鼻咽部腫瘤的CT診斷和鑒別

1、四、鼻咽部惡性淋巴瘤四、鼻咽部惡性淋巴瘤 （nasopharyngeal malignant lymphoma） 1、定 義 鼻咽部NHL是指原發(fā)于咽淋巴組織（包括腭扁桃體，咽扁桃體，咽鼓管扁桃體和舌扁桃體等組成的Waldeyer,s環(huán)）的非上皮源性惡性腫瘤，多呈中度惡性。 分三型：B細(xì)胞（多見）、T細(xì)胞、NK細(xì)胞 2、概 述 正常鼻咽部頂后壁淋巴組織豐富，鼻咽部惡性淋巴瘤病理類型為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL），約占整個(gè)頭頸惡性腫瘤的3%。好發(fā)40-50歲男性。 屬結(jié)外淋巴結(jié)。 3、病 理 淋巴瘤細(xì)胞大小形態(tài)相對(duì)一致，以圓形細(xì)胞為主，核分裂多見。細(xì)胞呈散在

2、分布，與未分化癌呈巢狀分布不同。組織中壞死明顯。腫瘤實(shí)質(zhì)豐富而間質(zhì)少、嗜銀纖維呈網(wǎng)狀分布。 4、臨床表現(xiàn) 鼻塞、流涕、吞咽困難、頭痛、嗅覺障礙等，如果侵及其它器官則引起聽力障礙，視力障礙。 可伴頸部淋巴結(jié)腫大，甚至以此為首發(fā)癥狀。 臨床晚期可有鼻中隔穿孔。 多伴有后縱隔和腹腔廣泛淋巴結(jié)腫大。 5、淋巴瘤CT診斷 CT檢查對(duì)判斷鼻咽部淋巴瘤的大小、形態(tài)、性質(zhì)、周圍組織關(guān)系以及頸部淋巴結(jié)的顯示非常有價(jià)值，可以明確觀察腫瘤對(duì)顱底及相鄰骨質(zhì)有無破壞，對(duì)鑒別診斷有著重要意義。（1）鼻咽后壁及兩側(cè)壁不規(guī)則軟組織腫塊。密度多較均勻。其內(nèi)可出現(xiàn)壞死，壞死區(qū)無強(qiáng)化或灶周環(huán)形強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描腫塊常輕度強(qiáng)化，液化壞死

3、少見。 （2）頸部淋巴結(jié)腫大常見。腫大淋巴結(jié)多邊緣規(guī)則，內(nèi)部密度均勻，增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)多無明顯強(qiáng)化。 （3）對(duì)鄰近組織侵犯少。增強(qiáng)掃描腫塊與咽后壁頭長(zhǎng)肌等分界清楚，多無顱底及相鄰骨質(zhì)破壞。鼻咽部腫塊雖較明顯，但咽旁間隙較清晰，或只有受壓改變。例例1 1女女7171歲歲頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描縱隔淋巴結(jié)腫大縱隔淋巴結(jié)腫大例例2 2 男男 3030歲歲鼻塞、流涕一年余增強(qiáng)增強(qiáng)頸部及咽后壁多發(fā)腫大淋巴結(jié)鼻腔外周鼻腔外周T T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 粘膜下浸潤(rùn)及顱底骨質(zhì)破壞均較鼻咽癌輕，但淋巴結(jié)腫大多而廣泛。 總之，鼻咽腔彌漫分布的均勻密度腫塊影和周圍深層組織侵犯少，顱底骨質(zhì)侵犯少，淋巴結(jié)受累的

4、部位和特點(diǎn)均是鼻咽部淋巴瘤影像診斷的主要特點(diǎn)，治療前準(zhǔn)確鑒別診斷對(duì)臨床治療有重要價(jià)值。 但是單憑影像學(xué)檢查有時(shí)很難與鼻咽癌區(qū)分，最后需組織病理學(xué)檢查來定性。小小 結(jié)結(jié) 五、鼻咽血管纖維瘤五、鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngealangiofibroma）鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngealangiofibroma）常發(fā)生于男性青年，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。 1、病理 腫瘤多起源于蝶骨體、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜。主要由增生的血管及纖維結(jié)締組織組成，其中散布大量無收縮能力的血管，管壁薄，故受損后極易大出血。鼻咽血管纖維瘤雖屬良性，但具侵襲性，不易徹底根除，術(shù)后易復(fù)發(fā)

