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1、受限空間作業(yè)許可證受限空間作業(yè)許可證 編號(hào):申請(qǐng)單位申請(qǐng)人受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識(shí)分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1.對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2.所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離,列出盲板清單,落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3.設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4.設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng),溫度適宜人員作業(yè);必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器,不能用氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5.相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理,帶攪拌機(jī)的

2、設(shè)備已切斷電源,電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌,設(shè)專人監(jiān)護(hù)6.檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件,清罐時(shí)(無需用/已采用)防爆工具7.檢查受限空間進(jìn)出通道,無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8.分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒氣體含量9.作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素,如內(nèi)部附件、集渣坑等10.作業(yè)監(jiān)護(hù)措施:消防器材( )、救生繩( )、氣防裝備( )11.其他安全措施:實(shí)施安全教育人申請(qǐng)單位意見簽字: 年 月 日 時(shí) 分審批單位意見簽字: 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收簽字: 年 月 日 時(shí) 分第一聯(lián) 安全部門留存受限空間作業(yè)許可證 編號(hào):申請(qǐng)單位申請(qǐng)人受限空間所屬單位受限空

3、間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識(shí)分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1.對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2.所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離,列出盲板清單,落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3.設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4.設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng),溫度適宜人員作業(yè);必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器,不能用氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5.相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理,帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源,電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌,設(shè)專人監(jiān)護(hù)6.檢查受限空間

4、內(nèi)部已具備作業(yè)條件,清罐時(shí)(無需用/已采用)防爆工具7.檢查受限空間進(jìn)出通道,無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8.分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒氣體含量9.作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素,如內(nèi)部附件、集渣坑等10.作業(yè)監(jiān)護(hù)措施:消防器材( )、救生繩( )、氣防裝備( )11.其他安全措施:實(shí)施安全教育人申請(qǐng)單位意見簽字: 年 月 日 時(shí) 分審批單位意見簽字: 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收簽字: 年 月 日 時(shí) 分第二聯(lián) 監(jiān)護(hù)人留存受限空間作業(yè)許可證 編號(hào):申請(qǐng)單位申請(qǐng)人受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月

5、日 時(shí) 分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識(shí)分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1.對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2.所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離,列出盲板清單,落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3.設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4.設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng),溫度適宜人員作業(yè);必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器,不能用氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5.相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理,帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源,電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌,設(shè)專人監(jiān)護(hù)6.檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件,清罐時(shí)(無需用/已采用)防爆工具7.檢查受限空間進(jìn)出通道,無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8.分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒氣體含量9.作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素,如內(nèi)部附件、集渣坑等10.作業(yè)監(jiān)護(hù)措施:消防器材( )、救生繩( )、氣防裝備( )11.

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