張浩高尿酸血癥與腎損害課件

1、張浩高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥與腎臟損害 張浩高尿酸血癥與腎損害內內 容容 提提 要要 高尿酸血癥概述高尿酸血癥概述 高尿酸血癥腎損害高尿酸血癥腎損害 腎功能不全與高尿酸血癥腎功能不全與高尿酸血癥 治療治療張浩高尿酸血癥與腎損害 高尿酸血癥是指體內尿酸的值超過正常值。身體可高尿酸血癥是指體內尿酸的值超過正常值。身體可以完全沒有癥狀。以完全沒有癥狀。高嘌呤飲食高嘌呤飲食體內核酸大量分解體內核酸大量分解 腎疾病腎疾病 嘌呤核苷酸代謝酶缺嘌呤核苷酸代謝酶缺陷陷血中尿酸血中尿酸尿酸尿酸結結晶堆晶堆積積在在關節(jié)表面關節(jié)表面，引起，引起關節(jié)發(fā)關節(jié)發(fā)炎，炎，產產生生劇劇痛，如痛，如風風而來，毫而來，毫無預

2、警無預警-痛風！痛風！男性男性 7mg/dl 7mg/dl女性女性 6mg/dl 6mg/dl張浩高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥的流行病學高尿酸血癥的流行病學新生兒出生后新生兒出生后2424小時內血尿酸濃度上升，約小時內血尿酸濃度上升，約3 3天后達穩(wěn)態(tài)且天后達穩(wěn)態(tài)且一直持續(xù)至青春期。青春期以前的男子平均值約一直持續(xù)至青春期。青春期以前的男子平均值約3.3mg/dl3.3mg/dl。青春期后，男性血尿酸增加較女性快，然后維持高峰恒態(tài)，青春期后，男性血尿酸增加較女性快，然后維持高峰恒態(tài)，其值約其值約5.2mg/dl5.2mg/dl，至中年后，血尿酸值逐漸增高。，至中年后，血尿酸值逐漸增高。青春期后

3、，女性血尿酸上升不明顯，于更年期后迅速上升達青春期后，女性血尿酸上升不明顯，于更年期后迅速上升達到與男性相似的水平。這可能與雌激素的代謝有關。到與男性相似的水平。這可能與雌激素的代謝有關。張浩高尿酸血癥與腎損害患者多為肥胖體型，常合并高血壓病、高甘油三酯血癥、患者多為肥胖體型，常合并高血壓病、高甘油三酯血癥、糖耐量異常等。糖耐量異常等。血肌酐水平、飲酒、飲食習慣等因素可以影響血尿酸。血肌酐水平、飲酒、飲食習慣等因素可以影響血尿酸。部分患者有遺傳缺陷（嘌呤代謝酶的缺陷、腎小管功能缺部分患者有遺傳缺陷（嘌呤代謝酶的缺陷、腎小管功能缺陷）陷）高尿酸血癥的流行病學高尿酸血癥的流行病學張浩高尿酸血癥與腎

4、損害高尿酸血癥患病率變化趨勢高尿酸血癥患病率變化趨勢（患病率（患病率%）方圻等：中華內科雜志方圻等：中華內科雜志 22：434 杜蕙等：中華風濕病學雜志杜蕙等：中華風濕病學雜志 1998；2（2）張浩高尿酸血癥與腎損害尿酸在人體的轉運尿酸在人體的轉運外源性尿酸外源性尿酸腎臟排泄腎臟排泄600mg/日日內源性尿酸內源性尿酸80%20%每天產生每天產生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)腸內分解腸內分解200mg/日日進入尿酸池進入尿酸池60%參與代謝參與代謝（每天排泄約（每天排泄約5001000mg)2/31/3張浩高尿酸血癥與腎損害食物細胞食物細胞 體細胞體細胞 核蛋白核蛋白

5、 核酸核酸 核苷酸核苷酸 腺嘌呤腺嘌呤 鳥嘌呤鳥嘌呤 次黃嘌呤次黃嘌呤 黃嘌呤黃嘌呤 黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶 尿酸尿酸HGPRTHGPRT張浩高尿酸血癥與腎損害分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸收重吸收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆積后可堆積后可致腎結石致腎結石尿酸在腎臟內濾過尿酸在腎臟內濾過及重吸收過程及重吸收過程尿酸經腎小球濾過尿酸經腎小球濾過后，后，98%在近端腎在近端腎小管小管S1段主動重吸段主動重吸收，收，50%在在S2段分段分泌，泌，40-44%在在S3段段分泌后重吸收。分泌后重吸收。 尿酸的排泄尿酸的排泄張浩高尿酸血癥與腎損害 尿酸尿酸/有

