第章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

1、第六章第六章 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（）（） 概念：概念： 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（）是以廣泛微血栓形（）是以廣泛微血栓形成以及相繼出現(xiàn)出血、凝血功能障礙為特征的綜合征成以及相繼出現(xiàn)出血、凝血功能障礙為特征的綜合征 的基本特征：的基本特征： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官出血、休克、皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官出血、休克、器官功能障礙、貧血等。器官功能障礙、貧血等。第一節(jié)第一節(jié) DIC的病因和發(fā)病機(jī)制的病因和發(fā)病機(jī)制 一、病因一、病因感染、產(chǎn)科意外、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染、產(chǎn)科意外、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、惡性腫瘤惡性腫瘤血液凝固過程和纖溶系統(tǒng)血液凝固過程和纖溶系統(tǒng)

2、二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制凝血過程凝血過程抗凝血過程抗凝血過程：抗凝血酶：抗凝血酶、肝素、肝素 一、組織損傷一、組織損傷 大面積燒、創(chuàng)傷、外科手術(shù)大面積燒、創(chuàng)傷、外科手術(shù)急性、亞急性肝壞死急性、亞急性肝壞死 組織細(xì)胞受損組織細(xì)胞受損惡性腫瘤、產(chǎn)科疾患惡性腫瘤、產(chǎn)科疾患組織因子釋放放入血組織因子釋放放入血(存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中) 啟動外源性凝血系統(tǒng)啟動外源性凝血系統(tǒng) 二、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷二、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 細(xì)菌、病毒、螺旋體細(xì)菌、病毒、螺旋體 抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物 血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)皮受損基底膜基底膜 高熱、缺血缺氧高熱、缺血缺氧 酸中毒、內(nèi)毒素酸中毒、內(nèi)毒素 和膠原纖維暴露和膠

3、原纖維暴露與與接觸，表面負(fù)電荷使精氨酸殘基接觸，表面負(fù)電荷使精氨酸殘基上胍基發(fā)生構(gòu)型變化上胍基發(fā)生構(gòu)型變化暴露活性部位絲氨酸殘基暴露活性部位絲氨酸殘基激激 活成活成a或或激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)。系統(tǒng)。 三、血細(xì)胞大量破壞三、血細(xì)胞大量破壞 （一）血小板受損傷（一）血小板受損傷 原發(fā)作用：某些因素原發(fā)作用：某些因素(如免疫反應(yīng)如免疫反應(yīng)) 血小板聚積血小板聚積釋放釋放 促凝物質(zhì)（促凝物質(zhì)（PF、-血栓球蛋白）血栓球蛋白）血液凝固。血液凝固。 繼發(fā)作用：內(nèi)毒素、膠原繼發(fā)作用：內(nèi)毒素、膠原血小板聚積血小板聚積提供反應(yīng)場所、提供反應(yīng)場所、加速加速DIC

4、發(fā)展發(fā)展 。 外源性凝血系統(tǒng)激活引起的外源性凝血系統(tǒng)激活引起的DIC，血小板不起主導(dǎo)作用。，血小板不起主導(dǎo)作用。 （二）紅細(xì)胞受損傷（二）紅細(xì)胞受損傷 血型不合血型不合溶血性貧血溶血性貧血 紅細(xì)胞大量破壞紅細(xì)胞大量破壞惡性瘧疾惡性瘧疾 釋放紅細(xì)胞素釋放紅細(xì)胞素 釋放釋放ADP血小板聚積血小板聚積釋放血小板因子釋放血小板因子 促進(jìn)血液凝固促進(jìn)血液凝固 （三）白細(xì)胞損傷（三）白細(xì)胞損傷 中性粒細(xì)胞合成、釋放組織因子中性粒細(xì)胞合成、釋放組織因子 白血病白血病中性粒細(xì)胞破壞中性粒細(xì)胞破壞釋放組織因子釋放組織因子 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)促凝促凝 內(nèi)毒素內(nèi)毒素?cái)⊙Y敗血癥四、其他促凝物質(zhì)的作用四、其

5、他促凝物質(zhì)的作用 細(xì)菌、病毒、羊水細(xì)菌、病毒、羊水 顆粒物質(zhì)顆粒物質(zhì) 脂肪栓子、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞脂肪栓子、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞 表面接觸激活表面接觸激活 啟動內(nèi)源性凝血過程啟動內(nèi)源性凝血過程 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 蛇毒蛇毒 葡萄糖凝固酶葡萄糖凝固酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 凝血酶凝血酶 纖維蛋白纖維蛋白 彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生機(jī)制彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生機(jī)制第二節(jié)第二節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素 一、單核吞噬系統(tǒng)功能受損一、單核吞噬系統(tǒng)功能受損 某些因素某些因素(長期大量使用皮質(zhì)激素長期大量使用皮質(zhì)激素) 單核單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下嚴(yán)

