間隔部旁道射頻消融發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯臨床研究

1、間隔部旁道射頻消融發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯臨床研究摘要目的：探討間隔部房室旁道射頻消融術(shù)發(fā)生房室 傳導(dǎo)阻滯的原因。方法：回顧分析67例間隔部旁路參與的房 室折返性心動(dòng)過速患者射頻消融的臨床資料。結(jié)果：消融成 功率為98. 5% (66/67), 3例發(fā)生ii度至iii度房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā) 生率為4. 55%(3/66) o結(jié)論:雖然房室旁路的消融手術(shù)成功率 高、操作安全,但間隔部旁路消融仍具有挑戰(zhàn)性。熟練的心 電生理和解剖知識(shí)、精確標(biāo)測(cè)、低功率放電、增加消融電極 穩(wěn)定性，有助于減少房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。關(guān)鍵詞射頻導(dǎo)管消融；間隔部旁路；房室傳導(dǎo)阻 滯中圖分類號(hào)r541. 76 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編 號(hào)167

2、1-7256 (2011)02-0146-03doi： 10. 3969/j. issn. 1671-7256. 2011. 02.007retrospective analysis of atrioventricular block triggered by radiofrequencyablation in the treatment of septai accessory pathwayren yin, zhu li, ruan zhong-bao, yin yi-gang, chenge-cai, chen ming,zhang yi-sheng, xu hong, jin mei(d

3、epartment of cardiology, peoples hospital of taizhou, taizhou 225300, china)abstract objective： to investigate the cause of atrioventricular block (avb) triggered by radiofrequency ablation(rfca) in the treatment of septal accessory pathway. methods： we retrospectively analyzed the clinic features o

4、f patients who were cured by rfca with septai accessory pathway. results： the success rate for ablation of septai accessory pathway was 98. 5% (66/67). avb occurred in 3 of 66 patients (4. 55%) of second-degree block to third-degree block conclusion： although ablation of accessory bypass tracts is a

5、 successful and safe procedure, septal pathways bypass remains challenging. accurate knowledge of cardiac electrophysiology and anatomy involved, precise mapping, lower ablation energy, enhanced catheter stability may reduce avbkey words radiofrequency catheter ablation； septal accessory pathway； at

6、rioventricular block 房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block, avb)是射頻 消(radiofrequency catheter ablation, rfca)治療陣發(fā) 性室上性心動(dòng)過速 (paroxysmal paroxysmal supraventricular tachycardia, psvt)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其 在房室結(jié)雙徑路改良和間隔部旁路消融時(shí)常見。如何避免 avb是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們回顧性分析67例在我院行 射頻消融治療間隔部旁路患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，以探 討引起avb的原因，并為避免發(fā)生avb提供借鑒。1資料與方法1. 1

7、一般資料2001年11月至2010年8月間采用射頻導(dǎo)管消融治療間 隔部旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(atrioventricular reentrant tachycardia, avrt)共 67 例，其中男 43 例，女 24 例；年齡874歲，平均年齡(42. 0±11.7)歲；病程3個(gè)月 36年；合并冠心病7例，高血壓11例。1. 2方法常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈、右側(cè)股靜脈，標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管分 別置于冠狀靜脈竇、右心室、高位右心房，希氏束電位以高 位右心房電極標(biāo)測(cè)出希氏束后影像定位作為參照，行腔內(nèi)電 生理檢查,標(biāo)測(cè)、消融及消融成功標(biāo)準(zhǔn)參見射頻導(dǎo)管消融 治療快速心律失常指南1。1.3隨

8、訪對(duì)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪：每月行心電 圖檢查，每36個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。2結(jié)果2. 1旁道部位分布經(jīng)術(shù)中電生理檢查證實(shí),67例間隔部旁道具體分布如下: 右前間隔旁道13例，其中顯性旁道9例，隱匿性旁但4例；右 中間隔旁道7例，其中顯性旁道5例，隱匿性旁道2例；右后 間隔旁道17例，其中顯性旁道10例，隱匿性旁道7例；左后 間隔旁道30例,其中顯性旁道10例，隱匿性旁道20例。2.2消融成功率67例間隔部旁道中66例(98. 5%)消融成功，1例放棄手 術(shù)(右中間隔旁路)。2. 3術(shù)中并發(fā)avb共3例患者術(shù)中并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率為4. 55%,其 中右前間隔2例(2/

