激素處方點(diǎn)評(píng)體系

1、糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)體系一、前言糖皮質(zhì)激素在 臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其 應(yīng)用涉及 臨床多個(gè) ?？啤?yīng) 用糖皮 質(zhì)激素要非常 謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮 質(zhì)激素是提高其 療效、減少不良反 應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證 掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由 腎上腺皮 質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì) 激素的分泌主要受下丘 腦-垂體前葉 -腎上腺皮 質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦 分泌的促 腎上腺皮 質(zhì)激素釋放激素 (corticotropin releasing hormone, CRH) 進(jìn)入

2、垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮 質(zhì)激素 (adrenocorticotropic hormone,ACTH) 的分泌，ACTH 則可以促 進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌。反過 來糖皮質(zhì)激素在血液中 濃度的增加又可以抑制下丘 腦和垂體前葉對(duì) CRH 和 ACTH 的分泌從而減少糖皮 質(zhì)激素的分泌， ACTH 含量的增加也會(huì)抑制下丘 腦分泌 CRH ，這是一個(gè) 負(fù)反饋的過程，保證了體內(nèi)糖皮 質(zhì)激素含量的平衡。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜 節(jié)律性，午夜時(shí)含量最低，清晨 時(shí)含量最高。此外機(jī)體在應(yīng) 激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮 質(zhì)激素的分泌量會(huì)激增到平 時(shí)的 10 倍左右。11、糖皮質(zhì) 激素的 藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素

3、作用、抗休克作用、影響造血系 統(tǒng)、中樞興奮作用、其他： （ 1）促進(jìn)胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（ 3）減少甲狀腺對(duì)碘離子的 攝取清除和轉(zhuǎn)化。2、糖皮質(zhì) 激素的適 應(yīng)證內(nèi)分泌系 統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系 統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán) 重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者（休克） 、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng) 系統(tǒng)損傷或病變、慢性運(yùn)動(dòng) 系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反 應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮 質(zhì)激素可 預(yù)防某些炎性反 應(yīng)后遺癥及手 術(shù)后反 應(yīng)性炎癥的 發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。、 評(píng)價(jià)依據(jù)1、糖皮質(zhì)激素類藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦 醫(yī)政發(fā) 20

4、1123 號(hào)）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥事管理 規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)201111 號(hào)）3、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理 規(guī)范（試行）（衛(wèi) 醫(yī)管發(fā) 2010 28 號(hào)）4、中國國家處方集（化學(xué)藥 品與生物制品卷）5、藥品說明書三、評(píng)價(jià)方法由藥劑 科合理用 藥點(diǎn)評(píng)小組根據(jù)點(diǎn) 評(píng)依據(jù)結(jié)合醫(yī)囑信2息實(shí)施評(píng)價(jià)。1、抽樣標(biāo) 準(zhǔn)：抽取門（急）診處 方或病例中含有靜脈用或口服給予糖皮 質(zhì)激素類藥物的處方或病例；2、評(píng)價(jià)頻率：1 次 /月；3、評(píng)價(jià)時(shí)間 ：每月1 日到月末；4、抽樣 方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）適應(yīng)證不適宜1、處方藥品與臨床診斷不符：糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治

5、 療，如慢性淋巴 細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎 (橋本病 )、 I 型糖尿病、尋 常型銀屑病等。2、屬于濫 用糖皮 質(zhì)激素的情況：（1）常規(guī)用作解 熱藥以降低體溫；（2）用于預(yù)防輸液反應(yīng)；（3）濫用于慢性疾?。唬?）局部治療濫用。例如，上呼吸道感染 發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退 熱。（二）遴選藥品不適宜1、藥品適 應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的（1）兒童：兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮 質(zhì)激素更 應(yīng)嚴(yán) 格掌握適 應(yīng)證和妥當(dāng) 選用治 療方法。應(yīng) 根據(jù)年 齡、體重（體表面積更佳）、3疾病嚴(yán)重程度和患兒 對(duì)治療的反 應(yīng)確定糖皮 質(zhì)激素治 療方案。更應(yīng) 注意密切 觀察不良反 應(yīng)，以避免或降低糖皮 質(zhì)激素對(duì)患兒生 長(zhǎng)和發(fā)育的影響。（2）

