改變，很容易使乘客混亂和錯(cuò)過火車。四結(jié)論及建議1 結(jié)論本次巴黎火車相撞事故雖然從原因上分析司機(jī)占有不可推卸的責(zé)任， 但是通 過這次事故我們發(fā)現(xiàn)，

15、其在設(shè)計(jì)和管理上的問題一樣很嚴(yán)重， 火車在設(shè)計(jì)上的失 誤，如：火車制動(dòng)器輸氣管控制桿太容易被接觸到，從而造成駕駛員的失誤，和 鐵路應(yīng)對緊急事件發(fā)生時(shí)的人手不夠。2 建議（1）列車的制動(dòng)器輸氣管控制桿應(yīng)放在人不易接觸的地方，其在開關(guān)的設(shè) 計(jì)上應(yīng)盡量遵守本質(zhì)安全化原則， 如果設(shè)計(jì)上有難度或其他方面有約束， 也可在 制動(dòng)器輸氣管控制桿上安裝報(bào)警裝置， 如果在列車啟動(dòng)過程中制動(dòng)器輸氣管控制 桿沒有開啟，可自動(dòng)對駕駛室進(jìn)行報(bào)警。（2）改善列車故障保險(xiǎn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，使其只能通過打開制動(dòng)器輸氣管控制 桿才能啟動(dòng)火車，保證列車故障保險(xiǎn)系統(tǒng)正常使用。（3）改善列車駕駛室內(nèi)儀表盤的設(shè)計(jì)，可將其分為 3 個(gè)，一個(gè)對應(yīng)

16、的是列 車總的氣壓， 一個(gè)對應(yīng)的是駕駛室的氣壓， 另一個(gè)對應(yīng)的是乘客車廂的氣壓， 防 止司機(jī)將整個(gè)列車氣壓和駕駛室氣壓混淆。（4）對列車的電動(dòng)制動(dòng)器的設(shè)計(jì)進(jìn)行改進(jìn)，解決其與啟動(dòng)制動(dòng)器一起使用 時(shí)常會(huì)造成突然制動(dòng)，將車輪鎖死的缺陷。（5）在所有信號燈切換成紅色時(shí)，預(yù)設(shè)的路線不被自動(dòng)取消，或可通過信 號員手動(dòng)開啟轉(zhuǎn)轍器， 當(dāng)發(fā)生緊急故障確實(shí)需要取消預(yù)設(shè)路線時(shí)， 可通過另一種 手段進(jìn)行取消。（6）改進(jìn)無線電系統(tǒng)，使無線電可以分辨打來電話的火車車號。（7）加強(qiáng)鐵路系統(tǒng)的安全管理，對駕駛員提供更合理的安全教育和培訓(xùn)， 提高駕駛員在面對突發(fā)狀況時(shí)的能力和心理素質(zhì)， 避免駕駛員在面對突發(fā)狀況時(shí) 發(fā)生失誤。

17、適當(dāng)添加值班調(diào)度員以應(yīng)對突發(fā)事件。 在制定新時(shí)刻表時(shí)應(yīng)更加注重 人性化和安全性。調(diào)查人：蔣光成2014年7月8日參考文獻(xiàn)1 吳穹，許開立 . 安全管理學(xué) M 北京：煤炭工業(yè)出版社， 20022 王凱全 邵輝 .事故理論與分析技術(shù) M 北京：化學(xué)工業(yè)出版社，3 重返危機(jī)現(xiàn)場附件附件1人證問詢記錄問詢記錄被詢問人：列車長波維詢問人：XXX記錄人：XXX問：火車在綠園站緊急停止后發(fā)生了什么答：我重設(shè)剎車索把手時(shí)，發(fā)現(xiàn)把手卡住了，把手在第一和第二列車廂之 間，而且很小，我夠不到它，最后駕駛員出來了，他鉆進(jìn)車廂中間， 將把手拉上來。問：他拉動(dòng)把手時(shí)你看到他關(guān)閉輸氣管閥門了嗎答：當(dāng)時(shí)車廂之間的空間很狹小，

18、大約只有 20寸的空隙，我看不到。問：在火車鎖死后，按照標(biāo)準(zhǔn)駕駛員應(yīng)該召喚技師來解決， 當(dāng)時(shí)駕駛員召 喚技師了嗎答：沒有，當(dāng)時(shí)只有我和他在解決，但我不是技師。被詢問人簽字：列車長波維1988年6月30日問詢記錄被詢問人：駕駛員舒蘭 詢問人：XXX記錄人：XXX問：當(dāng)時(shí)，火車為什么會(huì)失控 答：因?yàn)橹苿?dòng)器失靈了。問：你將卡主的剎車索把手拉上去的時(shí)候有沒有碰到輸氣管閥門控制桿 答:當(dāng)時(shí)剎車索把手被卡的很緊，我為了開啟把手，曾攀附在輸氣管閥門 控制桿上。問：輸氣管閥門在你抓住之前是開著的嗎答：是的。問：在將剎車索把手拉上去后，你有檢查過輸氣管閥門嗎 答：沒有。問：在發(fā)現(xiàn)火車鎖死后，你們是怎么做的答：我

19、當(dāng)時(shí)以為是制動(dòng)器系統(tǒng)中有空氣阻塞， 這在火車緊急制動(dòng)后經(jīng)常發(fā) 生。因此我和列車長便把后面的 7節(jié)車廂的氣體瀉出。問：在什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)火車制動(dòng)器失靈的答：在進(jìn)入里昂站前的黃色信號燈提醒我減速時(shí)。問：隨后你是怎么做的答：我讓列車長去尋找手閘制動(dòng)器，我嘗試了一會(huì)剎車無效后，將情況 報(bào)告給了里昂車站，并且啟動(dòng)了全面警報(bào)，隨后我離開駕駛室，組織乘客 到最后一節(jié)車廂避難。問：當(dāng)時(shí)為什么不用電動(dòng)制動(dòng)器。答：電動(dòng)制動(dòng)器和氣動(dòng)自動(dòng)一起使用常將車輪鎖死，因此我們一般不用, 當(dāng)時(shí)我就忘記使用了被詢問人簽字：駕駛員舒蘭1988年6月30日問詢記錄被詢問人：值班調(diào)度員 詢問人：XXX記錄人：XXX問：為什么沒有讓失控列車

20、在前屋站停車答：因?yàn)楫?dāng)時(shí)這趟列車晚點(diǎn)了 26分鐘，可能會(huì)影響到緊湊時(shí)刻表上的其 他列車，所以我要求司機(jī)略過前屋站，直接駛向里昂站。問：為什么沒有及時(shí)將失控列車導(dǎo)入無人使用的軌道答：在駕駛員舒蘭打來的電話中，他并沒有提到自己的身份和車號，他的 聲音我也聽不出來，在我重新與其聯(lián)系時(shí)，那邊卻沒有反應(yīng)，因此我無法 將那輛火車改道。問：沒有其他的辦法嗎答：當(dāng)時(shí)駛向地下月臺(tái)的一共有 4輛火車，我和其他同事希望能通過排 除其他3位正常的火車來確定這失控的火車。但那個(gè)駕駛員啟動(dòng)了全面 警報(bào)，鐵路網(wǎng)的所有火車都響起了尖銳的響聲， 因此很多司機(jī)打進(jìn)電話詢 問我情況，我才沒能及時(shí)辨識失控火車。被詢問人簽字：值班調(diào)度員