急性亞硝酸鹽中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)方案13

1、急性亞硝酸鹽中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)方案急性亞硝酸鹽中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)方案 急性亞硝酸鹽中毒是指短時(shí)間內(nèi)攝入較大量亞硝酸鹽后引起的以血液系統(tǒng)損害為主的全身性疾病，主要表現(xiàn)為高鐵血紅蛋白血癥。 1 1 概述 概述 亞硝酸鹽（常見(jiàn)有亞硝酸鈉和亞硝酸鉀）為白色或微黃色結(jié)晶或顆粒狀粉末，無(wú)臭味，易溶于水。亞硝酸鹽成人口服的最低中毒劑量約為 0.1g，口服最低致死劑量約為 1.0g5.0g。 急性亞硝酸鹽中毒途徑為經(jīng)口攝入，主要接觸機(jī)會(huì)有：食堂或餐飲業(yè)誤將其作為食鹽使用；進(jìn)食苦井水、放置過(guò)久的腌制食品或添加劑超標(biāo)的熟食肉類(lèi)；大量食用富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的蔬菜等。 2 中毒事件的調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處理 2

2、中毒事件的調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處理 2.12.1 現(xiàn)場(chǎng)處置人員的個(gè)體防護(hù)現(xiàn)場(chǎng)處置人員的個(gè)體防護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)處置人員調(diào)查和處理亞硝酸鹽中毒事件時(shí)，一般不必穿戴個(gè)體防護(hù)裝備；現(xiàn)場(chǎng)采樣人員采集食品樣品時(shí)，需要戴一次性乳膠手套；現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)救治點(diǎn)救治中毒病人時(shí)，一般不必穿戴個(gè)體防護(hù)裝備。 2.2 中毒事件的調(diào)查 2.2 中毒事件的調(diào)查 調(diào)查人員到達(dá)中毒現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)先了解中毒事件的概況，然后進(jìn)行中毒事件相關(guān)場(chǎng)所、人員等調(diào)查工作，并及時(shí)向中毒事件指揮部提出收集并封存所有可疑中毒食品、其他可能導(dǎo)致本次中毒事件物品以及中毒病人嘔吐物的建議。 2.2.1 中毒事件相關(guān)場(chǎng)所的調(diào)查 2.2.1 中毒事件相關(guān)場(chǎng)所的調(diào)查 調(diào)查對(duì)象

3、包括中毒事件涉及的食品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、加工至食用整個(gè)過(guò)程的各個(gè)場(chǎng)所，調(diào)查內(nèi)容包括食品加工過(guò)程（包括使用的原料和配料、調(diào)料、食品容器、使用的工具） 、環(huán)境狀況，食品的分裝、儲(chǔ)存的條件，人員接觸情況等。 2.2.2 中毒事件相關(guān)人員的調(diào)查 2.2.2 中毒事件相關(guān)人員的調(diào)查 調(diào)查對(duì)象包括中毒病人、目擊證人以及其他相關(guān)人員（如飯店負(fù)責(zé)人、廚師、服務(wù)員、食品采購(gòu)員、同工作場(chǎng)所工人等） 。調(diào)查內(nèi)容包括接觸時(shí)間、接觸物質(zhì)、接觸人數(shù)、中毒人數(shù)、中毒的主要癥狀、中毒事故的進(jìn)展情況、已經(jīng)采取的緊急措施、飲食的加工方法、食品的來(lái)源等。同時(shí)，還應(yīng)向臨床救治單位進(jìn)一步了解相關(guān)資料（如搶救過(guò)程、臨床治療資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

4、等） 。 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的資料作好記錄，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照、錄音等。取證材料要有被調(diào)查人的簽字。 2.3 現(xiàn)場(chǎng)中毒樣品的快速檢測(cè) 2.3 現(xiàn)場(chǎng)中毒樣品的快速檢測(cè) 中毒事件現(xiàn)場(chǎng)采集的可疑中毒食物及中毒病人的嘔吐物、胃內(nèi)容物、以及血液等樣品可在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行快速定性檢測(cè)?？墒褂霉腆w格氏試劑法定性測(cè)定食品的亞硝酸鹽(附件 1)或鹽酸萘乙二胺法半定量、定量測(cè)定食品中亞硝酸鹽（附件 2） ?？墒褂们杌哞F血紅蛋白測(cè)定法現(xiàn)場(chǎng)定量測(cè)定中毒病人血中高鐵血紅蛋白（附件3） 。有條件可選用便攜式血氧分析儀測(cè)定高鐵血紅蛋白。 2.4 中毒事件的確認(rèn)和鑒別 2.4 中毒事件的確認(rèn)和鑒別 2.4.1 中毒事件的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn) 2.4.1 中

