短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展

1、山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李曉紅短暫性腦缺血發(fā)作（tia）最新研究進(jìn)展內(nèi)容提綱1. tia的概念2. tia病因及發(fā)病機(jī)制3. tia卒中風(fēng)險的的評估4. tia的治療tia的概念歷史回顧n傳統(tǒng)“基于時間”的tia概念起源于上世紀(jì)50-60年代，n1958年fisher教授認(rèn)為tia可以持續(xù)幾小時，一般為5-10分鐘；n1964年，acheson和和hutchinson支持使用1小時的時間界限；n1964年，marshell建議使用24小時概念；n1965年，美國第四屆普林斯頓會議將tia定義： “突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因”n美國國

2、立衛(wèi)生研究院（nih）腦血管病分類于1975年采用了此定義，并一直沿用至今。 質(zhì) 疑n流行病學(xué)資料表明，大部分tia患者的癥狀持續(xù)時間不超過1小時，n超過1小時的患者在24小時內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。n部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在n基于“時間和臨床”概念的tia不利于患者的及時處理 基于“時間和臨床”的tia定義已經(jīng)受到質(zhì)疑tia新的概念tia 工作組在2002年提出了新的tia概念：n由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,n典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, n且無急性腦梗死的證據(jù)alber et al. tia proposal for a new de

3、finition. n engl j med, 2002,347:1713-6. 基于組織的概念 美國asa（american stroke association）2009年4月在stroke雜志發(fā)表新指南將tia定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。須進(jìn)一步加強(qiáng)緊急干預(yù)。 指南指出癥狀持續(xù)時間不再是關(guān)鍵，是否存在梗死才是tia和腦卒中的區(qū)別所在。tia的概念基于時間 vs 基于組織基于時間的概念基于組織的概念基于傳統(tǒng)24h時間界限基于是否存在生物學(xué)終點一過性缺血性癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用

4、輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無缺血性腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致 中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第二期中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010 借鑒了asa指南中對tia的最新定義及 標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了對tia的早期處理及危險 分層。 對tia診斷治療應(yīng)有新的認(rèn)識。中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010對tia的再認(rèn)識n不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜缺血也屬于tia的范疇n持續(xù)時間短暫：頸動脈系統(tǒng)tia的平均發(fā)作時間為14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)tia平均為

5、8分鐘，大多數(shù)在1小時內(nèi)緩解。 n恢復(fù)完全： 不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無任何癥狀和體征。n反復(fù)發(fā)作：并非一個絕對的診斷依據(jù)，但是其主要特點之一對tia的再認(rèn)識ntia和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。ndwi作為超早期腦梗死的有效診斷技術(shù)，應(yīng)盡可能作為tia診斷的主要依據(jù)。n建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者n對癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。tia的常見病因與發(fā)病機(jī)制 血流動力學(xué)型血流動力學(xué)型tia 動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性供動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性供血不足

6、。血不足。 微栓塞型微栓塞型由于心源性由于心源性(常見于心房顫動患者常見于心房顫動患者)或大動脈源性粥樣或大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。 梗死型梗死型 - -臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為tia，但影像學(xué)上有腦梗死的證，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。據(jù)。 血管痙攣學(xué)說血管痙攣學(xué)說rarities 5%75%20% 25% 30% 20%血流動力學(xué)型tian在動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生tia血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解n處理：抗血小板聚集、降脂血壓管理需慎重禁忌使用尼莫地平等解除血管

7、痙攣藥物 必要時給以擴(kuò)容治療血管內(nèi)治療微栓塞型tia（動脈動脈源性栓塞）n動脈-動脈源性栓塞n抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的微栓塞型tia心源性栓塞n發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同n華法林或肝素抗凝治療。 血流動力學(xué)型tia vs 微栓塞型tia臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變 隨著神經(jīng)影像技術(shù)進(jìn)展，有學(xué)者提出梗死型tia的概念n即臨床表現(xiàn)為tia，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)，據(jù)此，將tia分為mri陽性tia和mri陰性tian早期的磁共振彌散加權(quán)成像(dwi)檢查發(fā)現(xiàn)，20%40%臨床上表現(xiàn)為tia的患者存在梗死灶。這種情況應(yīng)該怎樣臨床診斷，是