5、。擴(kuò)展方向及范圍n直接擴(kuò)展蝶竇、篩竇、鼻腔及口腔。n經(jīng)蝶腭孔，咽鼓管咽口處翼腭窩。n經(jīng)翼腭窩眶下裂、顳下窩。n經(jīng)眶下裂眼眶。n經(jīng)蝶竇顱中窩。 2、臨床表現(xiàn) （1）出血 反復(fù)鼻腔、口腔大量出血。 （2）堵塞及壓迫癥狀 n后鼻孔堵塞 n咽鼓管咽口堵塞 耳鳴及聽力下降n三叉神經(jīng)受壓 三叉神經(jīng)痛和耳內(nèi)疼痛n眼眶受侵 眼球移位，突眼、視力障礙n翼腭窩或顳下窩受侵 頰部或顳部隆起或張口受限n侵入顱內(nèi) 劇烈頭痛及腦神經(jīng)受壓癥狀n向下發(fā)展可使軟腭膨?。?）后鼻鏡檢查 粉紅或紫紅色瘤體，瘤體大小不一，呈 類圓形、橢圓形或不規(guī)則形。瘤體表面 有曲張的血管。如侵及鼻腔，則在同側(cè) 鼻腔內(nèi)見類似腫塊。 3、CT診斷 （

6、1）平掃 見與肌組織密度相仿的腫塊影。 （2）增強(qiáng) 病變明顯均勻強(qiáng)化，CT值90-120HU。瘤體呈類圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，邊界清。瘤體內(nèi)一般無鈣化。 當(dāng)腫瘤較大時(shí)可壓迫周圍結(jié)構(gòu)，肌肉組織、周圍間隙移位，周圍骨質(zhì)受壓變形，亦可有骨質(zhì)破壞。例例1 1 男男 1818歲歲反復(fù)右側(cè)鼻腔疼痛、鼻阻六年余，伴出血兩年增增 強(qiáng)強(qiáng)例例2 2 男男2121歲歲鼻塞、流涕、頭痛一年余骨骨 窗窗鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤 4、鑒別診斷 （1）鼻腔和后鼻孔息肉：臨床上也有鼻塞和少量鼻血征象。CT橫斷面掃描也可見鼻腔及鼻咽部軟組織充塞。但其密度較肌組織低，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化。 （2）鼻

7、咽癌：范圍廣泛的鼻咽癌可致鼻咽部普遍增厚，但癌腫呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清，增強(qiáng)后強(qiáng)化也不如纖維血管瘤明顯，并且常伴有顱骨骨質(zhì)破壞。 鼻息肉鼻息肉雙上頜竇炎并鼻息肉雙上頜竇炎并鼻息肉男男 7373歲歲鼻咽癌鼻咽癌男男 3939歲歲 鼻咽癌致骨質(zhì)破壞鼻咽癌致骨質(zhì)破壞六、鼻咽腺樣體肥大六、鼻咽腺樣體肥大 1、病理 鼻咽腺樣體增生多見于青少年,往往是由于 慢性炎癥的刺激引起的淋巴組織肥厚、增生。 腺樣體淋巴組織增生、有小圓細(xì)胞浸潤(rùn)，血 管增多，上皮鱗狀化生、成人時(shí)腺樣體組織 萎縮或纖維化。2、臨床表現(xiàn) 鼻塞、張口呼吸、入睡時(shí)打鼾。肥大腺樣體可影響咽鼓管咽口的開放，而致滲出性中耳炎，故有耳悶 及聽力減退。