5、毒事件的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)具有以下三點(diǎn)，可確認(rèn)為急性亞硝酸鹽中毒事件： a)中毒病人有亞硝酸鹽接觸機(jī)會(huì)； b)中毒病人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)以高鐵血紅蛋白血癥為主的臨床表現(xiàn)； c)中毒現(xiàn)場(chǎng)食物樣品或中毒病人嘔吐物亞硝酸鹽含量增高。 2.4.2 中毒事件的鑒別 2.4.2 中毒事件的鑒別 與其他原因引起的高鐵血紅蛋白血癥的群體事件鑒別 （如急性苯的氨基和硝基化合物、殺蟲(chóng)脒等中毒事件） 。 2.5 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援 2.5 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援 對(duì)于所有意識(shí)清晰的中毒病人立即予以催吐。當(dāng)出現(xiàn)大批中毒病人，應(yīng)首先進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)，優(yōu)先處理紅標(biāo)病人。 2.5.1 現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)2.5.1 現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi) a) 紅標(biāo)，具有下列指標(biāo)之

6、一者： 意識(shí)障礙；休克；抽搐。 b) 綠標(biāo)，具有下列指標(biāo)者： 出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、口唇、指端發(fā)紺、惡心、嘔吐等癥狀。 c) 黑標(biāo)，同時(shí)具備下列指標(biāo)者： 意識(shí)喪失，瞳孔散大、無(wú)自主呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 2.5.2 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援2.5.2 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援 紅標(biāo)病人要建立靜脈通道，吸氧，并立即以 1%亞甲藍(lán)溶液按1mg/kg2mg/kg 劑量稀釋后緩慢靜脈注射，20min30min 后可根據(jù)病情重復(fù)給藥 1 次。心跳呼吸驟停者，立即予以心肺復(fù)蘇等對(duì)癥支持治療。綠標(biāo)病人暫不予特殊處理，及時(shí)采取對(duì)癥治療措施。 2.5.3 病人轉(zhuǎn)送 2.5.3 病人轉(zhuǎn)送 中毒病人經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救處理后，應(yīng)立即就近轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)

7、觀察和治療。 3 中毒樣品的采集與檢測(cè)中毒樣品的采集與檢測(cè) 3.1 采集樣品的選擇 3.1 采集樣品的選擇 可能導(dǎo)致中毒的食物、中毒病人的嘔吐物、胃內(nèi)容物是首選樣品。血中高鐵血紅蛋白濃度可供急性亞硝酸鹽中毒病人的診治參考。另外，可根據(jù)中毒事件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，確定應(yīng)采集的其它樣品種類(lèi)。 3.2 樣品的采集方法 3.2 樣品的采集方法 嘔吐物、胃內(nèi)容物、固體食品和半流質(zhì)食品使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶密閉盛放， 采樣量 50g100g； 液體樣品(血液除外) 使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶盛放，采樣量 300ml500ml；血液樣品必須立即采樣，若現(xiàn)場(chǎng)不能分析，可帶回實(shí)驗(yàn)室測(cè)定，采樣量約10ml，抗凝劑以肝

8、素為佳，禁用草酸鹽。 3.3 樣品的保存和運(yùn)輸 3.3 樣品的保存和運(yùn)輸 所有樣品(血樣除外)采集后最好在 4條件下冷藏保存和運(yùn)輸，如無(wú)條件冷藏保存運(yùn)輸，樣品應(yīng)在采集后 24h 內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)完畢的樣品，應(yīng)在冷凍條件下保存一周，以備實(shí)驗(yàn)室復(fù)核。 3.4 推薦的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 3.4 推薦的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 食品中亞硝酸鹽與硝酸鹽的定量測(cè)定（gb/t 5009.332008） 。 4 醫(yī)院內(nèi)救治 4 醫(yī)院內(nèi)救治 4.1 病人交接4.1 病人交接 中毒病人送到醫(yī)院后， 由接診醫(yī)護(hù)人員與轉(zhuǎn)送人員對(duì)中毒病人的相關(guān)信息進(jìn)行交接，并簽字確認(rèn)。 4.2 診斷和診斷分級(jí) 4.2 診斷和診斷分級(jí)