8、腦梗死還是tia？n目前該概念還不是十分清楚，一些人接受了梗死型tia這一概念n但根據(jù)tia的新概念，只要出現(xiàn)梗死灶就不能診斷tia。梗死型tian傳統(tǒng)的觀念中，血管痙攣學(xué)說是tia的病因之一n目前沒有研究證據(jù)表明血管痙攣學(xué)說是tia的發(fā)病機(jī)制血管痙攣型tia中國缺血性卒中和tia二級預(yù)防指南2010 tia及缺血性腦卒中病人有不同的病因、病理生理機(jī)制、血管損傷部位及不同的危險因素，且患者的依從性不同，決定了患者卒中風(fēng)險也有差別。從二級預(yù)防的角度看，對卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險度分層尤為重要。如采用essen腦卒中危險評分或abcd2 評分。n 年齡60 歲 (1)n 糖尿病 (1)n 癥狀持續(xù)時

9、間10 min (1)n 肢體無力 (1)n 言語功能障礙 (1)最終評分 0 5johnston et al jama 2000 284:2901患者狀況評價 加利福尼亞評分1n 年齡60 歲 (1)n 血壓(mm hg): sbp140 或 dbp90 (1)n 臨床癥狀a) 單側(cè)無力 (2)b) 不伴無力的言語障礙 (1)n 癥狀持續(xù)時間 a) 60 分鐘 (2) b) 10-59 分鐘 (1)最終評分 0 61. rothwell et al. lancet 2005,366:29.患者狀況評價 abcd評分1n 年齡60 歲 (1)n 血壓(mm hg): sbp140 或 dbp9

10、0 (1)n 臨床癥狀a)單側(cè)無力 (2)b)不伴無力的言語障礙 (1)n 癥狀持續(xù)時間 a) 60 分鐘 (2) b) 10-59 分鐘 (1)n 糖尿病 (1) 評分：高危：67 中危：45 低危： 03此評分法綜合abcd評分與加利福尼亞評分特點患者狀況評價 abcd2評分2天卒中風(fēng)險危險分層abcd2評分2天血管病風(fēng)險評分?jǐn)?shù)量（%）高危6-78.121中危4-54.144.9低危0-51.033.8johnston sc lancet。2007 mar 31tia風(fēng)險評估 abcd2評分廣泛運(yùn)用于預(yù)測tia后幾天內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險，但是否能預(yù)測卒中嚴(yán)重程度尚不清楚（見表）。英國chand

11、ratheva1報告一組前瞻性觀察結(jié)果，abcd2評分可以在首次tia發(fā)作7 d內(nèi)高度預(yù)測卒中復(fù)發(fā)事件，但僅限于預(yù)測大的卒中事件，而非小卒中。其中，低評分患者復(fù)發(fā)tia的幾率最高。研究者認(rèn)為，abcd2評分更多地是預(yù)測卒中的嚴(yán)重程度，而不是復(fù)發(fā)的危險性。不過，如果要進(jìn)行更進(jìn)一步分析，提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，除abcd2評分外，還應(yīng)結(jié)合臨床特征、神經(jīng)影像及病因等變量進(jìn)行綜合分析。1.chandratheva a, et al neurology. 2009 jun 2tia風(fēng)險評估 在對一組多國病例進(jìn)行匯總分析后，merwick等研究者認(rèn)為，tia后早期（7 d、21 d、90 d）卒中的風(fēng)險與臨床特

12、征（abcd2評分、再次發(fā)生tia）、dwi異常信號和大血管源性病因等顯著相關(guān)，dwi異?？梢愿玫仡A(yù)測7 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險；abcd2可以很好地預(yù)測tia后早期卒中發(fā)生的風(fēng)險；埃森卒中風(fēng)險評分（esrs）則用于預(yù)測長期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。1. sheehan oc, a, et al stroke. 2009 sep 10. essen卒中風(fēng)險評估 艾森卒中評分essen stroke risk score (esrs) 來自于一項基于6433名腦血管病人樣本的大規(guī)模臨床試驗的結(jié)論。該試驗比較了氯吡格雷與阿司匹林在預(yù)防缺血事件風(fēng)險的作用1。 1. caprie steering committe

13、e a randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (caprie). lancet 1996;348:132939 pubmedessen卒中風(fēng)險評估危險分層： 卒中穩(wěn)定的門診病人0-2分 低危， 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人：=3分高危一、危險因素的控制二、大動脈硬化及腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療一、危險因素的控制 高血壓 糖尿病 脂代

14、謝異常1.高血壓：高血壓是腦卒中和tia的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或tia的發(fā)生密切相關(guān)。中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)相關(guān)，基線收縮壓每增加10mmhg，腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmhg，腦卒中危險增加46%。 近幾十年循證醫(yī)學(xué)已證實在腦卒中及tia的二級預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。一、危險因素的控制?一、危險因素的控制選用何種降壓藥物更有利于預(yù)防腦卒中？推薦意見：（1）對缺血性卒中和tia，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以減低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到140/