6、機陰離子交換系統(tǒng)：存有機陰離子交換系統(tǒng)：存在于腎小管管腔側刷狀緣，與尿酸在于腎小管管腔側刷狀緣，與尿酸的重吸收有關。的重吸收有關。 尿酸轉運蛋白（尿酸轉運蛋白（UAT）：特異）：特異性轉運尿酸，在腎小管上皮及大部性轉運尿酸，在腎小管上皮及大部分體細胞均有分布。為電壓敏感性分體細胞均有分布。為電壓敏感性轉運蛋白。當敏感區(qū)電壓達到一定轉運蛋白。當敏感區(qū)電壓達到一定數(shù)值時，通道開放，尿酸分泌至細數(shù)值時，通道開放，尿酸分泌至細胞外。胞外。 尿 酸 轉 運 的 分 子 機 制尿 酸 轉 運 的 分 子 機 制NaNa+ +偶聯(lián)轉偶聯(lián)轉運系統(tǒng)運系統(tǒng) 張浩高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥的成因高尿酸血癥的成因

7、尿酸生成過多尿酸生成過多 尿酸排泄減少尿酸排泄減少 (90%) (90%) 混合性混合性張浩高尿酸血癥與腎損害尿酸合成增多因素尿酸合成增多因素特發(fā)性特發(fā)性次黃嘌呤磷酸核糖轉次黃嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏移酶缺乏PRPPPRPP合成酶活性合成酶活性溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病真性紅細胞增多癥真性紅細胞增多癥銀屑病銀屑病PagetPagets s病病IIIIII、V V、VIIVII型糖原累型糖原累積病積病橫紋肌溶解橫紋肌溶解運動運動飲酒飲酒肥胖肥胖高嘌呤飲食高嘌呤飲食此時尿尿酸增多此時尿尿酸增多張浩高尿酸血癥與腎損害特發(fā)性特發(fā)性腎功能不全腎功能不全多囊腎多囊腎隱匿

8、性糖尿病隱匿性糖尿病高血壓高血壓酸中毒酸中毒乳酸乳酸糖尿病酮癥糖尿病酮癥饑餓性酮癥饑餓性酮癥鈹中毒鈹中毒結節(jié)病結節(jié)病鉛中毒鉛中毒甲旁亢甲旁亢甲減甲減BartterBartter綜合征綜合征DownDown綜合征綜合征藥物藥物水楊酸鹽（水楊酸鹽（2g/d)2g/d)利尿藥利尿藥左旋多巴左旋多巴乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺煙酸煙酸環(huán)孢素環(huán)孢素 飲酒飲酒張浩高尿酸血癥與腎損害混合性因素混合性因素 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏 果糖果糖- 1- 1-磷酸醛縮酶缺乏磷酸醛縮酶缺乏 飲酒飲酒 休克休克張浩高尿酸血癥與腎損害內內 容容 提提 要要 高尿酸血癥概述高尿酸血癥概述 高尿酸血癥腎

9、損害高尿酸血癥腎損害 腎功能不全與高尿酸血癥腎功能不全與高尿酸血癥 治療治療張浩高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥腎損害的機制 1 1、尿酸和尿酸鹽沉積可導致小管萎縮和腎單位毀損，、尿酸和尿酸鹽沉積可導致小管萎縮和腎單位毀損， 2 2、間質尿酸鹽沉積引起的炎癥反應也可導致間質單個核細、間質尿酸鹽沉積引起的炎癥反應也可導致間質單個核細胞浸潤和小管周圍纖維化。胞浸潤和小管周圍纖維化。 3 3、腎內小鈣化通常主要是由尿酸形成的，可見于、腎內小鈣化通常主要是由尿酸形成的，可見于10%20%10%20%的的痛風病人，并易引發(fā)繼發(fā)性細菌感染。痛風病人，并易引發(fā)繼發(fā)性細菌感染。 4 4、高尿酸血癥引起的高尿酸血癥