9、 救治醫(yī)生對(duì)中毒病人或陪護(hù)人員進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)，對(duì)中毒病人進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，確認(rèn)中毒病人的診斷，并進(jìn)行診斷分級(jí)。 診斷分級(jí)診斷分級(jí) a）輕度中毒：口唇、耳廓、舌及指(趾)甲等發(fā)紺，可伴有頭暈、 頭痛、 乏力、 惡心、 嘔吐， 血液高鐵血紅蛋白含量在 10%30%。 b）中度中毒：皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，可出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、視物模糊等癥狀，血液高鐵血紅蛋白含量在 30%50%。 c）重度中毒：皮膚、黏膜重度發(fā)紺，并可出現(xiàn)嗜睡、血壓下降、心律失常，甚至休克、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，血液高鐵血紅蛋白含量高于 50%。 4.3 治療 4.3 治療 接收醫(yī)院對(duì)所接收的中毒病人確認(rèn)診斷和進(jìn)行診斷分級(jí)

10、后，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度將病人送往不同科室進(jìn)行進(jìn)一步救治。輕度中毒病人留觀，中、重度中毒病人可住院治療，必要時(shí)送至危重癥監(jiān)護(hù)病房搶救。 4.3.1 清除毒物 4.3.1 清除毒物 中、重度中毒病人入院后進(jìn)行洗胃，必要時(shí)給予導(dǎo)瀉。 4.3.2 解毒藥物 4.3.2 解毒藥物 a）亞甲藍(lán)（美藍(lán)） ：為高鐵血紅蛋白血癥的特效解毒劑。根據(jù)病情給予 1%亞甲藍(lán)溶液 1mg/kg2mg/kg 稀釋后緩慢靜脈注射，注射0.5h1h后血液中高鐵血紅蛋白含量無(wú)明顯下降或發(fā)紺不見(jiàn)緩解，可重復(fù)用藥一次全量或半量，直至高鐵血紅蛋白血癥消失。 b）維生素 c：可給予維生素 c 5.0g 加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。 4.3

11、.3 氧療 4.3.3 氧療 可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。 4.3.4 對(duì)癥支持治療4.3.4 對(duì)癥支持治療 注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，密切監(jiān)護(hù)心、肺、腦等臟器功能，及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施。 5 應(yīng)急反應(yīng)的終止 5 應(yīng)急反應(yīng)的終止 中毒食品和其他可疑毒物已經(jīng)完全收繳和銷(xiāo)毀，中毒相關(guān)危險(xiǎn)因素已被有效控制，未出現(xiàn)新的中毒病人且原有病人病情穩(wěn)定24h 以上。 附件 1 附件 1 固體格氏試劑快速測(cè)定食品的亞硝酸鹽 固體格氏試劑快速測(cè)定食品的亞硝酸鹽 1 適用范圍 1 適用范圍 適用于食品中亞硝酸鹽的定性測(cè)定。測(cè)定結(jié)果可作為初步判斷事件性質(zhì)的重要參考，不能作為確定事件性質(zhì)的依據(jù)。重大突發(fā)事件性質(zhì)的判定，建

12、議采用分光光度法加以確認(rèn)。 2 原理 2 原理 亞硝酸鹽在酸性介質(zhì)中與對(duì)氨基苯磺酸起重氮化反應(yīng)，所生成的重氮化合物再與-萘胺耦合，生成紅色偶氮染料，顏色深淺與亞硝酸鹽氮含量成正比。 3 方法重要參數(shù) 3 方法重要參數(shù) 檢測(cè)限：0.1mg/g 樣品 4 儀器 4 儀器 10ml 具塞比色管；小試管；濾紙；50l 微量注射器。 5 試劑 5 試劑 5.1 固體格氏試劑：稱(chēng)取0.1g-萘胺，1.0g對(duì)氨基苯磺酸及8.9g酒石酸于乳缽中研成細(xì)末，貯于棕色瓶中備用。 5.2 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)溶液 （制備紙片用） ： 每毫升含600g亞硝酸鈉。 5.3 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)溶液（測(cè)試紙片用） ：每毫升含10g亞硝酸鈉