6、妊娠期婦女：大劑量使用糖皮 質(zhì)激素者不宜 懷孕。孕婦慎用糖皮 質(zhì)激素。特殊情況下臨 床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮 質(zhì)激素的使用，例如慢性 腎上腺皮 質(zhì)功能減退癥及先天性 腎上腺皮 質(zhì)增生癥患者妊娠期 應(yīng)堅(jiān) 持糖皮 質(zhì)激素的替代治 療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類 天皰瘡也可考慮使用糖皮 質(zhì)激素。（3）哺乳期婦女：期婦女應(yīng)用生理 劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素 對(duì)嬰兒一般無明 顯不良影響。但若哺乳期婦 女接受中等 劑量、中程治療 方案的糖皮 質(zhì)激素 時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮 質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。2、藥品選擇與患者性 別、年齡 不符；3、有藥 物禁忌的疾病史；（1）下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素

7、 類藥物：對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動(dòng)性消化性 潰瘍；新近胃腸吻合 術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血 壓；嚴(yán)重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動(dòng) 性肺結(jié)核；較嚴(yán) 重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及 產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮 質(zhì)激素 類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果4合并上述情況，可在 積極治 療原發(fā)疾病、嚴(yán) 密監(jiān)測(cè) 上述病情變化的同 時(shí)，慎重使用糖皮 質(zhì)激素 類藥物。（2）使用糖皮質(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動(dòng) 脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性 營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手 術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、

8、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán) 重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期 婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必 須與有效的抗菌 藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也 應(yīng)慎用。4、未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì) 激素的特點(diǎn)正確 選用糖皮質(zhì)激素品種。按作用時(shí)間 分類：可分為短效、中效與長(zhǎng) 效三類。短效藥 物如氫化可的松和可的松，作用 時(shí)間 多在 8 12 小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑 尼松 龍、甲潑 尼龍，作用時(shí)間多在 12 36 小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在 36 54 小時(shí)。（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜1、藥品劑型不適宜；2、給藥途徑不適宜。未按照說 明書用法給藥

9、的；應(yīng)采用全身給藥的給予局部 給藥。如急性 腎上腺功能不全患者僅應(yīng) 用激素口服治 療。（四）用法、用量不適宜1、療程過長(zhǎng)或過短。不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分 為以下幾種5情況：（1）沖擊治療：療程多小于 5 天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持 續(xù)狀態(tài)、過 敏性喉頭水腫、狼瘡 性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊 治療須配合其他有效治療措施，可迅速停 藥，若無效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖 擊治療。（2）短程治療：療程小于 1 個(gè)月，包括應(yīng)激性治 療。適用于感染或 變態(tài) 反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥

10、反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐 漸減量至停 藥。（）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器3官受累性疾病，如 風(fēng)濕熱等。生效后減至維 持劑量，停藥時(shí)需要逐 漸遞減。（4）長(zhǎng)程治 療：療程大于 3 個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治 療及反復(fù) 發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維 持治療可采用每日或隔日 給藥 ，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日 療法后逐 漸停藥。（5）終身替代治 療：適用于原發(fā)性或 繼發(fā)性慢性 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種 應(yīng)激情況下適當(dāng)增加 劑量。2、給藥頻 次不合理；63、給藥時(shí)

11、間 不適宜；如皮質(zhì)激素宜采用早晨 1 次給藥或隔日早晨 1 次給藥，療效較好。4、用藥劑 量過大或不足：生理劑量和藥理劑量的糖皮 質(zhì)激素具有不同的作用， 應(yīng)按不同治 療目的 選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑 量（以潑尼松 為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用 維持劑量：2.5-15.0 mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5-1.0 mg·kg-1-1；·d（4）大劑量：大于 1.0 mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑 量：（以甲潑尼龍為 例）7.5-30.0 mg·kg-1

