腦梗死后非神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉

1、腦梗死后非神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉鄒偉偉既往腦梗死擇期手術(shù)病例既往腦梗死擇期手術(shù)病例男性男性,77歲歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :3W周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療, ,現(xiàn)現(xiàn)偶感頭昏、頭痛偶感頭昏、頭痛. 因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療. 既往史既往史: :2年前年前腦梗死腦梗死,無(wú)后遺癥無(wú)后遺癥;約約10年前腰椎壓縮性骨折年前腰椎壓縮性骨折; ;高血壓高血壓2020余余年年 麻醉會(huì)診麻醉會(huì)診: :神情、神情、肥胖肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血示心肌缺血,血常規(guī)血常規(guī):Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林拜阿司

2、匹林+川弓嗪治療川弓嗪治療建議調(diào)整血壓建議調(diào)整血壓1周周,神內(nèi)會(huì)診神內(nèi)會(huì)診! 神內(nèi)會(huì)診神內(nèi)會(huì)診: :目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！ 麻醉麻醉: : 麻醉前用藥麻醉前用藥: :luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 誘導(dǎo)和維持誘導(dǎo)和維持: :丙泊酚丙泊酚+ +芬太尼芬太尼+ +阿曲庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨;維持維持: :丙泊酚丙泊酚+ +瑞芬太尼瑞芬太尼 體征體征: :誘導(dǎo)前誘導(dǎo)前BP160/106mmHg插管前插管前BP100/50mmHg插管時(shí)插管時(shí)BP170/110mmHg170/110mmHg 切皮前血壓切皮前血壓90-100/60-75mm

3、Hg,90-100/60-75mmHg,持續(xù)持續(xù)30min;30min;P P變化顯著變化顯著:52-104:52-104次次/min/min蘇醒期蘇醒期: :術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)術(shù)畢自主呼吸恢復(fù), ,保護(hù)性反射恢復(fù)保護(hù)性反射恢復(fù),30min,30min轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU:3h后未蘇醒后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等雙側(cè)瞳孔不等急行急行MRI: :右側(cè)大右側(cè)大面積腦梗死面積腦梗死急救急救7272h h后死亡！后死亡！嚴(yán)重糾紛嚴(yán)重糾紛: : 醫(yī)療事故？醫(yī)療事故？( (病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定+ +專科醫(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！?？漆t(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！) ) 外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉

4、說(shuō)常規(guī)麻醉！ICU說(shuō)老人麻醉后常見(jiàn)腦梗！說(shuō)老人麻醉后常見(jiàn)腦梗！ 鑒定：鑒定： 手術(shù)有適應(yīng)癥手術(shù)有適應(yīng)癥, ,操作無(wú)異常！麻醉方法正確！操作無(wú)異常！麻醉方法正確！ 問(wèn)題問(wèn)題: :術(shù)前準(zhǔn)備不充分術(shù)前準(zhǔn)備不充分; ;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)-必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)! ! 如何評(píng)估和準(zhǔn)備如何評(píng)估和準(zhǔn)備?腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！ 長(zhǎng)期臥床：長(zhǎng)期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！

5、 發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！推遲擇期手術(shù)！ 麻醉前高血壓、麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染糖尿病和呼吸道感染控制不理想！控制不理想！ 研究表明研究表明: :未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素： 病程大于病程大于2020年年( (血管病理改變！血管病理改變！) ) 舒張壓長(zhǎng)期高于舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg 沒(méi)有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者沒(méi)有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者 圍

6、術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓( (下降下降30%)30%)則腦梗死發(fā)生率則腦梗死發(fā)生率50%50% 灌注壓（灌注壓（50105mmHg）.腦梗死后，腦血管的自主調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流的腦梗死后，腦血管的自主調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流的供應(yīng)完全靠血壓。供應(yīng)完全靠血壓。臨床研究臨床研究: :不論年齡、性別和類型不論年齡、性別和類型, ,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)! !多國(guó)家多中心研究表明多國(guó)家多中心研究表明: :高血壓是公認(rèn)的腦梗死高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素! !控制高血壓：控制高血壓：穩(wěn)定穩(wěn)定5-75-7d 降壓藥

7、、低鹽飲食等將血壓逐漸降至降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下以下 降壓藥降壓藥首選鈣拮抗劑、首選鈣拮抗劑、ACEI和和受體阻滯藥受體阻滯藥 大宗病例研究表明大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降30% 歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人老年人 血壓控制在血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率 新近研究表明新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素高血壓雖是腦

8、卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓但低血壓更易誘發(fā)更易誘發(fā)腦梗死腦梗死! 糖尿病：是圍術(shù)期腦梗死的的糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病人患腦梗死機(jī)率是非糖尿病人的糖尿病人患腦梗死機(jī)率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者腦梗死后的嚴(yán)重程度及倍。糖尿病患者腦梗死后的嚴(yán)重程度及死亡率亦更高。死亡率亦更高。 糖尿病人自主神經(jīng)病變也可引起術(shù)中嚴(yán)重低血壓。糖尿病人自主神經(jīng)病變也可引起術(shù)中嚴(yán)重低血壓。 糖尿病人加重高血壓、高脂血癥糖尿病人加重高血壓、高脂血癥, ,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！ 圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：810mmo/L 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：循

