老年人用藥問(wèn)題及對(duì)策

1、編輯ppt1老年臨床藥理學(xué)老年臨床藥理學(xué)Geriatric Clinical Pharmacology 陸遠(yuǎn)富陸遠(yuǎn)富 (Prof.)貴州省基礎(chǔ)藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室編輯ppt2提要 老年人生理變化 影響老年人藥物作用的因素 老年人的用藥問(wèn)題 改善老年人用藥的對(duì)策 小結(jié)編輯ppt3當(dāng)前老年人口的特征 世界人員正急速老齡化 60歲以上人口超過(guò)總?cè)丝?0% 上海市在國(guó)內(nèi)最早(1979年)成為老齡化城市 60歲以上人口超過(guò)總?cè)丝?1/6 2003年我國(guó)正式成為老年型國(guó)家 60歲以上人口超過(guò)1.3億，年增超過(guò)3.2% 本世紀(jì)中葉將達(dá)高峰4.4億，占總?cè)丝诘?5% 老年人醫(yī)藥費(fèi)不斷攀升，占用30%醫(yī)藥資源編輯pp

2、t4老年人主要生理功能變化 脂肪/體重比值 血漿量 血漿蛋白 總體液 心輸出量 腎小球?yàn)V過(guò)率 肺活量 神經(jīng)功能 編輯ppt5老年人十大慢性疾病 高血壓 冠心病 腦卒中 糖尿病 老年性癡呆 帕金森氏病 老年期抑郁癥 惡性腫瘤 骨關(guān)節(jié)病 白內(nèi)障三大殺手：惡性腫瘤、腦血管病、心血管病占死因61%編輯ppt6影響老年人藥物作用的因素 藥代動(dòng)力學(xué)改變 (ADME) 藥效動(dòng)力學(xué)改變 (敏感性) 用藥依從性改變 (錯(cuò)漏停）編輯ppt7老年人藥動(dòng)學(xué)改變吸收 胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH 弱酸類藥物吸收 (苯巴比妥) 吸收表面積減小 吸收速率 內(nèi)臟血流量減少 吸收減少 胃腸運(yùn)動(dòng)減慢 吸收時(shí)間增多綜合影響：吸收率常無(wú)變

3、化，但吸收速度降低(可引起顯效延遲)編輯ppt8老年人藥動(dòng)學(xué)改變分布 瘦質(zhì)(lean body mass)減少, 總體液量減少 水溶性藥物分布容積，血漿濃度 體內(nèi)脂肪比例增加 脂溶性藥物分布容積，血漿半衰期 血漿白蛋白減少 游離藥物濃度 編輯ppt9老年人藥動(dòng)學(xué)改變代謝 肝血流量減少 肝提取率高的藥物首過(guò)消除 (e.g.嗎啡、硝酸甘油） 功能性肝細(xì)胞減少，肝藥酶活性降低 I相反應(yīng)減慢，II相反應(yīng)受影響較小u地西泮 （經(jīng)I相反應(yīng)消除）u替馬西泮 (經(jīng)II相反應(yīng)消除)更適合老年人 肝臟損傷修復(fù)能力減退 近期肝病史常伴有藥物代謝Start low, go slow !編輯ppt10老年人藥動(dòng)學(xué)改變排

4、泄 腎血流量減少 功能性腎小球數(shù)目減少 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢 是所有影響藥動(dòng)學(xué)因素中最主要、恒定的 血清肌酐濃度可正常，但肌酐清除率 （肌肉萎縮，肌酐生成)編輯ppt11老年人藥物半衰期延長(zhǎng) 藥物消除時(shí)間延長(zhǎng) 達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)間更長(zhǎng) 給藥間隔延長(zhǎng)qd, bid編輯ppt12老年人藥效學(xué)改變 對(duì)中樞抑制藥敏感性增高；(如催眠、鎮(zhèn)痛等); 對(duì)-腎上腺素能受體激動(dòng)劑及阻斷劑反應(yīng)性均降低；(受體數(shù)目,親和力) 對(duì)抗凝藥高度敏感；(內(nèi)源性凝血因子合成減少) 對(duì)口服降糖藥反應(yīng)性增高；(調(diào)控血糖及其它維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的機(jī)能降低)編輯ppt13 男性，男性，7272歲，慢阻肺急性感染加歲，