12、83;d-1。5、溶媒選擇 不適宜；6、溶媒容量不適宜；7、不同適應(yīng)證 用法用量不適宜；8、藥品停 藥方法不適宜：糖皮 質(zhì)激素減量 應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮 質(zhì)激素反 應(yīng)的前提下個(gè)體化 處理，要注意可能出現(xiàn)的停 藥反應(yīng)和反跳 現(xiàn)象。9、特殊原因需要調(diào)整用量而未 調(diào)整用量的；10、無指征地使用超大劑量糖皮 質(zhì)激素。（五）聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌1、同類藥 物，相同作用機(jī)制的 藥物合用；2、不需聯(lián) 合用藥而采用 聯(lián)合用 藥的情況；73、藥物配伍使用 時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn) 生氣體及 變色等外 觀異常的 現(xiàn)象等理化反 應(yīng)的；4、藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反 應(yīng)；5、藥品配伍使治 療作

13、用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反 應(yīng)，乃至危害病人等；6、藥品配伍使治 療作用減弱或 藥品的穩(wěn)定性降低。（六）重復(fù)給藥1、同一藥 物成份但不同通用名的藥物一起 處方；2、含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；3、藥理作用相同的 藥物重復(fù)使用。（七）醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮 質(zhì)激素的1、沖擊療 法需具有主治醫(yī) 師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī) 師決定；2、長(zhǎng)程糖皮 質(zhì)激素治 療方案，需由相 應(yīng)學(xué)科主治醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī) 師制定。先天性腎 上腺皮 質(zhì)增生癥的 長(zhǎng)程治 療方案制 訂需三 級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌 專業(yè) 主治醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī) 師決定。隨訪 和劑量調(diào)整

14、可由內(nèi)分泌 專業(yè) 主治醫(yī) 師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù) 任職資 格的醫(yī) 師決定；3、緊急情況下 臨床醫(yī)師可以高于上條所列 權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于 3 天內(nèi)用量，并 嚴(yán)格記錄救治 過程。五、附件8（一）常用糖皮質(zhì)激素的作用 強(qiáng)度、效價(jià)和等效劑量比對(duì)糖皮水鹽等效血漿半作用持類質(zhì)激素糖代謝抗炎作用藥物代謝劑量衰期續(xù)時(shí)間別受體的（比值）（比值）(比值)（mg）（min）（h）親和力短 氫化可的松1.001.01.01.020.00908-12效 可的松0.010.80.80.825.00308-12潑尼松0.050.84.03.55.006012-36中 潑尼松龍2.200.84.04.05.00200

15、12-36效 甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012-36曲安西龍1.9005.05.04.0020012-36長(zhǎng) 地塞米松7.10020.0-30.030.00.75100-30036-54效 倍他米松5.40020.0-30.025.0-35.00.60100-30036-54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值 均以 氫化可的松為 1 計(jì)；等效劑量以氫化可的松 為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。(二 )不可與糖皮 質(zhì)激素 類藥物聯(lián)用的藥物：1、排鉀 利尿藥：這類藥 物主要有 呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶 抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與 這些利排 鉀利尿 藥聯(lián)用，可

16、導(dǎo)致嚴(yán)重的低血 鉀，并且糖皮 質(zhì)激素的水 鈉潴留作用會(huì)減弱利尿 藥物的利尿效應(yīng)。2、抗真菌藥 ：兩性霉素 B 為抗人體深部 組織 真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥 物合用，會(huì)導(dǎo)致或加重低血 鉀，使真菌病灶 擴(kuò)散，還會(huì)造成肝 損害等。酮 康唑、伊曲康唑 可抑制糖皮 質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌 藥物會(huì)抑制肝 藥酶對(duì) 糖皮質(zhì)激素在肝 臟中的代 謝，還有可能使內(nèi)源性 腎上腺皮 質(zhì)功能受到抑制，出 現(xiàn)不良反 應(yīng)。3、抗癲癇藥 ：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶9誘導(dǎo)劑 ，可促使糖皮 質(zhì)激素 類藥物在肝 臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥 物藥效降低。4、抗菌藥 ：氨基糖苷類藥物如與糖皮 質(zhì)激素合用，同 樣會(huì)導(dǎo)致糖皮 質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷 類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮 質(zhì)激素 類藥物在肝 臟中的代 謝加快。氯 霉素可使糖皮 質(zhì)激素效力增 強(qiáng)，氯霉素為肝藥酶抑制 藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝 臟中的代 謝。此外，糖皮質(zhì) 激素可使甲硝 唑從體內(nèi)排泄加快，與肝 藥酶有關(guān)。5、解熱 消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘 普生等解 熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮 質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性 潰瘍等