呼吸內(nèi)科常見疾病的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、呼吸內(nèi)科常見疾病的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 王一曼一，常見疾病的護(hù)理診斷 急性呼吸道感染 1）舒適度的改變：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛 與病毒和（或）細(xì)菌 感染有關(guān) 2) 體溫過高 與病毒或細(xì)菌感染有關(guān) 3）知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識(shí) 4）潛在并發(fā)癥：鼻竇炎、氣管支氣管炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、 心肌炎等肺部感染 1）體溫過高 與肺部感染有關(guān) 2）清理呼吸道無效 與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多，粘稠及疲乏有關(guān) 3）潛在并發(fā)癥：感染性休克慢性阻塞性肺疾病 1）氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物 過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān) 2）清理呼吸道無效 與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效

2、咳嗽有關(guān) 3）焦慮 與健康狀況的改變，病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān) 4）活動(dòng)無耐力 與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。 5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。支氣管哮喘 1）氣道交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān) 2）清理呼吸道無效 與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān) 3）知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)。慢性肺源性心臟病 1）氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān) 2）清理呼吸道無效 與呼吸道感染，痰液過多粘稠有關(guān) 3）活動(dòng)無耐力 與心肺功能減退有關(guān)。 4）體液過多（或不足） 與心輸

3、出量減少，腎血流量灌注量減少有關(guān) 5）潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血。 6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲慢性肺源性心臟病 勞等引起食欲減退有關(guān)。 7）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、長期臥床有關(guān)。原發(fā)性支氣管肺癌 1）疼痛： 與癌細(xì)胞浸潤，腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān) 2）潛在并發(fā)癥： 化療藥物不良反應(yīng)，肺部感染、呼吸衰竭放射性食管炎、放射性肺炎等 3）恐懼：與肺癌的確診，不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。 4）營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與腫瘤致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降，攝入量不足有關(guān)。 5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與接

4、受放療損傷皮膚組織或長期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。胸腔積液 1）氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān) 2）體溫過高 與細(xì)菌感染等因素有關(guān) 3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸膜炎，胸腔積液引起高熱，消耗狀態(tài)，大量胸腔積液有關(guān) 4）疼痛：胸痛于胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥 1）潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷、消化道出血、心力衰竭、休克等。 2）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)。 3）焦慮 與呼吸窘迫，疾病危重以及對(duì)環(huán)境和代謝增高有關(guān) 4）自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難有關(guān) 5）營養(yǎng)失調(diào)：低于

5、機(jī)體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥 6）睡眠剝奪 與周圍環(huán)境有關(guān) 7）語言溝通障礙 與建立人工氣道，極度衰弱有關(guān) 8）有受傷的危險(xiǎn) 與使用PEEP有關(guān)支氣管擴(kuò)張 1）清理呼吸道無效 與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān) 2）潛在并發(fā)癥：大咯血，窒息 3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān) 4）焦慮 與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān) 5）有感染的危險(xiǎn) 與痰多、粘稠、不易排出有關(guān)肺膿腫 1）體溫過高 與肺組織炎癥性壞死有關(guān) 2）清理呼吸道無效 與膿痰聚積有關(guān) 3）營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與肺部感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān) 4）氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液積聚

6、、肺部感染有關(guān) 5）疼痛：胸痛 與炎癥延及胸膜有關(guān)自發(fā)性的氣胸 1）低效性呼吸形態(tài) 與胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺臟導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙有關(guān) 2）焦慮 與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或閉式引流術(shù)或氣胸復(fù)發(fā)有關(guān) 3）疼痛：胸痛 與臟層胸膜破裂、引流管置入有關(guān) 4）活動(dòng)無耐力 與日?；顒?dòng)時(shí)氧供不足有關(guān) 5）知識(shí)缺乏： 缺乏預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的知識(shí)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 1）氣體交換受損 與舌后墜、肥胖、起到痙攣，阻塞有關(guān) 2）睡眠方式紊亂 3）知識(shí)缺乏 與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴的體驗(yàn)及相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 4）恐懼 與初次接觸呼吸機(jī)害怕帶來傷害有關(guān)。長期臥床的老年患者的護(hù)理診斷 1、有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 2、有便秘的危

7、險(xiǎn) 3、有皮膚受損的危險(xiǎn) 4、有跌倒/墜床的危險(xiǎn) 5、有誤吸的危險(xiǎn) 6、有管道脫落的危險(xiǎn) 7、有墜積性肺炎的危險(xiǎn) 8、有肌肉進(jìn)行性萎縮的危險(xiǎn)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理診斷 1、有面部壓傷的危險(xiǎn) 2、語言交流障礙 3、潛在并發(fā)癥：胃脹氣、氣道感染、損傷 4、有呼吸肌管道脫落，積水的危險(xiǎn)二，常見護(hù)理診斷及措施氣體交換受損 護(hù)理措施：1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮定時(shí)通風(fēng)每天兩次每次15-30分鐘并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位q2h有利于痰液的移動(dòng)和清除。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。7、如病情允許鼓勵(lì)病人下

8、床活動(dòng)以增加肺活量。8、活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過度勞累。9、必要時(shí)吸痰。10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換預(yù)測(cè)是否需要?dú)夤懿骞芑蚴褂煤粑鼨C(jī)。11、鼓勵(lì)病人積極排痰保持呼吸道通暢。低效性呼吸型態(tài)護(hù)理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵(lì)深呼吸。4、鼓勵(lì)病人有效的咳嗽清除痰液以保持呼吸道通暢。5、必要時(shí)吸痰。6、操作前向病人解釋減少病人焦慮。7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人使其得到安全感以減少焦慮。8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)如緩慢的深呼吸肌肉逐漸放松。9、鼓勵(lì)患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞芎褪褂煤粑鼨C(jī)。低效性呼吸型態(tài)與氣體交換受損的區(qū)別低效