5、慢阻肺急性感染加重入院，出現(xiàn)煩躁不安。下列那重入院，出現(xiàn)煩躁不安。下列那類藥物應(yīng)慎用：類藥物應(yīng)慎用：A：鎮(zhèn)靜劑B：祛痰劑C：解痙平喘藥D：糖皮質(zhì)激素E：抗感染藥編輯ppt14老年人用藥問(wèn)題用藥過(guò)多 患多種慢性疾病 多名醫(yī)師診治 自我治療，自購(gòu)OTC藥物 商品名、通用名混合開(kāi)方 處方過(guò)大、過(guò)多編輯ppt1511010002468101214161820不不良良反反應(yīng)應(yīng)發(fā)發(fā)生生率率%服藥數(shù)量服藥數(shù)量編輯ppt16老年人用藥問(wèn)題療程不規(guī)則 缺少藥物治療終點(diǎn)，不知是否停藥 擅自減量或停藥 漏服藥物，不科學(xué)地補(bǔ)服藥物編輯ppt17老年人用藥問(wèn)題錯(cuò)用藥物 聽(tīng)從廣告、游醫(yī)宣傳 仿照病友用藥 視力、記憶力減退

6、而錯(cuò)用藥物 使用過(guò)期、變質(zhì)藥物 貯存藥物過(guò)多，忽視有效期 貯存藥物不當(dāng)，不能判斷變質(zhì)藥物編輯ppt18 個(gè)體變異極大，用群體的一般規(guī)律對(duì)某一具體病人的預(yù)測(cè)性差 疾病-藥物相互作用,藥物-藥物相互作用的影響比年齡因素更為突出 依從性差： 身體失能 (忘、盲、抖、呆) 用藥復(fù)雜 (多、雜、難) 藥品性質(zhì) (價(jià)貴、味怪、難咽)編輯ppt19老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng) 體位性低血壓 藥物性尿潴留 共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀 永久性耳聾 低血糖昏迷編輯ppt20老年人藥源性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素 超過(guò)5 個(gè)藥物治療 每日服藥超過(guò)12次 一年中變換4種以上治療方案 3種以上慢性疾病 肝腎功能差 有不依從用藥史編輯ppt21 老

7、年人用藥誤區(qū) 崇尚貴重藥物，仿制藥便宜，故療效較差 過(guò)分追求新藥 “如果這藥對(duì)你有效，那對(duì)我也必有效” OTC 藥物絕對(duì)安全 吃一片好多了，吃二片就會(huì)更好 病好了就可停藥編輯ppt22老年人補(bǔ)鈣的誤區(qū) 多吃鈣、Vit D可防止骨質(zhì)疏松？ 鈣、Vit D只決定3-10%骨質(zhì)強(qiáng)度 神經(jīng)調(diào)控下的肌肉活動(dòng)影響40%骨質(zhì)強(qiáng)度 慢性肌肉衰退性患者即使大量補(bǔ)鈣也不能阻止骨質(zhì)減少編輯ppt23 了解病人用藥史 有助于判斷藥源性疾病與藥物相互作用 明確處方適應(yīng)癥 不要用西米替丁治療上腹不適 確定治療目標(biāo) 小劑量開(kāi)始，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整，增量前至少等3個(gè)半衰期，仍無(wú)效查血濃，血濃正常則換藥 盡量簡(jiǎn)化給藥方案 減少種數(shù)，

8、次數(shù)，選擇可同步給藥的品種編輯ppt24 處方策略 確定優(yōu)先治療目標(biāo)，減少合用藥數(shù) 每藥物都有明確的適應(yīng)癥和治療目標(biāo) 選擇一藥多效的藥物 選擇相互作用可能性低的藥物 選擇老年人可負(fù)擔(dān)的藥物編輯ppt25 面對(duì)老年患者 交流十分重要! 耐心聽(tīng)取患者敘述 建議患者及早復(fù)診而不是藥吃完后 不要與他人合用藥物 優(yōu)先建議非藥物療法(飲食,鍛煉)編輯ppt26 與老年患者的溝通 明確如何用藥 哪些食物、飲料、藥物不能同服 如果漏服了怎么辦 常見(jiàn)的ADR是什么 用藥后大小便有何變化 停藥或換藥前先告知醫(yī)師編輯ppt27 準(zhǔn)確用藥的技巧 盤點(diǎn)所有藥物 詢問(wèn)是否需要字體更清晰的標(biāo)簽 使用標(biāo)準(zhǔn)量具 藥水應(yīng)充分搖勻