13、 5.3 亞硝酸鈉紙片制備：取濾紙剪成1cm2的小片，用50l微量注射器于每張濾紙上滴加5l的亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)溶液。使每張紙片上含有3g亞硝酸鈉。自然晾干后，置棕色試劑瓶中保存?zhèn)溆?。保存期為一個(gè)月。 5.4 紙片含量試驗(yàn):取制備好的紙片10張，置于10支10ml的比色管中，分別取每毫升含10g亞硝酸鈉的標(biāo)準(zhǔn)溶液0.0ml、0.1ml、0.3ml、0.5ml分別置于10ml比色管中，以上各管均加水至5ml，各加格氏試劑0.2g，混勻，放置5min后，目視比色。若紙片有半數(shù)未達(dá)到2.5g3.0g,該批紙片則需重做。 6 操作 6 操作 取均勻切碎的試樣1g左右（水樣取1ml左右）于燒杯中，加水100m

14、l，浸泡5min過(guò)濾。取三支小試管，一管加樣品濾液2.5ml，一管加亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)紙片一張，另一管則為空白。三管分別加水至5ml，各加格氏試劑0.2g左右，混勻，放置5min左右。目視比色，若樣品管顏色與標(biāo)準(zhǔn)管顏色相近（桃紅色）或深于標(biāo)準(zhǔn)管，則有亞硝酸鹽中毒的可能性。若淺于標(biāo)準(zhǔn)管，則亞硝酸鹽引起中毒的可能性不大。 7 說(shuō)明和注意事項(xiàng) 7 說(shuō)明和注意事項(xiàng) 7.1 紙片亞硝酸鈉劑量設(shè)計(jì)：設(shè)定成人攝入1kg含亞硝酸鹽的白菜發(fā)生中毒，按亞硝酸鹽中毒0.1g計(jì)算，取樣品1g，加水至100ml，則每2.5ml樣液中含相當(dāng)于2.5g亞硝酸鹽。 7.2 顯色后顏色很深且有沉淀產(chǎn)生，或者很快退色變成淺黃色，說(shuō)明樣

15、品中亞硝酸鹽含量很高，需稀釋后重新測(cè)試，否則會(huì)得出錯(cuò)誤結(jié)論。 附件 2 附件 2 鹽酸萘乙二胺半定量、定量測(cè)定食品中亞硝酸鹽 鹽酸萘乙二胺半定量、定量測(cè)定食品中亞硝酸鹽 1 適用范圍 1 適用范圍 本方法適用于食品中亞硝酸鹽的半定量和定量測(cè)定。 2 原理 2 原理 樣品由沉淀劑沉淀蛋白，在酸性條件下（ph 2.53.5） ，亞硝酸鹽與氨基苯磺酰胺重氮化后，再與鹽酸萘乙二胺偶合，呈現(xiàn)偶氮色素的紅紫色, 與標(biāo)準(zhǔn)色階進(jìn)行目視半定量或使用分光光度計(jì)比色定量。 3 主要參數(shù) 3 主要參數(shù) 3.1 測(cè)定范圍： （0.0100.0）mg/kg。 3.2 檢出限:1.0mg/kg（目視法）和 0.2mg/kg

16、（分光光度法） 。 3.3 回收率:75%105%。 3.4 相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差:10%。 3.5 全程測(cè)定時(shí)間:30min。 3.6 干擾： 5mg/l亞硝酸鈉的溶液中， 0.5g/l的na+、 ca2+、 mg2+、 zn2+、cr3+、cl-、so42-、f-等共存離子對(duì)測(cè)定無(wú)明顯干擾。 4 試劑 4 試劑 4.1 亞硝酸鈉(優(yōu)級(jí)純)、氫氧化鈉、硫酸鋅、活性碳、酒石酸、對(duì)氨基苯磺酸、n-1-萘乙二胺 4.2 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)貯備液：準(zhǔn)確稱(chēng)取 0.1g 干燥恒重的亞硝酸鈉，加水溶解，移入 1000ml 容量瓶中，并稀釋至刻度。此溶液濃度為100mg/l。 4.3 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)使用液：準(zhǔn)確吸取 5.0

