電子護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

1、電子護(hù)理文書書寫規(guī)范電子護(hù)理文書書寫規(guī)范內(nèi)容內(nèi)容 1 護(hù)理文書的概念，意義及基本要求 2 書寫內(nèi)容 2.1神經(jīng)外科特護(hù)單 2.2體溫單 2.3醫(yī)囑單 2.4護(hù)理計(jì)劃單 2.5護(hù)理評(píng)估單 2.6健康教育單護(hù)理文書的概念護(hù)理文書的概念 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條規(guī)定，護(hù)理文書屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。護(hù)理文書的意義護(hù)理文書的意義1 是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)2 是醫(yī)療文書的重要組成部分3 是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證4 是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容5 是教學(xué)、科研的重要資料護(hù)理文書的基本要求護(hù)理文

2、書的基本要求1 文書錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則2 文書錄入應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確、語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確3 護(hù)理文書錄入人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)4 護(hù)理文書確認(rèn)后應(yīng)行電子簽名5 實(shí)習(xí)人員、試用期人員記錄的護(hù)理文書應(yīng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)神經(jīng)外科特護(hù)單神經(jīng)外科特護(hù)單 護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化，護(hù)理觀察，各種護(hù)理措施等的客觀動(dòng)態(tài)記錄。神經(jīng)外科的病情觀察除了一般的生命體征外還有觀察神志瞳孔（即GCS評(píng)分）所以針對(duì)其特色要求對(duì)病重、病危、監(jiān)護(hù)、搶救、大手術(shù)以后的患者填寫特護(hù)單。

3、特護(hù)單錄入出現(xiàn)的問題： 1 病情記錄的時(shí)間與醫(yī)囑開出時(shí)間不一致，尤其是病危、病重的錄入 2患者從手術(shù)室出來與最后的護(hù)理記錄時(shí)間相隔太大 3錄入人員會(huì)漏寫某些時(shí)刻的記錄 改進(jìn)辦法：1 文書錄入者在下班之前核對(duì)一天的文書記錄，如無錯(cuò)誤，需行電子簽名確認(rèn)2 嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑3 當(dāng)病人接入手術(shù)室時(shí)特護(hù)單上應(yīng)該有該記錄體溫單體溫單主要用于記錄住院患者體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間、血壓、體重、出入量、藥物過敏、體重指數(shù)等情況。注意事項(xiàng)：1 新入院、手術(shù)患者每天測(cè)量體溫兩次，連續(xù)三天2 發(fā)熱患者應(yīng)每日測(cè)三次體溫，體溫在39以上者每四小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫正常后三天改為每

4、日一次3 手術(shù)當(dāng)日測(cè)體溫三次4 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量血壓并記錄醫(yī)囑單醫(yī)囑單1長(zhǎng)期醫(yī)囑 應(yīng)分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼紊喜⒑灻?。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單等由執(zhí)行護(hù)士簽名并保存半年。使用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)時(shí)，核對(duì)護(hù)士在電腦上核對(duì)、保存并打印執(zhí)行單，執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行后要簽名。2臨時(shí)醫(yī)囑 使用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)時(shí)，核對(duì)護(hù)士在電腦轉(zhuǎn)抄并校對(duì)、保存、打印并簽名。執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)確認(rèn)執(zhí)行時(shí)間并簽名。注意事項(xiàng)：1 護(hù)士處理醫(yī)囑應(yīng)做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師2 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，無誤后執(zhí)行。搶救后六小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記3 執(zhí)

5、行醫(yī)囑后需電子簽名4 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)理人員不具備執(zhí)行資格護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者病情變化期間護(hù)理工作和護(hù)理重點(diǎn)的計(jì)劃。其內(nèi)容包括病情觀察；氣道護(hù)理；用藥護(hù)理；吸氧；發(fā)熱護(hù)理；安全管理；動(dòng)靜脈管護(hù)理；健康教育；?？谱o(hù)理。注意事項(xiàng)：1 新入院患者，根據(jù)醫(yī)囑及患者的具體情況制定護(hù)理計(jì)劃，逐步落實(shí)并按規(guī)范填寫、簽名。2 患者病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)重新制定護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)3 手術(shù)患者及術(shù)后，均需根據(jù)醫(yī)囑及患者的具體情況重新制定護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)4病?；颊呙刻熘贫ㄗo(hù)理計(jì)劃5制定護(hù)理計(jì)劃必須根據(jù)醫(yī)囑及患者的實(shí)際情況，逐步落實(shí)護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單 記錄患者入院時(shí)

6、和住院期間的身體狀況、心理狀況以及社會(huì)適應(yīng)能力的基本情況，為確定護(hù)理問題，擬定護(hù)理計(jì)劃，制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。包括：一般資料、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施、導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施、自理能力分級(jí)評(píng)估、評(píng)估者簽名及評(píng)估日期。注意事項(xiàng)：1 患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由在本班護(hù)士本班內(nèi)完成。遇急診手速、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，在患者入院24小時(shí)之內(nèi)完成2 患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)3患者放置有引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；新增管路和管路數(shù)量有變動(dòng)時(shí)要評(píng)估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)情況4患者入院時(shí)或住院期間皮膚有破損或壓瘡是要及時(shí)填寫壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及報(bào)告單健康教育單健康教育單 是記錄護(hù)士對(duì)患者住院期間的安全告知和疾病相關(guān)知識(shí)的告知，以提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，保障患者住院期間的安全，使患者更加舒適。包括：入院教育、疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。注意事項(xiàng)：1護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，有針對(duì)性地做好入院教育、疾病