8、3、CT表現(xiàn) 為鼻咽頂壁及后壁對(duì)稱性增厚, 密度均勻，雙側(cè)咽隱窩可被擠壓狹窄,但輪廓清晰，咽后壁肌間脂肪間隙完好,顱底骨質(zhì)無破壞，頸部無腫大淋巴結(jié)。 正常鼻咽腔頂壁軟組織厚度不超過1cm。增殖體的測(cè)量黃線A：增殖體最厚處至蝶骨體顱外面的垂直距離；紅線B：硬腭后端至蝶枕軟骨聯(lián)合（或翼板根部）的下端nA/B0.6 正常nA/B：0.61-0.7 增殖體中度肥大nA/B 0.71 病理性肥大例例1 1 男男 1515歲歲例例2 2 女女 9 9歲歲鼻咽腺樣體肥大鼻咽腺樣體肥大薄層軟組織窗薄層軟組織窗骨骨 窗窗男男1717歲歲 咽部脊索瘤咽部脊索瘤 （pharyngeal chordoma）n自源于胚

9、胎脊索殘余，是咽部一種少見的低度惡性腫瘤。n中年男性多發(fā)。n常見于鼻咽頂部（蝶骨和枕骨斜坡），向上可涉及鞍區(qū)和鞍旁，向后侵及腦干。n腫瘤生長(zhǎng)緩慢，但可侵犯骨質(zhì)。脊索瘤易局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。 1、病 理 腫瘤由典型的空泡細(xì)胞及粘液基質(zhì)組成。細(xì)胞呈不規(guī)則條束狀、團(tuán)塊狀或假腺泡狀生長(zhǎng)，可形成有大空泡的合體細(xì)胞。 2、臨床表現(xiàn) 頭痛、進(jìn)行性鼻塞、耳鳴、聽力減退，有時(shí)可有鼻血。 3、CT表現(xiàn) 平掃 中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質(zhì)破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內(nèi)散在鈣化區(qū)。腫塊邊界模糊。 增強(qiáng) 瘤體呈緩慢持續(xù)性的輕中度強(qiáng)化。腫瘤較大時(shí)可見相應(yīng)的腦組織、腦池和腦室系統(tǒng)受壓的表現(xiàn)。 例

10、例1 1 女女 4848歲歲 鼻咽部脊索瘤鼻咽部脊索瘤例例2 2 男男 6767歲歲 鼻口咽脊索瘤鼻口咽脊索瘤男性，33歲。鼻咽左側(cè)壁軟組織腫塊。T1WI（A）腫塊呈均勻等信號(hào)，T2WI（B）呈稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描（C）腫塊中度均勻強(qiáng)化。左側(cè)咽隱窩及咽骨管咽口消失，左側(cè)腭帆張肌及腭帆提肌受壓向外側(cè)推移，左頭長(zhǎng)肌受累；左側(cè)乳突小房信號(hào)增高。圖A圖B例例3 3 咽部椎前間隙脊索瘤咽部椎前間隙脊索瘤圖A腫塊呈囊實(shí)性（星號(hào)），將咽后壁（白）和咽后脂肪（白）推向前方。黑示椎前肌。圖B 腫塊偏右（星號(hào)），將咽后脂肪（白 ）推向前方，將右側(cè)椎前肌推向外（細(xì)），粗黑示左側(cè)椎前肌。 4、鑒別診斷（1）鼻咽癌：鼻咽

11、癌也可廣泛破壞蝶骨體、斜坡及巖尖。但其骨破壞常是偏一側(cè)為主，鼻咽部可有明顯增厚軟組織。確診需活檢。（2）咽部顱咽管瘤：瘤體呈腦脊液樣低密度囊變區(qū)，骨破壞范圍輕。腫瘤部位較高，一般在鞍上或鞍旁。增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯。 例例3 3 女女 6262歲歲顱咽管瘤顱咽管瘤增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描骨骨 窗窗 鼻咽部腺樣囊性癌鼻咽部腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC） 1、概述 是頭頸部少見的惡性腫瘤，一般呈低度惡 性，好發(fā)于30-60歲。常見于頭頸部的大小唾 液腺及上消化道，鼻竇鼻腔原發(fā)者少見。其 生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，早期可無明顯的臨床癥 狀和體征，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常有神經(jīng)浸潤(rùn)和 沿神經(jīng)擴(kuò)