17、ml 亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)貯備液，于 100ml 容量瓶中，加水稀釋至刻度。此溶液濃度為 5mg/l。 4.4 格氏試劑： 取 80100干燥后的酒石酸 60g， 研細(xì)， 與 n-1-萘乙二胺 1g、對(duì)氨基苯磺酸 10g 混合，混勻后密封保存。 5 器材： 5 器材： 100ml 錐形瓶、100ml 量筒、5ml 比色管、小漏斗、濾紙、分光光度計(jì)。 6 操作步驟 6 操作步驟 6.1 樣品前處理 6.1 樣品前處理 a) 肉類(lèi)、糧食(米、面)、奶粉:稱(chēng)取 5.0g 搗碎、研細(xì)的樣品于 100ml 錐形瓶中，加水 50ml,搖勻，加約 0.05g 氫氧化鈉搖勻，調(diào)節(jié) ph 為 8.0， 然后再加 1.2

18、g 硫酸鋅， 混勻， 置 60水浴 10min，取出后用濾紙過(guò)濾，棄去初濾液 20ml，收集濾液備用。 b) 果、菜類(lèi)樣品：稱(chēng)取 5.0g 剪碎、研細(xì)的樣品于 100ml 錐形瓶中，加水 50ml，振搖 20min，加少量活性炭，搖勻后，過(guò)濾，濾液備用。 6.2 測(cè)定 6.2 測(cè)定 6.2.1 標(biāo)準(zhǔn)工作曲線配制 吸取亞硝酸鈉標(biāo)準(zhǔn)使用液 0.00ml、0.50ml、1.00ml、1.50ml、2.00ml、2.50ml 分別加水至 5ml 刻度，加格氏試劑 60mg，混勻，加熱促溶，靜置 2min 后，取出冷至室溫。 6.2.2 樣品測(cè)定 取樣品前處理液 2.5ml, 加格氏試劑 60mg，混勻

19、，加熱促溶，靜置 2min 后，取出冷至室溫。 6.2.3 目視比色法 將樣品管與標(biāo)準(zhǔn)系列進(jìn)行目視比色。 6.2.4 分光光度法 用零管調(diào)零，于分光光度計(jì)（550nm）處測(cè)定吸光度值同時(shí)制作標(biāo)準(zhǔn)系列，并計(jì)算其亞硝酸鹽的含量。 6.3 計(jì)算 6.3 計(jì)算 10001000122=vvmanano 亞硝酸鹽含量，mg/kg 2nano a測(cè)定用樣液中亞硝酸鹽的質(zhì)量，g m取樣質(zhì)量，g v1樣品處理液總體積，ml v2測(cè)定用樣液體積，ml 附件 3 附件 3 高鐵血紅蛋白定量測(cè)定氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法 高鐵血紅蛋白定量測(cè)定氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法 1 適用范圍 1 適用范圍 本方法適用于疑似亞硝酸鹽中毒病人全血中高鐵血紅蛋白的測(cè)定。 2 原理 2 原理 高鐵血紅蛋白在波長(zhǎng) 630nm 處有一特有的吸收光帶，當(dāng)加入氰化物后，高鐵血紅蛋白即轉(zhuǎn)化為氰化血紅蛋白，此吸收光帶亦隨即消失。因此加入氰化物前后用分光光度計(jì)（或光電比色計(jì)）測(cè)定其吸光度之差，按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算高鐵血紅蛋白的含量。 3 試劑 3 試劑 3.1 磷酸氫二鈉溶液：準(zhǔn)確稱(chēng)取na2hpo412h2o 23.87g，用蒸餾水溶解稀釋至 1l。 3.2 磷酸二氫鉀溶液：準(zhǔn)確稱(chēng)取kh2po4 9.07g，用蒸餾水溶解稀釋至 1l。 3.3 磷酸鹽緩沖液：量取磷酸氫二鈉