9、13,15.38%),右后間隔1例 (1/17,5. 88%) o 見表 lo2.4術(shù)中處理及結(jié)果出現(xiàn)avb后在撤出導(dǎo)管的同時(shí)立即予以地塞米松20 mg 靜脈推注、10 mg靜脈滴注后觀察,3例患者均未能恢復(fù)竇性 心律。2.5術(shù)后處理及結(jié)果術(shù)后每日給予地塞米松20 mg稀釋后靜滴,5 d后改為潑 尼松20 mg起口服并逐漸減量,3例患者均未能恢復(fù)竇性心 律。2.6隨訪結(jié)果病例1在隨訪過程中24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查表現(xiàn)為間隙 性ii度i型房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)作時(shí)心室率超過60次 &#8226；min-l,無任何不適癥狀；病例2術(shù)后1個(gè)月時(shí)恢復(fù) 為ii度ii型至高度房室傳導(dǎo)阻滯，偶有心悸癥狀，平

10、均心室 率在52次&#8226；min-l左右，正密切隨訪中；病例3因平均 心室率緩慢(40次&#8226；min-l)伴頻發(fā)頭暈、乏力等癥狀, 于消融術(shù)后1個(gè)月行ddd型心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良 好，但24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查均為iii度房室傳導(dǎo)阻滯。3討論rfca是利用導(dǎo)管電極釋放射頻電流，產(chǎn)生能量可控的熱 效應(yīng)，使心肌局限性凝固壞死，阻斷折返，是根治快速性心律 失常的有效方法2o作為心臟介入手術(shù).rfca治療過程中 出現(xiàn)并發(fā)癥是不可避免的，文獻(xiàn)報(bào)道rfca的并發(fā)癥發(fā)生率為 2%5% 3 ,111度房室傳導(dǎo)阻滯是rfca治療psvt最嚴(yán)重的 并發(fā)癥之一，發(fā)生率在3%以下3

11、o間隔旁路約占房室旁路的30%左右4，多為后間隔旁 路，中間隔和前間隔旁路相對(duì)較少5。本組67條間隔旁路 中，47條(47/67,70. 1%)為后間隔旁路，7條為中間隔旁路 (7/67,10. 4%) ,13條為前間隔旁路(13/67,19. 4%),隱匿性旁 路(33/67,49. 3%)與顯性旁路(34/67,50. 7%)大致相等。間隔 區(qū)域具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)6，真房室結(jié)位于膜部間隔，恰 于koch三角的前上方，它穿過中心纖維體形成希氏束，因間 隔部旁路接近正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，所以可造成間隔部旁路 消融的成功率降低、房室結(jié)損傷的發(fā)生率增高7，尤其是 右間隔部旁路，消融時(shí)若操作不當(dāng)更容易

12、損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)8。schaffer等9報(bào)道右間隔旁路消融發(fā)生暫時(shí)或永 久avb的發(fā)生率為2. 9%o本組消融成功率為9& 5%,3例 （4. 55%）發(fā)生avb的患者均為右間隔部旁路,其中右前間隔2 例，右后間隔1例，均為隱匿性旁路。右前間隔旁路由于鄰近希氏束，又稱為his束旁旁道，由 于在該部位消融易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，所以對(duì)該旁道參與的 avrt進(jìn)行射頻消融治療是整個(gè)旁道分布中最難的部位。本組 2例右前間隔隱匿性旁路消融時(shí)損傷了希氏束，造成了 ii度 以上avb。分析原因主要在于：（1）消融靶點(diǎn)不精確。為節(jié) 省費(fèi)用未常規(guī)放置希氏束電極，而以高位右心房電極標(biāo)測(cè)出 希氏束后影像模糊定位