9、證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖圍術(shù)期血糖810mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程, ,促使血管內(nèi)凝血及血栓形促使血管內(nèi)凝血及血栓形 成成研究表明研究表明: :老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術(shù)期腦梗死圍術(shù)期腦梗死控制感染控制感染！年齡：增加腦梗死的發(fā)生。每增加年齡：增加腦梗死的發(fā)生。每增加10歲，腦梗死發(fā)生率增加歲，腦梗死發(fā)生率增加2倍。倍。肥胖者：肥胖者：1.52倍倍有癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病患者，房顫。有癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病患者，房顫。 酗酒酗酒:麻醉前酗酒者麻醉前酗酒者Bp、PL

10、T聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性 臨床觀察表明臨床觀察表明:引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素 多導(dǎo)致多導(dǎo)致青年、中年青年、中年突發(fā)腦梗死突發(fā)腦梗死 吸煙吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起可引起B(yǎng)p,PLT聚集和血栓形成聚集和血栓形成 偱證研究表明偱證研究表明:成為圍術(shù)期腦梗死的成為圍術(shù)期腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素 比酗酒的危害更大比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍倍 戒煙與禁酒戒煙與禁酒: :建議至少建議至少2W2W以上！以上！該類擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)與準(zhǔn)備

11、該類擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)與準(zhǔn)備病程病程1 1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)“加重病情加重病情” 研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需3 34W4W恢復(fù)恢復(fù)“正常正?！保ㄈ毖ㄈ毖氚祹窠?jīng)元功能以及血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有所恢復(fù)）半暗帶神經(jīng)元功能以及血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有所恢復(fù)） . . 臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！ CTCT、核磁等確定梗死部位，區(qū)域并排除出血或硬膜下血腫等。、核磁等確定梗死部位，區(qū)域并排除出血或硬膜下血腫等。 頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄70%70%內(nèi)

12、膜剝脫術(shù)內(nèi)膜剝脫術(shù)冠心病冠心病、房顫的治療。室率小于、房顫的治療。室率小于100100次次/ /分分阿阿斯匹林、抗血小板藥物斯匹林、抗血小板藥物33至至5 5天天低分子肝素低分子肝素麻醉方法及注意麻醉方法及注意全麻為主，四肢可選神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)？慢性、后遺癥期？全麻為主，四肢可選神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)？慢性、后遺癥期？麻醉重點(diǎn)：防止腦梗的加重和復(fù)發(fā)，提防抗凝引起出血。麻醉重點(diǎn)：防止腦梗的加重和復(fù)發(fā)，提防抗凝引起出血。不推薦喉罩，尤其急性期（即便是短小手術(shù)）。指南？經(jīng)驗(yàn)？不推薦喉罩，尤其急性期（即便是短小手術(shù)）。指南？經(jīng)驗(yàn)？適度血液稀釋（綜合考慮心功能，量？速度？）適度血液稀釋（綜合考慮心功能，量？速

13、度？）血壓血壓！又是血壓！又是血壓！20%20%控制性降壓是禁忌控制性降壓是禁忌監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CVPCVP、血紅蛋白。免糖（除非低血糖）！、血紅蛋白。免糖（除非低血糖）！慎重慎重使用術(shù)前藥使用術(shù)前藥麻醉方式首選靜脈麻醉（吸入：竊血；靜脈：反竊血；）！麻醉方式首選靜脈麻醉（吸入：竊血；靜脈：反竊血；）！硫硫噴妥鈉抑制代謝噴妥鈉抑制代謝 血流；血流；丙泊酚抑制代謝丙泊酚抑制代謝 70mmHg70mmHg腦灌注壓腦灌注壓= =平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓腦灌注壓：動(dòng)脈血腦灌注壓：動(dòng)脈血COCO2 2分壓；保持頭頸部正中位分壓；保持頭頸部正中位腦功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)腦功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)手術(shù)手術(shù)前、后：意識(shí)、語(yǔ)言、肌力前、后：意識(shí)、語(yǔ)言、肌力術(shù)術(shù)中：腦血流量（經(jīng)顱多普勒、大腦中動(dòng)脈）、腦電監(jiān)測(cè)中：腦血流量（經(jīng)顱多普勒、大腦中動(dòng)脈）、腦電監(jiān)測(cè)淺淺低溫：降腦氧代謝率，減少缺血后有害物質(zhì)產(chǎn)生低溫：降腦氧代謝率，減少缺血后有害物質(zhì)產(chǎn)生巴比妥類：最大限度地降低腦代謝率巴比妥類：最大限度地降低腦代謝率控制高血糖：糖無(wú)氧代謝產(chǎn)生過(guò)多乳酸控制高血糖：糖無(wú)氧代謝產(chǎn)生過(guò)多乳酸細(xì)胞內(nèi)酸中毒細(xì)胞內(nèi)酸中毒鈣通道阻滯劑：尼莫地平鈣通道阻滯劑：尼莫地平拔管時(shí)機(jī)拔管時(shí)機(jī)充分充分權(quán)衡早拔管的利弊。慎重！權(quán)衡早