危重患者護理要點

1、危重患者的護理要點 ICU郭羅秀郭羅秀一、什么是危重病？二、危重病人的病情觀察及護理三、常見搶救技術什么是危重病 發(fā)病急 病情危重 預后難預料病情觀察的意義及對護士要求 為疾病診斷、治療和護理提供科學依據(jù) 有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉歸 在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù) 可及時了解治療效果和用藥反應 及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護理措施及時處理，防止病情變化，挽救病人生命。 要求護士：有廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度的責任心，訓練有素的觀察力要做到五勤： 勤巡視 勤觀察 勤思考 勤詢問 勤記錄危重病人的病情觀察 觀察的方法：直接法和間接法 1、直接法：試、觸、叩、聽、嗅

2、 2、間接法：隨時觀察、主動觀察、重點觀察 觀察的內容：與醫(yī)生家屬的交流，閱讀病例、借助各種儀器。1、生命體征 T:體溫低于35 或高于40 提示病情嚴重。 P:脈搏60次/分或140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說明病情有變化。 R:出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/分或少于8次/分時都提示病情危重表現(xiàn)。 BP：收縮壓持續(xù)90mmHg以下。提示休克；舒張壓持續(xù)95mmHg則考慮高血壓。2、意識 意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)。的一種精神狀態(tài)。 按意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、昏睡、按意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、

3、昏睡、昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷） GCS評分法評分法 GCS評分內容：睜眼反應、言語反應、肢體運評分內容：睜眼反應、言語反應、肢體運動三方面、三方面的總數(shù)和即為昏迷指數(shù)。根動三方面、三方面的總數(shù)和即為昏迷指數(shù)。根據(jù)三方面反應情況予以計分，總分據(jù)三方面反應情況予以計分，總分15分，最低分，最低為為3分。總分在分?？偡衷?分以下者表明昏迷，總分越低，分以下者表明昏迷，總分越低，表明意識障礙越重表明意識障礙越重。2、意識 嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡單緩慢，很快又入睡?；卮饐栴}簡單緩慢，很快又入睡。

4、意識模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，意識模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯覺、精神錯亂等。有幻覺、錯覺、精神錯亂等。 昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強烈刺昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡。激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡。 昏迷：淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，昏迷：淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛可有痛苦表情或對光、聲刺激無反應，對疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應。深昏迷：意識完全喪失，肢體退縮等防御反應。深昏迷：意識完全喪失，對強刺激無反應。對強刺激無反應。3、瞳孔 正常瞳孔：呈圓

5、形，邊緣整齊，兩側對等，正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側對等，在自然光線下直徑約在自然光線下直徑約 25mm 。觀察方法：。觀察方法：關閉所有的燈光，用拇指和食指將上、下眼關閉所有的燈光，用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔。險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔。 異常的瞳孔異常的瞳孔 散大散大5mm 縮小縮小2mm 1mm針尖樣針尖樣 病理情況病理情況(1) 瞳孔縮小瞳孔縮小 在自然光線下瞳孔直在自然光線下瞳孔直徑徑 2 mm 。 常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；中毒； 瞳孔散大瞳孔散大 在自然光線下瞳孔直徑在自然光線下瞳孔直徑

6、 5 mm。 常見于阿托品藥物反應、顱內壓增高及瀕常見于阿托品藥物反應、顱內壓增高及瀕死狀態(tài)。死狀態(tài)。 (3) 瞳孔不等大瞳孔不等大 兩側瞳孔大小不一兩側瞳孔大小不一 常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。 兩側瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以兩側瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。及神志不清，提示腦病變。4、嘔吐物觀察 顏色 鮮紅色 急性大出血時 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢 黃綠色膽汁反流入胃 暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃時間較長 氣味： 普通嘔吐物酸味 ； 胃內出血者堿味； 含有大量膽汁苦味 ； 幽門梗阻腐臭味 腸梗阻糞臭味 ； 有機磷

