規(guī)范行為自查自糾報告

1、醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為自查自糾報告為了深入開展黨的群眾路線教育實踐活動， 進一步規(guī)范我院醫(yī)務(wù) 人員的執(zhí)業(yè)行為， 嚴格規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為， 確保人民群眾就醫(yī)安 全和身心健康， 根據(jù) xx 縣醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為專項整治工作實施方 案（xxxxxxxxx號）文件要求，x院決定開展不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專 項整治活動。為貫徹落實不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項整治活動有關(guān)要求， 加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，x院開展了自查自糾活動，現(xiàn)報告如下：一、 x 院目前存在的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為（一）就醫(yī)不方便。門診中西醫(yī)診斷室無診療床； 治療室無遮隔設(shè)施； 觀察室面積太 小，設(shè)施陳舊，無空調(diào)等設(shè)施。（

2、二）不合理用藥1、門診處方開具不規(guī)范：個別處方未填寫疾病診斷，口服藥無 規(guī)格、用法用量、一張?zhí)幏介_具的藥品超過 5 種等。2、抗菌素應(yīng)用不合理：抗菌素應(yīng)用指征把握不嚴，輔助用藥指 征不明確等。（三）不合理檢查部分科室存在檢查項目打包、 檢查指征不明確、 部分檢查陽性率 過低等。（四）不合理治療部分醫(yī)生病歷書寫不規(guī)范，不及時。部分醫(yī)囑書寫不規(guī)范，執(zhí)行 不到位。三級查房、院內(nèi)會診、疑難病例及死亡病例討論等核心制度 執(zhí)行不到位。對患者知情告知不到位。（五）治理違規(guī)執(zhí)業(yè)。1、有 3 個護士未取得執(zhí)業(yè)資格2、有一個輔助科室醫(yī)生未取得執(zhí)業(yè)資格。（六）咨 詢冷漠、投訴處理不積極。有個別醫(yī)務(wù)人員對患者及其家屬

3、的咨詢、提問愛理不理、冷漠， 對投訴及糾紛的處置不熱心、不積極。（七）不尊重病人隱私權(quán)。門診診斷室、治療室無遮隔，人性化、保護性醫(yī)療執(zhí)行不到位。二、整改措施（一）治理就醫(yī)不方便問題1、加強醫(yī)療機構(gòu)候診大廳建設(shè)。在我院建立候診區(qū)，添置候診椅，樹立或懸掛醫(yī)務(wù)人員信息，讓患者自主選擇醫(yī)生。建立規(guī)范的候診就診制度，實行專人負責候診管理，優(yōu)化診療流程、減少排隊次數(shù) 和等候時間，基本緩解候診難問題。2、開展“無假日”醫(yī)療，節(jié)假日門診照常開放。3、切實加強衛(wèi)生院急診室的建設(shè)，提高人民群眾在轄區(qū)內(nèi)的就 診率。（二）治理用藥不合理問題1、落實處方點評制度。各處方用藥必須做到用之有據(jù)，嚴格落 實抗菌藥物處方點評制

4、度。2、深入推進抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。嚴格特殊使用級 抗菌素品種的管理， 加強對限制使用級抗菌素品種的監(jiān)控， 加大抗菌 藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度。3、對有明確不合理用藥行為的科室和個人實行警戒談話制度， 對檢查中發(fā)現(xiàn)的典型事例進行全院通報， 對嚴重違規(guī)的醫(yī)師實施限制 處方權(quán)、取消處方權(quán)等處理。4、加大對輔助用藥適應(yīng)性檢查的力度，重點查處濫用或無指征 使用輔助藥物的行為，對嚴重違規(guī)使用的醫(yī)師將嚴肅處理。5、嚴厲打擊藥品經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員進科室以各種名義給予 醫(yī)務(wù)人員財物或提成行為， 嚴禁醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)方， 為醫(yī)藥營銷人員提供 便利，謀取個人私利。（三）治理不合理檢查問題1、與有條件的上

