肺結(jié)核、結(jié)腦

1、小兒結(jié)核病小兒結(jié)核病肺結(jié)核病肺結(jié)核病肺外結(jié)核病肺外結(jié)核病原原發(fā)發(fā)性性肺肺結(jié)結(jié)核核血血行行播播散散性性肺肺結(jié)結(jié)核核繼繼發(fā)發(fā)性性肺肺結(jié)結(jié)核核結(jié)結(jié)核核性性腦腦膜膜炎炎腹腹腔腔結(jié)結(jié)核核病病淋淋巴巴結(jié)結(jié)結(jié)結(jié)核核n1.臨床表現(xiàn)：年齡越小進(jìn)展越快，中毒癥狀重，易現(xiàn)合并癥，及時(shí)診治恢復(fù)快n2.易現(xiàn)結(jié)核高度過敏表現(xiàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，多發(fā)性漿膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、過敏性關(guān)節(jié)炎n3.早期血行播散，故粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎多見n4.全身淋巴結(jié)腫大n5.預(yù)后好有發(fā)熱和結(jié)核中毒癥狀者x線顯示活動(dòng)原發(fā)性肺結(jié)核改變者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變ppd試驗(yàn)20mm 3歲，尤其1000x106l，以中

2、性粒細(xì)胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。起病較急，早期腦膜刺激征較明顯特定流行季節(jié)，病毒感染的特殊表現(xiàn)腦脊液無色透明，白細(xì)胞數(shù)50x100l-200x106l，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白正常或稍高，糖和氯化物正常。 起病更緩慢、病程更長(zhǎng)，多有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和(或)免疫抑制劑史。顱高壓癥狀顯著。病初無明顯發(fā)熱，頭痛劇烈，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行，視力障礙和視神經(jīng)乳頭水腫較常見。腦脊液：常規(guī)檢查與結(jié)腦相似 腦脊液墨汁涂片陽(yáng)性壓力 (kpa)外觀白細(xì)胞(109/l)蛋白(g/l)糖(mmol/l)氯化物(mmol/l)其他正常0.691.96無色透明0100.20.42.8 4.5117 127化膿性腦膜

3、炎增高米湯樣混濁數(shù)百數(shù)千，多核為主增高降低正?；蛏缘屯科琯ram染色和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌病毒性腦膜炎增高清亮正常數(shù)百，淋巴為主正?；蛏愿哒ＵＬ禺愋钥贵w陽(yáng)性結(jié)核性腦膜炎增高微混,毛玻璃樣數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主增高降低降低留膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌隱球菌性腦膜炎高或很高微混,毛玻璃樣數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主增高降低降低涂片墨汁染色和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌 嬰幼兒較常見的髓母細(xì)胞瘤易發(fā)生顱神經(jīng)功能障礙、腦膜刺激征及腦脊液改變。n腦腫瘤一般無發(fā)熱史，少見抽搐、昏迷，顱高壓癥狀與腦膜刺激征不相平行n腦脊液改變較輕微n結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性n腦部ct或mrl可明確診斷 并發(fā)癥 腦積水,腦實(shí)質(zhì)損害,腦出血,顱神經(jīng)障礙 其中

4、前3種是導(dǎo)致結(jié)腦死亡的常見原因后遺癥 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等 晚期患者占23 患兒女，1歲5個(gè)月，主因間斷發(fā)熱，意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限1個(gè)半月入院。曾于外院抗炎抗結(jié)核治療，體溫降至正常，頭顱ct顯示腦積水并進(jìn)行性加重，多次腦脊液顯示：糖低，蛋白高。胸片正常。診斷為：結(jié)核性腦膜炎。重點(diǎn)：抗結(jié)核治療，降低顱內(nèi)壓1.一般療法2.抗結(jié)核治療3.降低顱內(nèi)壓4.糖皮質(zhì)激素 5.對(duì)癥治療應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)護(hù)理：鼻飼或全靜脈營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)常變換體位切斷與開放性結(jié)核病人的接觸強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用inh、rfp、pza及sm，療程3-4個(gè)月鞏固治療階段：繼用inh，rfp(或

5、emb)總療程：不少于12個(gè)月，或腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月于病程早期開始治療者可采用9個(gè)月短程治療方案(3hrzs6hr) 脫水劑：20甘露醇利尿劑：乙酰唑胺，于停用甘露醇前12 天加用該藥側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥分流手術(shù)： 梗阻性腦積水時(shí)，經(jīng)側(cè)腦室引流難以奏效，而腦脊液檢查已恢復(fù)正常時(shí)可考慮適應(yīng)癥：急性腦積水而其他降顱壓措施無效、或疑有腦疝形成時(shí)引流量一般每日50200ml，持續(xù)引流時(shí)間為1-3周有室管膜炎時(shí)可予側(cè)腦室內(nèi)注藥注意防止繼發(fā)感染適應(yīng)證：顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素及甘露醇后效果不明顯，但不急需作側(cè)腦室引流、或沒有作側(cè)腦室引流的條件者；腦膜炎癥控制不好以致顱內(nèi)壓難于控制者；腦

6、脊液蛋白量30gl以上。方法： 適當(dāng)放出定量腦脊液以減輕顱內(nèi)壓，注入inh和地塞米松，2-4周為1療程。是有效的輔助療法，早期使用效果好在抗癆治療基礎(chǔ)上常用潑尼松，每日1-2mg/kg(45mg/d)，1個(gè)月后逐漸減量，療程8-12周 1驚厥的處理 常用安定、苯巴比妥鈉2水、電解質(zhì)紊亂的處理(1)稀釋性低鈉血癥(2)腦性失鹽綜合征 (3)低鉀血癥機(jī)制：抗利尿激素分泌增多 遠(yuǎn)端腎小管回吸收水增加 水中毒表現(xiàn)：尿少、頭痛、嘔吐、反復(fù)驚厥甚至昏迷治療：3氯化鈉液靜滴，控制入水量機(jī)制：醛固酮分泌減少 大量na+和水分由腎臟排出治療：可先用2：1等張含鈉液補(bǔ)液，后酌情補(bǔ)以3氯化鈉停藥后隨訪觀察至少3-5年