10、引起的血管病變可以是痛風患者腎臟病理的血管病變可以是痛風患者腎臟病理的突出特征。突出特征。張浩高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥致心血管及腎臟疾病的機制高尿酸血癥致心血管及腎臟疾病的機制 Richard J et al.Is There a Pathogenetic Role for Uric Acid in Hypertension and Cardiovascular and Renal Disease? Hypertension. 2003;41:1183-1190. Kang，DH et al. A Role for Uric Acid in the Progression of Renal

11、 Disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 28882897尿酸尿酸RAS nNOS 高血壓高血壓腎小球硬化腎小球硬化腎間質纖維化腎間質纖維化 尿酸尿酸MAP KinasesErk,p38NF- BAP-1COX2 (TXA2) MCP-1 PDGF 細胞增殖細胞增殖炎癥炎癥OAT張浩高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥對腎功能的影響高尿酸血癥對腎功能的影響u研究表明：在原來就存在的慢性腎臟疾病時發(fā)生高尿酸血癥研究表明：在原來就存在的慢性腎臟疾病時發(fā)生高尿酸血癥，并伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、高脂血癥者，極易出，并伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、高脂血癥者，極易出現(xiàn)進行加

12、重的腎功能惡化?，F(xiàn)進行加重的腎功能惡化。u文獻報道，血尿酸控制良好者，腎功能繼續(xù)惡化僅占文獻報道，血尿酸控制良好者，腎功能繼續(xù)惡化僅占16%16%；而；而血尿酸未控制者，腎功能繼續(xù)惡化者高達血尿酸未控制者，腎功能繼續(xù)惡化者高達47%47%。u有有多因素分析多因素分析顯示顯示高尿酸血癥高尿酸血癥能能增加增加CKDCKD的死亡風險的死亡風險。張浩高尿酸血癥與腎損害尿尿 酸酸 性性 腎腎 病病急性病變急性病變-急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 尿酸鹽結晶梗阻尿酸鹽結晶梗阻 藥物導致的間質性腎炎藥物導致的間質性腎炎慢性改變慢性改變 慢性間質性腎炎慢性間質性腎炎 結石梗阻結石梗阻 感染感染 藥物相關性腎病藥

13、物相關性腎病張浩高尿酸血癥與腎損害急性高尿酸性腎病急性高尿酸性腎病 該病通常與痛風性關節(jié)炎無關。最常見于兒童惡性血液病該病通常與痛風性關節(jié)炎無關。最常見于兒童惡性血液病、惡性腫瘤化療以及急性橫紋肌溶解綜合征惡性腫瘤化療以及急性橫紋肌溶解綜合征。 原因是患者高代謝狀態(tài)原因是患者高代謝狀態(tài)導致嘌呤分解急劇增加，尿液中尿酸導致嘌呤分解急劇增加，尿液中尿酸濃度增高形成過飽和狀態(tài)，尿酸沉積在腎小管中形成晶體或濃度增高形成過飽和狀態(tài)，尿酸沉積在腎小管中形成晶體或雪泥樣沉積物，導致梗阻及急性腎衰。雪泥樣沉積物，導致梗阻及急性腎衰。 這些損害大多數(shù)呈一過性改變，如果得到恰當?shù)闹委?，腎功這些損害大多數(shù)呈一過性改

14、變，如果得到恰當?shù)闹委?，腎功能可恢復正常。能可恢復正常。張浩高尿酸血癥與腎損害張浩高尿酸血癥與腎損害慢性尿酸性腎病慢性尿酸性腎病 經典的痛風性腎病經典的痛風性腎病。 尿酸晶體主要在遠端集合管和腎間質沉積。尿酸晶體主要在遠端集合管和腎間質沉積。 這些結晶體形成核心，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤這些結晶體形成核心，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤及纖維物質包裹。及纖維物質包裹。 在有長期痛風病史的患者中，腎臟不僅表現(xiàn)為痛風在有長期痛風病史的患者中，腎臟不僅表現(xiàn)為痛風石形成，而且還伴有一些非特異的病變，如纖維形成石形成，而且還伴有一些非特異的病變，如纖維形成、腎小球硬化、動脈硬化及動脈壁增厚、腎小球硬化、動脈硬