6、重革蘭氏陰性感染嚴(yán)重革蘭氏陰性感染單核吞噬單核吞噬C大量壞死組織、毒素細(xì)菌大量壞死組織、毒素細(xì)菌清除血中大分子物質(zhì)清除血中大分子物質(zhì)(凝血酶、纖溶酶、纖維蛋白、凝血酶、纖溶酶、纖維蛋白、FDP)能力降低能力降低 血促凝物質(zhì)過多，超過單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除能力血促凝物質(zhì)過多，超過單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除能力 血中凝血物質(zhì)積聚血中凝血物質(zhì)積聚促發(fā)或加重促發(fā)或加重DIC。二、肝功能嚴(yán)重障礙二、肝功能嚴(yán)重障礙 急性肝壞死急性肝壞死 合成抗凝物質(zhì)及促纖溶物質(zhì)減少合成抗凝物質(zhì)及促纖溶物質(zhì)減少肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌 滅活激活的凝血因子能力降低滅活激活的凝血因子能力降低凝血與抗凝血平衡及被打破凝血與抗凝血平衡

7、及被打破促進(jìn)促進(jìn)DIC的發(fā)生發(fā)展的發(fā)生發(fā)展 三、血液的高凝狀態(tài)三、血液的高凝狀態(tài) 妊娠妊娠P+P+、凝血物質(zhì)、凝血物質(zhì)、抗凝、纖溶物質(zhì)、抗凝、纖溶物質(zhì)、 纖溶抑制物纖溶抑制物 酸中毒酸中毒酸化血液凝固性酸化血液凝固性、P+P+聚集性聚集性 損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)凝血與抗凝血平衡破壞凝血與抗凝血平衡破壞易誘發(fā)易誘發(fā)DICDIC。 四、微循環(huán)障礙及其他四、微循環(huán)障礙及其他微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 不當(dāng)使用抗纖溶藥物不當(dāng)使用抗纖溶藥物 平衡破壞平衡破壞低血容量低血容量 易于產(chǎn)生易于產(chǎn)生DICDIC 第三節(jié)第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血的彌散性血管內(nèi)凝血的分期和分型分期和分型 一、分期

8、一、分期（一）高凝血期（一）高凝血期 凝血系統(tǒng)啟動凝血系統(tǒng)啟動促凝物質(zhì)入血、激活促凝物質(zhì)入血、激活血液凝固性血液凝固性 微血栓形成。微血栓形成。 實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：凝血時(shí)間縮短、血小板粘附性增加。凝血時(shí)間縮短、血小板粘附性增加。 （二）消耗性低凝血期（二）消耗性低凝血期 急性廣泛的微血栓形成急性廣泛的微血栓形成血小板凝血因子消耗血小板凝血因子消耗血液凝固血液凝固性降低性降低出出血血 實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)目減少，纖維蛋白原減少，凝血酶原血小板數(shù)目減少，纖維蛋白原減少，凝血酶原 時(shí)間延長時(shí)間延長 （三）繼發(fā)性纖維蛋白溶解期（三）繼發(fā)性纖維蛋白溶解期 凝血酶凝血酶 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶原活化素

9、活化纖溶酶原活化素活化 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白纖維蛋白( (原原) ) FDP( (抗凝作用抗凝作用) ) 出血更明顯出血更明顯 實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋 白原減少，白原減少，F(xiàn)DPFDP增加增加( (魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)) ) 二、分型二、分型（一）急性（一）急性DIC（二）亞急性（二）亞急性DIC（三）慢性（三）慢性DIC第四節(jié)第四節(jié) DIC時(shí)時(shí)的功能代謝變化和臨床表現(xiàn)的功能代謝變化和臨床表現(xiàn) 基本病理變化：基本病理變化：微小血管內(nèi)形成微小血管內(nèi)形成廣泛的微血栓廣泛的微血栓（主要成分（主要成分為纖維蛋白，不同比例的

10、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，為纖維蛋白，不同比例的紅細(xì)胞、白細(xì)胞，血小板）繼發(fā)性凝血物質(zhì)消耗和纖溶亢進(jìn)、血小板）繼發(fā)性凝血物質(zhì)消耗和纖溶亢進(jìn)、凝血和抗凝血過程失衡凝血和抗凝血過程失衡一、出血一、出血 凝血功能障礙表現(xiàn)為凝血功能障礙表現(xiàn)為從高凝到低凝的過程從高凝到低凝的過程 （一）主要臨床特點(diǎn)：（一）主要臨床特點(diǎn)：1 1、發(fā)生率高，、發(fā)生率高，80%80%以不同程度的出血為最初癥狀以不同程度的出血為最初癥狀2 2、出血原因不能用原發(fā)病解釋、出血原因不能用原發(fā)病解釋3 3、出血形式多樣、出血形式多樣 皮膚出血：皮膚出血：小出血點(diǎn)，紫癜，皮膚壞死小出血點(diǎn)，紫癜，皮膚壞死 臟器出血：臟器出血：嘔血、便血、咯血、血

