2018年6月份護理文書質(zhì)控總結(jié)及分析1

1、2018年6月份護理文書質(zhì)控總結(jié)及分析檢查項目：護理部護理文件檢查時間：2018年6月28日檢查人員：于倩倩、姜煥、趙新玲檢查情況匯總：根據(jù)體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)查閱了外科一、外科二、 內(nèi)科一、內(nèi)科二、兒科、婦產(chǎn)科、6個病區(qū)的護理文件，每科查閱了 5份病歷, 共30份病歷，合格率為100%,現(xiàn)將本次護理文件書寫管理情況總結(jié)如下：一、對于上月護理質(zhì)量持續(xù)改進效果追蹤：體溫單頻次無錯誤，護理單上診斷與醫(yī)生一致，護理單首行格式2份病歷不正確。二、本月存在問題如下：項目發(fā)生例數(shù)百分比累計百分比高風(fēng)險評估錯評/漏評1858%58%圍手術(shù)期護理評估未評413.90%71.9%血壓/尿量填與錯誤39.6

2、0%81.5%護理記錄錯誤26.40%87.9%體溫單格式錯誤26.40%94.3%體溫漏測26.40%100%合計31100%三、下月重點抓的問題，運用柏拉圖分析出下一步重點整改問題:通過柏拉圖分析出高風(fēng)險評估錯誤、圍手術(shù)期護理評估未評、血壓/尿量填寫是6月份重點需要整改的問題四、高風(fēng)險評估錯評/漏評魚骨圖分析護士護士長流程環(huán)境培訓(xùn)圍手術(shù)期護理評估未評分析圍手術(shù)期護理評估未評血壓/尿量填寫錯誤分析護士護士長流程環(huán)境培訓(xùn)五、整改措施:為 何 血 壓/尿 量 填 寫 錯 誤1. 重視對護士長的培訓(xùn) 護理部定期對全院護士長進行培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)規(guī)范和 標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)在護理文件管理中的技巧，提高護士長的管理

3、能力。2. 對于護理文件出現(xiàn)的問題各科室已經(jīng)針對通報，并囑其科室做出相應(yīng)整改。3. 做好對護士應(yīng)用電子病歷書寫技能的培訓(xùn)，及時掌握和更新知識。對于各科 共性問題如：高風(fēng)險評估錯誤、圍手術(shù)期護理評估未評、血壓 / 尿量填寫等問題， 護士長例會上再次做出培訓(xùn)。4. 加強科室之間溝通，避免因溝通不到位導(dǎo)致護理文件缺陷，護士在發(fā)現(xiàn)護理 文件不正確時應(yīng)及時聯(lián)系手術(shù)室， 。52018 年根據(jù)護理部新修訂的檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查。于 07-02 號護理部下發(fā)護理 評估制度科室組織護士學(xué)習(xí)護理文件質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，督促護士按標(biāo)準(zhǔn)來做好護 理文件的書寫。6護理部護理文件質(zhì)控小組7月成立護理文書品管圈QCC組員由各病區(qū)護理文 書質(zhì)控組長組成，圈長由護理部護理文書質(zhì)控組長擔(dān)任， 7月進行現(xiàn)狀調(diào)查。六、下月護理文書質(zhì)量控制工作重點：1、要求責(zé)任護士對新入院病人及時評估、宣教。護士長落實檢查力度，進行 護理質(zhì)量持續(xù)改進，調(diào)動護士積極性和能動性。2、嚴(yán)格交接班制度，對新入院不能及時到科室評估宣教的患者做好交班。3、加強終末病歷質(zhì)量控制，及時簽字。4、 本周護理部制定了關(guān)于評估制度的修訂，并下發(fā)到各科室，定于7 月 03 號 進行護理文書培訓(xùn)。5、護理部成立護理文書品管圈 QCC組員由各