15、90mmhg，理想情況達(dá)到130/80mmhg。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和tia發(fā)作的益處主要來自降壓本身。建議選用單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體用藥選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。一、危險因素的控制中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南20102.糖尿?。貉强刂茖?型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對大血管病變同樣有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。 近年來臨床研究及流行病學(xué)分析顯示，對于糖尿病患者高血壓強(qiáng)化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合事件風(fēng)險顯著降低。 糖尿病患者使用他汀類藥物可使腦卒中發(fā)生率降低。一、危險因素的控制 推薦意見推薦意見：（1）糖尿病血糖控制

16、的靶目標(biāo)為糖化血紅蛋白hba1c 2.07mmol/l，應(yīng)將ldl-c降至2.07mmol/l以下或是ldl-c下降幅度大于40%。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和tia患者，推薦盡早啟用他汀類強(qiáng)化治療，建議目標(biāo)ldl-c降至2.07mmol/l以下或是ldl-c下降幅度大于40%。危險因素的控制中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中應(yīng)定期檢測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化如出現(xiàn)檢測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。（參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時

17、停藥觀察）；老年人如合并重要臟器功能不全，或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。危險因素的控制中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010一、危險因素的控制二、大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療1.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（cea）:北美及歐洲試驗證明 1）對于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（70%-99%）cea

18、降低再發(fā) 致殘性卒中或死亡的風(fēng)險。 2）伴有中度（69%-50%）頸內(nèi)動脈狹窄患者也可能從 cea中獲益。 3）輕或中度狹窄患者（75歲） 的患者可從cea中獲益。女性伴有癥狀性頸內(nèi)動脈嚴(yán) 重狹窄（70%） 應(yīng)進(jìn)行cea，而程度更輕患者應(yīng)進(jìn) 行藥物治療。大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 推薦意見推薦意見：（1）癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄，的患者推薦實施cea。（2）癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄的患者，根據(jù)年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實施 cea，可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者。（3）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)實施cea。（4）不建議給頸動脈狹窄70%）的患者，

19、無條件做cea時可考慮行cas。如果有cea禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、cea后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行cas。對于高齡患者行cas要謹(jǐn)慎。（2）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效。（3）支架植入術(shù)前給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月。中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010一、危險因素的控制二、大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療心源性栓塞的抗栓治療1.心房顫動2.急性心肌梗死和左心室血栓3.瓣膜性心臟病4.心肌病與心力衰竭1.

20、心房顫動（1）綜合分析指出，華法林減少心房顫動患者腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時增加出血的機(jī)會，但沒有顱內(nèi)出血的報道。（2）2002年抗栓臨床試驗協(xié)作組發(fā)表的薈萃分析顯示心房顫動患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療是非致死性腦卒中的危險下降了1/4。（3）active研究： active-w2005年先期實驗顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點事件年發(fā)生率顯著降低，兩組大出血發(fā)生率相似。 active-a2009年3月研究結(jié)果顯示對于不能或不愿口服華法林的房顫患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療比單用阿司匹林治療組顯著減少血管事件大出血發(fā)生率

21、和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著增高，但致命性出血和出血性卒中則沒有顯著性升高。心源性栓塞的抗栓治療推薦意見推薦意見：（1）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和tia患者，推薦使用適當(dāng)華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持inr在2.0-3.0.（2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。心源性栓塞的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南20102.急性心肌梗死和左心室血栓： 急性心肌梗死并發(fā)腦卒中患者是極高危人群，其心腦血管事件發(fā)生率極高。急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的危險因素主要是：前壁心肌梗死、高血壓、心房

22、顫動、腦卒中病史、高齡等。心源性栓塞的抗栓治療 推薦意見推薦意見：（1）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和tia的患者應(yīng)使用阿司匹林，推薦劑量為75-325mg/d。（2）對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或tia的患者，推薦使用華法林治療至少3個月，最長為一年，控制inr水平在2.0-3.0。心源性栓塞的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南20103.瓣膜性心臟?。?）風(fēng)濕性二尖瓣病變（2）非風(fēng)濕性二尖瓣病變（3）主動脈瓣病變（4）心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)或人工心臟瓣膜心源性栓塞的抗栓治療推薦意見推薦意見：（1）對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和tia患者，無論是否合并

23、心房顫動，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制inr在2.0-3.0。不建議在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險。（2）對于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和tia患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療。（3）對于有缺血性卒中和tia病史的二尖瓣脫垂的患者，可采用抗血小板治療。（4）對于有缺血性卒中和tia病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動和左心房血栓這者建議使用華法林治療。心源性栓塞的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010（5）對于有缺血性卒中和tia病史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療。（6）對于有主動脈病