11、尿、腦、心、嘔血、便血、咯血、血尿、腦、心、 腎上腺等毛細(xì)血管及小靜脈周圍局灶性或彌漫性出血，腎上腺等毛細(xì)血管及小靜脈周圍局灶性或彌漫性出血， 腦與肺出血是致死的主要原因。腦與肺出血是致死的主要原因。 4、普通止血藥治療效果不佳、普通止血藥治療效果不佳實(shí)驗(yàn)室檢查：出血時(shí)間延長，纖維蛋白原減少等實(shí)驗(yàn)室檢查：出血時(shí)間延長，纖維蛋白原減少等出血為出血為DIC診斷的依據(jù)之一。診斷的依據(jù)之一。2、引起出血的機(jī)理：、引起出血的機(jī)理： （1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)大量血小板、凝血因子被消耗，血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)（2）繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活 （3）FDP形成形成（4 4）細(xì)

12、菌毒素、缺氧使毛細(xì)血管壁受損，通透性增高）細(xì)菌毒素、缺氧使毛細(xì)血管壁受損，通透性增高 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 纖溶酶原纖溶酶原 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） 激肽釋放酶激肽釋放酶 纖溶酶纖溶酶 FDPFDP 子宮、前列子宮、前列腺腺 釋放纖溶酶釋放纖溶酶 （抗凝）（抗凝） 肺損傷肺損傷 原激活物原激活物 水解凝血因子水解凝血因子 （繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活）（繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活）二、休克二、休克臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈細(xì)數(shù)、尿量減少、神面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈細(xì)數(shù)、尿量減少、神志不清志不清休克產(chǎn)生的機(jī)制休克產(chǎn)生的機(jī)制：廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成阻塞微循環(huán)

13、阻塞微循環(huán)回心血量減少回心血量減少 激肽激肽 、5-HT5-HT 通透性外周阻力降低，回心血量減少通透性外周阻力降低，回心血量減少動脈血壓動脈血壓FDP增增加加組胺及激肽的作用組胺及激肽的作用微血管擴(kuò)張、通透性微血管擴(kuò)張、通透性有效循有效循 環(huán)血量減少環(huán)血量減少 冠脈內(nèi)微血栓形成冠脈內(nèi)微血栓形成心肌缺血，缺氧心肌缺血，缺氧心肌收縮力心肌收縮力心輸出量減少心輸出量減少 微循環(huán)灌流不足、血壓微循環(huán)灌流不足、血壓。出血出血血容量減少血容量減少心輸出量減少心輸出量減少微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足 彌散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)生休克的機(jī)制彌散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)生休克的機(jī)制三、臟器功能不全三、臟器功能不全 腎腎急性腎功

14、能衰竭：急性腎功能衰竭：少尿，蛋白尿，血尿，少尿，蛋白尿，血尿，氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 肺肺呼吸困難，肺水腫，肺出血，呼吸衰竭呼吸困難，肺水腫，肺出血，呼吸衰竭 心心心律失常、心力衰竭，心源性休克心律失常、心力衰竭，心源性休克 腦腦譫妄，驚厥、嚴(yán)重時(shí)腦出血、昏迷、死亡譫妄，驚厥、嚴(yán)重時(shí)腦出血、昏迷、死亡 肝肝黃疸、肝功能衰竭黃疸、肝功能衰竭 消化道消化道惡心、嘔吐、腹瀉、出血惡心、嘔吐、腹瀉、出血 腎上腺腎上腺 皮質(zhì)功能衰竭皮質(zhì)功能衰竭 腦垂體腦垂體席漢氏綜合征席漢氏綜合征 四、微血管病性溶血性貧血四、微血管病性溶血性貧血臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 進(jìn)行性貧血進(jìn)行性貧血、伴不同程度發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿、

15、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，、伴不同程度發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血涂片外周血涂片可見形態(tài)特殊的紅細(xì)胞碎片可見形態(tài)特殊的紅細(xì)胞碎片( (盔甲形、盔甲形、星形、新月形星形、新月形) )稱為裂體細(xì)胞稱為裂體細(xì)胞 發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 1 1、在纖維性、在纖維性微血栓形成的早期微血栓形成的早期，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，當(dāng)紅細(xì)胞隨血流通過纖維蛋白網(wǎng)孔時(shí)，被擠壓或切割，撕拉成大小不當(dāng)紅細(xì)胞隨血流通過纖維蛋白網(wǎng)孔時(shí)，被擠壓或切割，撕拉成大小不等的片段等的片段 2 2、缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞充形能力降低，易受機(jī)械損傷、缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞充形能力降低，