9、 除非許可，不要壓碎藥片或打開(kāi)膠囊編輯ppt28一藥多效 鈣通道阻斷劑或 阻滯劑高血壓+心絞痛 ACEI 高血壓+心衰+糖尿病人腎保護(hù) 阻滯劑高血壓+前列腺疾病編輯ppt29老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)效強(qiáng)效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類編輯ppt30老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)效強(qiáng)效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類編輯ppt31苯二氮卓類 消除半

10、衰期延長(zhǎng) ( 30歲70歲: 50%150% )t1/2 = 0.693 Vd / CL地西泮可致記憶力，跌跤骨折 硝西泮引起精神紊亂、尿失禁 勞拉西泮、奧沙西泮較適合老年患者 通過(guò)與葡萄糖醛酸結(jié)合(II相的應(yīng))代謝消除編輯ppt32病例二 患者女性，76歲，因慢支、肺心病、呼衰入院，經(jīng)抗感染、氣管切開(kāi)等治療明顯好轉(zhuǎn)。夜間12時(shí)當(dāng)班護(hù)士巡視時(shí)見(jiàn)病人煩躁不能入睡，給地西泮2.5mg,0.5hr后病人突然呼吸變淺，缺氧明顯，出現(xiàn)呼衰，BP下降，經(jīng)呼吸器搶救好轉(zhuǎn)。 地西泮為長(zhǎng)效BZ藥，老年人對(duì)其極敏感，COPD病人易致呼吸抑制。編輯ppt33老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短

11、半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)效強(qiáng)效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類編輯ppt34老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)效強(qiáng)效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類鈣拮抗劑的分類 類別第一代 第二代新活性成分和/或 新活性成分新劑型二氫吡啶類二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平貝尼地平氨氯地平(動(dòng)脈 心臟)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮類地爾硫卓地爾硫卓S

12、R(動(dòng)脈 = 心臟)苯烷基胺維拉帕米維拉帕米 SR(動(dòng)脈 心臟)加洛帕米縮略語(yǔ): ER = 緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放第三代第三代Zanchetti, 1997編輯ppt36DHP鈣拮抗劑長(zhǎng)效制劑的進(jìn)展 類型緩釋劑型控釋劑型長(zhǎng)作用藥物 藥物特點(diǎn)按一級(jí)速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放按零級(jí)速率，始終恒速釋放藥物半衰期長(zhǎng)膜介導(dǎo)作用 （membrane-mediated action) 代表藥物 硝苯地平緩釋片，非洛地平緩釋片 硝苯地平控釋片 氨氯地平拉西地平編輯ppt37谷:峰比值高的好處 給藥間期發(fā)揮有效的高血壓控制作用 降低血壓變異度，減少對(duì)血管壁的損害編輯

13、ppt38什么是什么是T/P比率比率 T/P比率比率即降壓谷峰比率（即降壓谷峰比率（Trough to peak ratio），是指降壓藥物），是指降壓藥物最小作用最小作用與與最大作用最大作用的比的比值。值。 1998年美國(guó)年美國(guó)FDA首先推薦以降壓首先推薦以降壓T/P比率作為比率作為評(píng)價(jià)降壓藥物的一項(xiàng)重要指標(biāo)，提出降壓藥物應(yīng)評(píng)價(jià)降壓藥物的一項(xiàng)重要指標(biāo)，提出降壓藥物應(yīng)在谷作用時(shí)保持其峰作用的大部分作用，在谷作用時(shí)保持其峰作用的大部分作用，即谷作即谷作用應(yīng)不少于峰作用的用應(yīng)不少于峰作用的50%。編輯ppt39降壓降壓T/P比率的測(cè)定比率的測(cè)定0-10-20-30-40-50-60-70-8007