12、展。 2、CT表現(xiàn) 腫塊多呈生姜狀不規(guī)則生長(zhǎng)，密度多不均勻，其中有多個(gè)小囊性低密度區(qū)，鄰近骨質(zhì)常兼有膨脹性及侵蝕性破壞，顯示其生長(zhǎng)緩慢、沿神經(jīng)蔓延浸潤(rùn)的特性。男男 7070歲歲 右側(cè)鼻腔右側(cè)鼻腔 副鼻竇占位副鼻竇占位 鼻咽部腺樣囊性癌與鼻咽癌的影像表現(xiàn)有時(shí)無法鑒別。 鼻咽部腺樣囊性癌容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低，就診時(shí)的癥狀主要表現(xiàn)為原發(fā)灶侵及周圍組織所引起。小小 結(jié)結(jié) 內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤（Inverted Papilloma，IP） 1、病 理 以上皮慢性增生和其下結(jié)締組織少量增殖為特征的贅生物，是一種真性上皮腫瘤。分外生型和內(nèi)翻型兩類。內(nèi)翻型多見，呈息肉樣，好發(fā)于

13、鼻腔側(cè)壁，常侵入篩竇和上頜竇。 2、臨床表現(xiàn) 鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢淚等。 3、CT表現(xiàn) 鼻腔或鼻竇內(nèi)軟組織密度腫塊影，呈乳頭狀，邊界清楚，密度多較均勻。增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，可引起骨質(zhì)吸收破壞或骨質(zhì)增生。 小的腫瘤多局限于鼻腔；大的腫瘤常蔓延至鄰近鼻竇，可破壞骨質(zhì)，多見于中鼻甲和上頜竇內(nèi)壁。鼻外蔓延可經(jīng)后鼻孔長(zhǎng)入鼻咽，類似后鼻孔息肉。可蔓延至眼眶、顱內(nèi)。男男 4242歲歲鼻塞、流涕半年余男男 4444歲歲 內(nèi)翻惡變內(nèi)翻惡變 平掃平掃增增 強(qiáng)強(qiáng) 4、鑒別診斷（1）鼻息肉：多為雙側(cè)性，呈類圓形低密度結(jié)節(jié)影，無強(qiáng)化；出血壞死性息肉則為高低密度混合影。骨質(zhì)破壞不如IP明顯。而IP一般為單側(cè)，晚期易

14、致骨質(zhì)破壞而侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，若出現(xiàn)鈣化也有助于鑒別。炎性息肉炎性息肉（2）囊腫： 多為囊樣低密度影，常見有弧形 線狀囊壁，囊液不被強(qiáng)化，囊壁 可有輕度增強(qiáng)。炎性息肉炎性息肉 伴潴留囊腫伴潴留囊腫（3）鼻咽纖維血管瘤：IP向后長(zhǎng)入鼻咽部則需與纖維血管瘤鑒別，后者見于青年男性，腫瘤來自一側(cè)鼻咽頂，向前長(zhǎng)入鼻腔，也常向鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，腫瘤富于血管，增強(qiáng)掃描有顯著強(qiáng)化為其突出特點(diǎn)。（4）鼻腔鼻竇癌腫：鱗癌為多見，以廣泛骨質(zhì)破壞、鼻竇無擴(kuò)大及周圍組織浸潤(rùn)，邊界不清為主要特點(diǎn)。與lP的膨脹生長(zhǎng)，骨質(zhì)壓迫吸收形成對(duì)照。女女 58歲鼻腔腺樣鼻腔腺樣囊性癌囊性癌增增 強(qiáng)強(qiáng)骨骨 窗窗 各種影像檢查首要的目的是區(qū)分病變的良、各種影像檢查首要的目的是區(qū)分病變的良、惡性；其次是觀察病變侵犯的范圍，對(duì)腫瘤惡性；其次是