9、性呼吸型態(tài)是由于呼吸中樞障礙而導(dǎo)致的淺而慢或不規(guī)律的呼吸波，不能有效的進(jìn)行氧氣和二氧化碳的交換，呼吸時(shí)不能滿足機(jī)體需要。氣體交換受損是換氣功能障礙，可以引起缺氧。體溫過高 護(hù)理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動(dòng)量。3、每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮每日通風(fēng)兩次每次15-30分鐘并注意保暖。5、鼓勵(lì)病人多飲水給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時(shí)注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時(shí)給與物理降溫物理降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑

10、靜脈補(bǔ)液。10、指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。清理呼吸道無效 護(hù)理措施：1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次、每次15-30分鐘、并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22度，濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位如半臥位應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音幫助病人咳嗽（指導(dǎo)病人有效咳嗽，利用恰當(dāng)?shù)目人约记扇缗谋?、有效的咳嗽，在病人咳嗽全程中進(jìn)行指導(dǎo)）5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時(shí)要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效必要時(shí)吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥、注意觀察藥物療清理呼吸道無效 效和藥物副作用。

11、9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如下床活動(dòng)或至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?1、如果病情允許必要時(shí)進(jìn)行體位引流注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h以預(yù)防誤吸。有受傷的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)囑病人臥床休息。2、保持病室安靜避免大聲喧嘩操作輕柔盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時(shí)有人陪伴。4、對(duì)意識(shí)障礙的病人（1）絕對(duì)臥床休息側(cè)臥位稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。5、對(duì)視力減退的病人加強(qiáng)防護(hù)措施如活動(dòng)或外出時(shí)有人陪伴室內(nèi)光線充足。6、對(duì)低血壓/頭暈/眩暈的病人：（

12、1）病人下床活動(dòng)時(shí)有人攙扶（2）囑病人避免突然改有受傷的危險(xiǎn) 變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物注意地面防滑。7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里便于巡視病人。有誤吸的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)囑病人臥床休息。2、保持病室安靜避免大聲喧嘩操作輕柔盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時(shí)有人陪伴。4、對(duì)意識(shí)障礙的病人（1）絕對(duì)臥床休息側(cè)臥位稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。5、對(duì)視力減退的病人加強(qiáng)防護(hù)措施如活動(dòng)或外出時(shí)有人陪伴室內(nèi)光線充足。6、對(duì)低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床

13、活動(dòng)時(shí)有人攙扶（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取有誤吸的危險(xiǎn) 變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物注意地面防滑。7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里便于巡視病人。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：1、給臥床病人制定翻身時(shí)間表一種姿勢(shì)不能超過兩小時(shí)。2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時(shí)必須增加翻身次數(shù)。3、如果病情允許鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：（1）經(jīng)常更換臥位以避免局部長期受壓（2）翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作防止皮膚擦傷（3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干

14、燥無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時(shí)都應(yīng)注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施預(yù)防潰瘍有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。7、根據(jù)皮膚受損的危險(xiǎn)程度有條件時(shí)可使用壓力緩解工具如氣墊床。8、保持功能體位。9、鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境如：（1）保持周圍環(huán)境安靜避免大聲喧嘩（2）關(guān)閉門窗拉上窗簾（3）病室內(nèi)溫度舒適被子厚度合適（4）關(guān)上燈盡量不開床頭燈可以使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間表。（1）病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量（2）盡量減少白天的

15、睡眠次數(shù)和時(shí)間。4、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。5、盡量安排能共處的病友同事。6、提供促進(jìn)睡眠的措施如（1）減少睡前活動(dòng)量（2）睡前喝一杯熱牛奶避睡眠形態(tài)紊亂免飲咖啡或濃茶（3）熱水泡腳洗熱水澡背部按摩（4）聽輕音樂指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢深呼吸全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動(dòng)如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。10、對(duì)焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任（2）陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況使其放心（3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。11、對(duì)于尿頻/尿失禁的病人：（1）限制病人

16、夜間的飲水量睡前排尿（2）尿失禁病人留置導(dǎo)尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。焦慮護(hù)理措施1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮承認(rèn)病人的感受對(duì)病人表示理解。2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情消除心理緊張和顧慮能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感到安全從而可以放心必要時(shí)陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房了解病人需要幫助病人解決問題鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。7、當(dāng)護(hù)理病人時(shí)保持冷靜和耐心。8、當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)檢查時(shí)用通俗的語言簡(jiǎn)明扼要的進(jìn)行解釋。9、說話速度要慢語調(diào)要平靜盡量解答病人提出的問焦慮話速度要慢語調(diào)要平靜盡量解答病人提出的問題。10、安排安靜的房間避免與其他焦慮病人接觸。11、保持環(huán)境安靜減少感官刺激。12、協(xié)助病人認(rèn)知他的焦慮以便主動(dòng)采取調(diào)整行為。13、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢深呼吸全身肌肉放松、練氣功、聽音樂等。14、幫助病人提高解決問題的能力重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)焦慮感覺時(shí)也能使用符合邏輯的應(yīng)對(duì)措施。15、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。知識(shí)缺乏 護(hù)理措施： 1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員