7、農藥中 毒大蒜味5、尿量 尿量：正常30ml/h， 25ml/h為少尿， 5ml/h為尿閉，提示脫水、休克、腎功能衰竭。6、CVP 中心靜脈壓-是指右心房以及上、下腔靜脈胸腔段內的壓力?？膳袛嗖∪搜萘?、心功能和血管張力的綜合情況。 正常值：成人6-12cmH2O。CVP測量注意事項 1、為測量準確，最下取下肝素帽，直接連接測量。 2、機械通氣時病人應脫機10秒在讀數(shù)值。 3、每次測量時要保證患者平臥，輸血時不宜測量。 4、若躁動、咳嗽、嘔吐或用力時，應在患者安靜10-15min后再行測量。 5、測壓時，應將測壓管中的氣泡排盡，測壓持續(xù)應持續(xù)點滴，保持管道通暢。 6、測壓管不能輸入血管活性藥物

8、或含鉀溶液，防止藥物中段或輸入過快引起病情變化。7、床單位、床單位 是否干凈、平整、有無碎是否干凈、平整、有無碎屑、是否安全等。屑、是否安全等。8、引流管道引流管道 引流管道是否妥善固定，安引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通暢；引流物全放置，保持通暢；引流物的性狀、顏色、量的性狀、顏色、量。 9、心理狀態(tài) 有無恐懼、憂郁、焦慮等心理反應護理措施一、保持呼吸道通暢一、保持呼吸道通暢 1、清醒病人應鼓勵并協(xié)助其作深、清醒病人應鼓勵并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預促使分泌物咯出，預防墜積性肺炎；防墜積性肺炎； 2、昏迷病人應頭偏向一側，用吸、昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器

9、吸出呼吸道分泌物，防止窒息；引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；二、加強臨床護理二、加強臨床護理1、眼的保護：防止角膜干燥發(fā)生潰、眼的保護：防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結膜炎；瘍或結膜炎；2、做好口腔護理：保持口腔清潔，、做好口腔護理：保持口腔清潔，防止感染；防止感染；3、做好皮膚護理：防止褥瘡發(fā)生。、做好皮膚護理：防止褥瘡發(fā)生。4、維持肢體功能：幫助恢復功能，、維持肢體功能：幫助恢復功能，防靜脈血栓的形成。防靜脈血栓的形成。三、補充營養(yǎng)和水分三、補充營養(yǎng)和水分 危重病人分解代謝增加，機體消危重病人分解代謝增加，機體消耗大，應注意補充水分和高營養(yǎng)支耗大，應注意補充水分和高營養(yǎng)支持；持；四、四、 排便異常

10、的護理排便異常的護理 排便異常的護理：尿潴留時，必要排便異常的護理：尿潴留時，必要時可留置尿管；便秘時，應用灌腸時可留置尿管；便秘時，應用灌腸等方法幫助排便；等方法幫助排便；五、注意安全五、注意安全 使用床擋、約束帶等，防止墜床或使用床擋、約束帶等，防止墜床或自行拔管；對意識喪失、譫妄、躁自行拔管；對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護具防止摔傷。動的病人使用保護具防止摔傷。六、六、 保持引流管通暢保持引流管通暢 危重病人身上有許多引流管，應給危重病人身上有許多引流管，應給予妥善固定，安全放置，保持通暢；予妥善固定，安全放置，保持通暢；七、監(jiān)測生命體征七、監(jiān)測生命體征 若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時，立

11、即派若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時，立即派人通知醫(yī)生，并進行人工呼吸或胸人通知醫(yī)生，并進行人工呼吸或胸外心臟按壓等；外心臟按壓等；八、八、 心理護理心理護理 根據(jù)危重病人復雜的心理特點，給根據(jù)危重病人復雜的心理特點，給予及時、安全、有效的心理護理，予及時、安全、有效的心理護理，滿足其身心需要。滿足其身心需要。1 1、20102010年國際心肺復蘇指南年國際心肺復蘇指南l 1.1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認現(xiàn)場是否存在危險因素，發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治。以免影響救治。l 2. 2.判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚?。┤鐭o判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚?。┤鐭o反應，立即呼救并撥打急救