5、下級醫(yī)院間檢驗、影像結(jié)果實行互認。2、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)符合率達到 90%以上。3、杜絕檢查開單提成或與醫(yī)務(wù)人員收入、 績效工資掛鉤的行為， 發(fā)現(xiàn)一起查處一起，并將查處結(jié)果向社會公布。（四）治理治療不規(guī)范問題1、在醫(yī)院績效分配方案上明確醫(yī)務(wù)人員的獎金、工資等收入與 藥品（耗材）、醫(yī)學(xué)檢查等不掛鉤。2、嚴厲打擊“醫(yī)托”行為、嚴禁醫(yī)務(wù)人員通過介紹患者到本單 位或其他單位檢查、治療、住院、購買醫(yī)藥產(chǎn)品收取提成行為。3、進一步規(guī)范與落實使用貴重藥品、使用高新技術(shù)、使用高值 醫(yī)用耗材等患者知情告知制度， 加大監(jiān)督檢查的力度， 維護患者及其 家屬的知情權(quán)。4、加強醫(yī)療文書書寫的規(guī)范管理，嚴格落實病歷書寫基

6、本規(guī) 范和醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。5、加強臨床路徑的開展和管理。要進一步擴大臨床路徑管理覆 蓋面，啟動衛(wèi)生院臨床路徑的開展。 要建立健全臨床路徑管理組織機 構(gòu)和規(guī)章制度，嚴格做好臨床路徑的出、入徑及變異管理。（五）治理違規(guī)執(zhí)業(yè)問題1、規(guī)范依法執(zhí)業(yè)行為。認真做好醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊工作，嚴禁 非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動、醫(yī)師跨類別、超范圍執(zhí)業(yè)等行為。2、嚴厲打擊非法行醫(yī)，杜絕出租、承包科室（六）治理咨詢冷漠，投訴處理不積極1、大力開展行業(yè)作風(fēng)整頓， 繼續(xù)深入開展 “三好一滿意， 活動。2、建立健全醫(yī)療糾紛投訴處置辦公室，明確專兼職人員。3、進一步建立健全醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛受理、處置工作程序和 工

7、作機制。4、開展明查暗訪，堅決查處醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度差的醫(yī)務(wù)人員 和行政后勤人員。（七）治理不尊重病人隱私權(quán)行為1、在醫(yī)務(wù)人員中大力開展中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、護 士條例、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，切實加 強醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)，樹立尊重患者隱私權(quán)意識。2、進一步改善門診就診環(huán)境。加大投入改善門診就診環(huán)境，實 施人性化管理，做到“一人一診室” ，診室、治療檢查室、注射室設(shè) 保護性膈簾；門診顯要位置張貼關(guān)于“保護病人隱私、關(guān)愛病人”的 提示標語； 尊重患者民風(fēng)習(xí)俗及宗教信仰， 對有特殊需求的患者給予 力所能及的幫助；建立應(yīng)急機制，病人較多時增加門診診室；在門診掛號、檢驗及交費處設(shè)

8、立安全線等措施保護病人隱私。3、在診療過程中實施保護性醫(yī)療。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解患者的民族、 信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語等，使其在不違反醫(yī)療、護理原則的情況下 得到尊重； 醫(yī)護人員未經(jīng)患者本人或患者授權(quán)的家屬同意， 不得私自 向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料；對特殊疾病 的病人，醫(yī)護人員床頭交接班時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷， 應(yīng)為患者保守秘 密；對異性患者實施處置和檢查時，應(yīng)有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴； 醫(yī)務(wù)人員在為病人更換被服、衣物、翻身、在床旁進行暴露性治療、 護理、處置時， 在不影響操作效果的情況下要盡量減少病人暴露，同 時設(shè)置屏風(fēng)或隔簾； 檢驗科應(yīng)妥善保管好病人實驗室資料， 設(shè)專人管 理，檢驗結(jié)果及相關(guān)信息應(yīng)嚴格為病人保密； 對院內(nèi)或科內(nèi)安排涉及 患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)、活動，應(yīng)征得患者本人同意