14、00110015001900230003000700(mmHg)安慰劑安慰劑峰降壓值峰降壓值給藥給藥降壓藥物降壓藥物(穩(wěn)態(tài)穩(wěn)態(tài))給藥給藥谷降谷降壓值壓值時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Meredith and Elliott,1994.血壓下降幅度血壓下降幅度編輯ppt40降壓降壓T/P比率的意義比率的意義T/P比率反映藥物降壓作用的比率反映藥物降壓作用的穩(wěn)定性穩(wěn)定性與與持續(xù)性持續(xù)性。 高高T/P比率表明藥物的降壓作用在給藥間期內(nèi)波動(dòng)小。比率表明藥物的降壓作用在給藥間期內(nèi)波動(dòng)小。 T/P比率低于比率低于50%的藥物應(yīng)每天多次給藥，而比率為的藥物應(yīng)每天多次給藥，而比率為50-66或更

15、高者可以每天一次給藥。或更高者可以每天一次給藥。編輯ppt41理想的抗高血壓藥物理想的抗高血壓藥物最佳的抗高血壓藥物應(yīng)當(dāng)是：最佳的抗高血壓藥物應(yīng)當(dāng)是：每日用藥每日用藥1次確保次確保24小時(shí)有效降壓小時(shí)有效降壓; 24小時(shí)確保小時(shí)確保50%的最大降壓效果的最大降壓效果;兼具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。兼具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。24小時(shí)有效的長(zhǎng)效藥物與短效藥物相比的優(yōu)點(diǎn)：小時(shí)有效的長(zhǎng)效藥物與短效藥物相比的優(yōu)點(diǎn)：依從性好依從性好費(fèi)用低費(fèi)用低晨間血壓降低有助于減少心血管危險(xiǎn)性晨間血壓降低有助于減少心血管危險(xiǎn)性編輯ppt42病例三 李某，女，65歲。糖尿病、高血壓?？崭寡?.7 mmol/L, BP 150

16、/100mmHg。治療用格列吡嗪5mg tid (飯前0.5h), 阿卡波糖 1# tid (餐時(shí))，硝苯地平10mg tid (飯后), 治療1個(gè)月后，血糖10.2 mmol/L, BP正常。 硝苯地平增強(qiáng)交感神經(jīng)活力，促使胰高血糖素釋放，對(duì)抗胰島素作用編輯ppt43老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)效強(qiáng)效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類編輯ppt44老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類

17、 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)效強(qiáng)效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類編輯ppt45磺酰脲類口服降糖藥 第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲 第二代：格列本脲(優(yōu)降糖)，格列齊特，格列吡嗪 老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)，易選擇溫和短效類 適合：甲磺丁脲、格列吡嗪 不適合：格列本脲作用強(qiáng)而久 不適合：氯磺丙脲肝代謝、腎排泄編輯ppt46老年低血糖反應(yīng)的特點(diǎn) 可缺少交感癥狀(心慌、顫動(dòng)、出汗) 可沒(méi)有先兆即進(jìn)入昏迷狀態(tài) 夜間低血糖反應(yīng)常誤診為腦部神經(jīng)疾病，未及時(shí)停用降糖藥或補(bǔ)充血糖 服降糖藥夜間出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)懷疑低血糖 頭痛、噩夢(mèng)、睡眠時(shí)痛哭、異常睡姿編輯ppt47病例四 某男，77歲。因肺部感染、冠心病、

18、糖尿病入院。長(zhǎng)期飲食控制及格列齊特治療，入院后空腹血糖波動(dòng)于14.99.7 mmol/L,遂早中各加消渴丸8粒，血糖控制仍不理想，3w后晚上再加4粒。1w后主訴胸悶、心慌、多汗、乏力，自服糖塊好轉(zhuǎn)。后停用消渴丸上述癥狀消失。 消渴丸為中西藥復(fù)方，每粒含格列本脲0.25mg,降血糖持續(xù)24h.編輯ppt48老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)效強(qiáng)效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類編輯ppt49老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長(zhǎng)半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長(zhǎng)效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長(zhǎng)