15、化及動脈壁增厚張浩高尿酸血癥與腎損害腎動脈硬化腎動脈硬化痛風石沉積痛風石沉積腎小球硬化腎小球硬化尿酸鹽結晶尿酸鹽結晶張浩高尿酸血癥與腎損害內內 容容 提提 要要 高尿酸血癥概述高尿酸血癥概述 高尿酸血癥腎損害高尿酸血癥腎損害 腎功能不全與高尿酸血癥腎功能不全與高尿酸血癥 治療治療張浩高尿酸血癥與腎損害慢 性 腎 病 及 高 血 壓 患 者 發(fā) 生 高 尿 酸 血 癥 的 機 制飲 酒高嘌呤飲食血管內皮損傷組織缺血、缺氧腎小球硬化入球小動脈收縮 胰島素抵抗（高胰島素血癥）腎小球濾過率組織ATP合成降解腺苷、次黃嘌呤嘌呤氧化酶局部乳酸產生血乳酸水平尿酸產生尿酸分泌尿酸/陰離子轉運蛋白尿酸濾過腎小管

16、Na+-H+交換Na+重吸收尿酸重吸收Na+偶聯(lián)轉運系統(tǒng)利尿劑使用細胞外液濃縮腎小管上皮細胞重吸收體液慢 性 腎 病 及 高 血 壓 血尿酸水平張浩高尿酸血癥與腎損害慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點：引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點： 男女發(fā)病率無顯著差異；男女發(fā)病率無顯著差異； 發(fā)病年齡較早，多見于發(fā)病年齡較早，多見于30 5030 50歲；歲； 血尿酸水平較高，大多血尿酸水平較高，大多594.8umol/L594.8umol/L； 尿酸排泄較少尿酸排泄較少,24,24小時小于小時小于2379um

17、ol/L2379umol/L； 病史中痛風少見，一般小于病史中痛風少見，一般小于5%5%。張浩高尿酸血癥與腎損害內內 容容 提提 要要 高尿酸血癥概述高尿酸血癥概述 高尿酸血癥腎損害高尿酸血癥腎損害 腎功能不全與高尿酸血癥腎功能不全與高尿酸血癥 治療治療張浩高尿酸血癥與腎損害急性高尿酸性腎病急性高尿酸性腎病的治療的治療 堿化尿液堿化尿液 血液凈化，當患者存在明顯炎癥反應時可用血液凈化，當患者存在明顯炎癥反應時可用CRRTCRRT以及血液灌流清除炎癥介質以及血液灌流清除炎癥介質 穩(wěn)定細胞膜：可用谷胱甘肽，必要時可臨時使穩(wěn)定細胞膜：可用谷胱甘肽，必要時可臨時使用糖皮質激素用糖皮質激素 改善腎血流量

18、：可用前列地爾等改善腎血流量：可用前列地爾等張浩高尿酸血癥與腎損害慢慢性高尿酸性腎病性高尿酸性腎病的治療的治療 和通常的和通常的高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療方法一致方法一致張浩高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥的治療改善生活方式改善生活方式 低嘌呤飲食；控制蛋白攝入，多吃蔬菜水果；避免酒精飲料低嘌呤飲食；控制蛋白攝入，多吃蔬菜水果；避免酒精飲料 多飲水：每日尿量多飲水：每日尿量2000-2500ml避免應用使血尿酸升高的藥物避免應用使血尿酸升高的藥物降尿酸藥物降尿酸藥物堿化尿液：堿化尿液：將尿將尿pHpH維持在維持在6.2-6.96.2-6.9評估和治療與評估和治療與HUAHUA相關的危險因素：相關的危險因素：降壓、降脂、降糖，改善胰島素抵抗，保降壓、降脂、降糖，改善胰島素抵抗，保護腎功能護腎功能張浩高尿酸血癥與腎損害降尿酸藥物分類張浩高尿酸血癥與腎損害降尿酸治療的原則和目標降尿酸治療的原則和目標降尿酸治療是連續(xù)、長期的降尿酸治療是連續(xù)、長期的, ,甚至需終生接受治療甚至需終生接受治療必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！目標：目標： 360mol/L 360mol/L張浩高尿酸血癥與腎損害優(yōu)立通-高尿酸血癥.痛風患者