12、電話或請求他人撥打。反應，立即呼救并撥打急救電話或請求他人撥打。l 3. 3.立即將病人置于復蘇體位（平臥位），觸摸頸立即將病人置于復蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！l 4. 4.按壓按壓3030次后立即開放氣道，進行口對口人工呼次后立即開放氣道，進行口對口人工呼吸。吸。l 人工呼吸與胸外按壓比例為人工呼吸與胸外按壓比例為2:302:30。l 單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100100次。次。l 有條件要及早實施體外除顫。有條件要及早實施體外除顫。2010年心肺復蘇實施步驟 1、基礎生

13、命支持（BLS) 迅速判斷病人反應、呼救 胸外心臟按壓（C） 暢通氣道（A） 人工呼吸（B)2、高級生命支持（ALS） 電復律 室速：同步電復律150U 室顫：非同步電復律300U3、延續(xù)生命支持（PLS） 生命評估 心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測、血氧監(jiān)測、尿量監(jiān)測、 酶學監(jiān)測、血氣監(jiān)測 腦復蘇 降溫、脫水、護腦、促醒 重癥監(jiān)護 維持心、肺、腦、腎及內環(huán)境平衡與2005主要變化 1、生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán) 早期識別與呼救 早期CPR：強調胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR。 早期除顫：如有指征應快速除顫、 有效的高級生命支持 完成的心臟

14、驟停后處理2、幾個數(shù)字的變化 胸外按壓頻率由2005年的“100次/min”改為至少“100次/min”。 按壓深度由2005年度的“ 4-5cm ”改為“至少5cm ” 。 人工呼吸頻率“ 8-10次/分”不變，按壓與呼吸比“ 30:2 ”不變。 強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)镃AB即胸外按壓、氣道和呼吸 除顫能量不變，但更強調CPR。 腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈活動者常規(guī)使用阿托品。 維持自主循環(huán)恢復的血氧飽和度在94-98%。 血糖超過10mmol/L即應控制，但應強調應避免低血糖。 強化按壓的重要性，按壓間斷

15、不超過5S注意事項 1、胸外心臟按壓用力快速、持續(xù)勿中斷 2、胸外心臟按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直，手掌掌根不離開胸壁。 3、人工呼吸不應過度通氣，且需經(jīng)常輪換。（每2-3分鐘）效果評價 1、瞳孔由大變小 2、面色紅潤 3、頸動脈搏動 4、意識：有知覺反射 5、自主呼吸終止指標 1、病人已恢復自主呼吸和心跳 2、心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮 3、確定病人已死亡。l C-A-B C-A-B代替代替 A-B-CA-B-Cl 取消取消“看、聽和感覺呼吸看、聽和感覺呼吸”l 胸外按壓速率：每分鐘至少胸外按壓速率：每分鐘至少 100 100 次次l 胸外按壓幅度胸外按壓幅度 5 5 厘米厘米l 先給予電擊與先進行心肺復蘇先給予電擊與先進行心肺復蘇20102010年國際心肺復蘇指南的新亮點年國際心肺復蘇指南的新亮點2、簡易呼吸氣囊使用技術 簡易呼吸器組成：（1）面罩 （2）安全閥 （3）球囊 （4）儲氣安全閥 （5）氧氣儲氣袋 (6 ) 氧氣導管簡易呼吸囊使用技術 實施步驟 1、擺好體位，去枕仰臥 2、開放氣道，仰頭抬頦法簡易呼吸囊使用技術3、將簡易呼吸囊連接氧氣，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC”（如圖)的手法固定面罩，另一手