13、作為參照，靶點(diǎn)圖上存在小h波。（2） 消融功率偏大。間隔部旁路消融時(shí)常規(guī)放置希氏束電極可明 確消融導(dǎo)管與希氏束區(qū)的距離，即使最終消融靶點(diǎn)圖上有h 波，參照希氏束電位，靶點(diǎn)h波也應(yīng)w最大h波的1/2,此外最 終消融靶點(diǎn)圖上即使未見h波，也應(yīng)從小功率開始試放電，有 效后逐漸加大功率，不能憑經(jīng)驗(yàn)操作。鑒于以上教訓(xùn)，在其后 對(duì)電生理檢查中證實(shí)為間隔部旁路的患者，我們均常規(guī)放置 了希氏束電極作為參照，一律從小功率開始放電，未再發(fā)生 類似情況。安全、有效的間隔部消融時(shí)，導(dǎo)管的穩(wěn)定性至關(guān)重要 10o本組1例右后間隔隱匿性旁路消融患者并發(fā)iii度avb, 消融前標(biāo)測(cè)時(shí)未見h波,消融過程中間隙透視時(shí)發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)

14、管偏移。分析原因在于患者基礎(chǔ)心率偏快加之呼吸幅度較大, 導(dǎo)致導(dǎo)管與靶點(diǎn)組織貼靠不緊密，造成消融過程中導(dǎo)管移 位。采用特殊加硬、加長(zhǎng)的swartz鞘可增加導(dǎo)管與心房?jī)?nèi) 膜的接觸程度和穩(wěn)定性，提高消融成功率11，故在隨后的 右側(cè)間隔旁路消融時(shí)如發(fā)現(xiàn)消融電極不穩(wěn)定，我們選用適宜 的swartz長(zhǎng)鞘導(dǎo)管，使大頭電極遠(yuǎn)端在右心房?jī)?nèi)有一人為的 支撐點(diǎn)，達(dá)到電極遠(yuǎn)端與靶組織保持良好的接觸狀態(tài)，同時(shí) 在放電過程中持續(xù)x線透視，未再發(fā)生因消融導(dǎo)管移位而并 發(fā) avb。雖然房室旁路的消融手術(shù)成功率高、操作安全,但間隔 部旁路消融仍具有挑戰(zhàn)性。熟練的心電生理和解剖知識(shí)、精 確標(biāo)測(cè)、低功率放電、消融電極與心內(nèi)膜緊密貼

15、靠，有助于 減少avb的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì).射頻導(dǎo)管消融治療快速心 律失常指南(修訂版)j 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜 志,2002,16(2)： 81-95.2 郭繼鴻，劉峰.心律失常的射頻消融治療m 北 京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004： 88.3 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)心臟起搏與心電生理學(xué)分會(huì) 射頻消融學(xué)組射頻電流導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南j.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,1996,10(2)： 113.4 kimman g p, t0r0k t s, theuns d a, et al. comparison of ra

16、diofrequency versus cryothermy catheter ablation of septai accessory pathwaysjheart,2003,89： 1091-1092.5 fitzpatric a p, gonzales r p, lesh m d, etal. new algorithm for the localization of accessory atrioventricularconnections using a baselineelectrocardiogram j . j am coll catdiol,1994,23: 107.6 胡大

17、一，楊新春.間隔部房室旁道的射頻消融j. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,1996,10(4): 171-172.7 calkins h, langberg j, sousa j, et al.radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections in 250 patients j. circulation, 1992,85： 1337-1346.8 paula g m, sandeep m p, susan e b, et al. septalaccessory pat hway: ana to my, causes for difficulty, and an approach to ablation j indian pacingelectrophysiol j, 2010,10(7):292-309.9 michael s s, michael j s, bertrand a r, etal. inadvertent atrioventricular block during radiofrequency catheter ablation j circulation,1996,94： 3214-3220.10 pecht b, maginot k r, boramanand