24、變的缺血性卒中和tia，推薦進(jìn)行抗血小板治療。（7）對于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和tia患者，采用華法林治療，目標(biāo)inr控制在2.5-3.5。（8）對于有人工生物瓣膜或風(fēng)險較低的機(jī)械瓣膜的缺血性卒中和tia患者，抗凝的靶目標(biāo)inr控制在2.0-3.0。（9）對于以應(yīng)用抗凝藥物inr達(dá)到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性卒中或tia發(fā)作，可加用抗血小板藥物。心源性栓塞的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南20104.心肌病與心力衰竭： 在涉及心肌病患者合并血栓事件的預(yù)防方面，必須抗凝治療。擴(kuò)張性心肌病患者的心室、心房擴(kuò)大，心臟形成附壁血栓很常見。 擴(kuò)張性心肌病有心房顫動，或深靜脈血

25、栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險，且沒有禁忌證的患者，口服阿司匹林75-100mg/d,預(yù)防附壁血栓形成。 對于已有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者，必須長期口服華法林抗凝治療。 對于心衰患者，華法林、阿司匹林和氯吡格雷三種藥物在主要終點上無明顯差異，華法林出血事件多于其他兩組。 心源性栓塞的抗栓治療 推薦意見推薦意見：（1）對于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和tia患者，可考慮使用華法林抗凝治療，控制inr在2.0-3.0或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。（2）對于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和tia患者，可用抗血小板治療。心源性栓塞的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010一、危險因

26、素的控制二、大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療 非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明所致的缺血性腦卒中和tia（一）、抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和 tia二級預(yù)防中的應(yīng)用（二）、抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和tia 二級預(yù)防中的應(yīng)用非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療（一）、抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和tia二級 預(yù)防中的應(yīng)用1、阿司匹林：50-1300mg/d能一定程度上降低腦卒中的再發(fā)，但大劑量和小劑量阿司匹林在預(yù)防腦血管性事件方面效果相似，且大劑

27、量阿司匹林使胃腸道出血的風(fēng)險增高。2、氯吡格雷：在預(yù)防血管性事件方面優(yōu)于阿司匹林，對高?；颊咝Ч赡芨用黠@。3、雙嘧達(dá)莫：與安慰劑組相比，雙嘧達(dá)莫不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率，但可以減少血管性事件的發(fā)生率，尤其對于腦血管病組。沒有證據(jù)表明，單用雙嘧達(dá)莫比阿司匹林更有效。非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療4、雙嘧達(dá)莫+阿司匹林：歐洲腦卒中實驗-2發(fā)現(xiàn)，與單獨應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林30-300mg/d和雙嘧達(dá)莫緩釋片200mg bid，能夠降低血管性死亡，腦卒中或心肌梗死的危險。 profess研究顯示，阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防腦卒中事件療效相當(dāng)；但前者

28、的主要出血事件風(fēng)險顯著高于氯吡格雷。頭痛是緩釋雙嘧達(dá)莫常見的不良反應(yīng)，可降低其依從性。非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南20105、氯吡格雷+阿司匹林：近期有tia或缺血性腦卒中的高危患者，用阿司匹林與氯吡格雷+阿司匹林的對照研究match表明，與單用氯吡格雷相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡等缺血性事件的聯(lián)合終點或者任何次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)方面沒有顯著獲益。聯(lián)合治療組發(fā)生出血的風(fēng)險顯著高于單用氯吡格雷組。非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010 6、新型抗血小板藥物

29、：三氟柳與西洛他唑組、阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管性事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，三氟柳組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組。西洛他唑與阿司匹林在缺血性卒中二級預(yù)防應(yīng)用中的研究，發(fā)現(xiàn)在中國缺血性腦卒中進(jìn)行二級預(yù)防，可能有效安全。結(jié)論尚需更大規(guī)模三期臨床證實。非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療推薦意見推薦意見：（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或tia患者，除少數(shù)情況需抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和tia發(fā)作。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者，獲益更顯著。（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用

30、雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定性心絞痛，無q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和tia二級預(yù)防 中的應(yīng)用 華法林-阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（warss）發(fā)現(xiàn)華法林與阿司匹林在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。wasid研究證明，與阿司匹林對于血管造影證實顱內(nèi)動脈狹窄超過50%的患者，兩組在主要終點事件發(fā)生率上無明顯差異。非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風(fēng)險。非心源性缺血性腦卒中和tia的抗栓治療推薦意見：推薦意見：（1）對于非心源性缺血性腦卒中和tia患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和tia復(fù)發(fā)。（2）非心源性缺血性腦卒中和tia患者某些情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成，或房間隔瘤等。非心