影響HIFU治療子宮肌瘤消融效果的因素研究

1、目錄英漢縮略語名詞對照. 1中文摘要 . 2英文摘要 . 4論文正文：影響 hifu 治療子宮肌瘤消融效果的因素研究. 6前 言 . 61 資料與方法 . 72 結果 . 13 3 討論 . 19 4 結論 . 20 參考文獻 . 21 附圖 . 23 文獻綜述： hifu 治療子宮肌瘤的現狀及進展. 25 致謝 . 32 攻讀碩士學位期間發(fā)表的學術論文. 33 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文1英漢縮略語名詞對照英文縮寫英文全稱中文全稱hifu high intensity focused ultrasound 高強度聚焦超聲uf uterine fibroid 子宮肌瘤bfr biologi

2、cal focal region 生物學焦域usghifu ultrasound-guided high intensity focused ultrasound 超聲引導下的高強度聚焦超聲if influencing factors 影響因素md mean diameter 平均徑線mri magnetic resonance imaging 磁共振成像npv non-perfused v olume 無灌注體積npvr non-perfused v olume ratio 消融率us ultrasound 超聲t2wi t2 weighted image t2 加權像si signal i

3、ntensity 信號強度ufv uterine fibroid volume 子宮肌瘤體積重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文2影響 hifu 治療子宮肌瘤消融效果的因素研究摘要目 的：研究 hifu 消融子宮肌瘤 (uterine fibroid, uf)效果的影響因素(influencing factors, if)。方 法：回顧性分析重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院海扶治療中心2013年 1 月到 2014 年 12 月 196 例在超聲引導下行hifu 治療的單發(fā)子宮肌瘤 患者 資 料 。利 用mri圖 像 的 測 量 靶 肌 瘤 體 積 及無 灌 注 體 積(non-perfused volum

4、e, npv)，得出消融率 (non-perfused volume ratio, npvr)。對患者年齡階段、腹壁厚度、肌瘤位置、肌瘤類型、治療前肌瘤平均徑線、治療前肌瘤超聲下血供、 治療前 mri t2wi 信號強度 (signal intensity, si)進行分析， 將 196 個肌瘤按可能影響hifu 消融率的以上因素分別進行分組，通過統計分析來確定這些因素是否影響hifu 治療子宮肌瘤的消融效果。結 果：196 個肌瘤中充分消融 (npvr 70%)達 166 個(84.7%)，患者的年齡、腹壁厚度、肌瘤的類型對消融效果的影響無統計學意義(p0.05)。前壁肌瘤的充分消融比例高于

5、后壁肌(p0.05)。子宮肌瘤平均徑線不小于 5cm 的肌瘤充分消融比例明顯比平均徑線未達到5cm 的肌瘤高(p0.05)。消融效果與肌瘤的cdfi 血供等級有關，整體上看隨著肌重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文3瘤血供的增多，其充分消融比例降低(p0.05)，兩兩比較后發(fā)現血供1級的肌瘤充分消融的比例大于血供3 級、4 級的肌瘤，血供2 級的肌瘤充分消融的比例大于血供4 級的肌瘤 (p0.05)；其余兩兩分組的差異均無統計學意義 (p0.05)。磁共振 t2 信號強度不同，肌瘤消融效果不同(p0.05)，差異有統計學意義。 不同 t2 信號組別兩兩比較發(fā)現t2 高信號的肌瘤充分消融的比例明顯低于

6、低信號及等信號肌瘤(p0.05)，而低信號與等信號之間、 混雜信號與其他信號肌瘤之間充分消融比例均無統計學差異 (p0.05)。結 論： 在 hifu 治療子宮肌瘤的過程中， 肌瘤的位置 (前壁或后壁 )、肌瘤平均徑線的大小、血供等級以及磁共振t2 信號的強度對肌瘤的消融治療效果都有一定程度的影響。該研究對于預測hifu 治療子宮肌瘤的效果預測有一定程度的幫助，并且可以通過對以上因素的干預來改善子宮肌瘤的消融治療效果。關鍵詞：高強度聚焦超聲，子宮肌瘤，消融效果，影響因素重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文4the study of influencing factors affecting the

7、efficiency of hifu ablation of uterine fibroid abstract objective: to explore influencing factors affecting the efficiency of uterine fibroid treated with ultrasound-guided high intensity focused ultrasound . methods: to retrospectively analyze the data of 196 uterine fibroids in 94 females who unde

8、rwent hifu treatment from january 2013 to december 2014 in hifu treatment center of the first affiliated hospital of chongqing medical university. the age, abdominal wall thickness of patients and locations, types mean diameter, blood flow and mri t2wi signal intensity of uterine fibroid were assess

9、ed before hifu treatment, and non-purfused volume ratio (npvr) of all fibroids was worked out with the mri pictures after hifu treatment. all 196 fibroids were grouped by different factors mentioned respectively, then analyze all the data acquired to figure out how the factors affect the effectivene

10、ss of uterine fibroid treated with hifu. 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文5results :in 196 fibroids, 166(84.7%) were treated sufficiently (npvr 70%).univariate analysis revealed that curative effect of fibroids in front wall was better than the ones in back wall of uterine with significant difference(p0.05).the curat

11、ive effect of fibroids with mean diameter 5cm is better than 5cm(p0.05). and the curative effect had significant difference among fibroids with different blood flow or different mri t2wi signal intensity (p0.05). however, the age, abdominal wall thickness of patients and types of uterine fibroid wer

12、e irrelevant with the efficiency of hifu treatment . conclusions : the locations, mean diameter, blood flow and mri t2wi signal of fibroids are relevant with the efficiency of hifu treatment. with the results above, we can predict the efficiency of hifu applied in the treatment of uterine fibroids.

13、and we can also improve the efficiency of hifu treatment by intervening the influencing factors. key words: hifu, uterine fibroid, non-perfused volume ratio, influencing factors 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文6影響hifu治療子宮肌瘤消融率的因素研究前 言子宮肌瘤發(fā)病率為20%-40%，為育齡女性最常見的良性腫瘤1-2。子宮肌瘤以月經量增多或經期延長及由此引起的流產、貧血為主要癥狀，部分患者可能出現盆腔壓迫癥狀如尿頻和

14、腰背酸痛等3。臨床以開腹及腹腔鏡下子宮切除、肌瘤剔除術為主要治療方法。然而，隨著人們生活水平及健康意識的提高，肌瘤病人渴望在肌瘤的到有效治療的同時，盡可能保留子宮正常的形態(tài)及功能。因此尋求一種對正常子宮傷害更小并能夠有效治療子宮肌瘤病灶的方法無論對于廣大子宮肌瘤患者還是臨床醫(yī)生們都顯得尤其迫切。高強度聚焦超聲 (high-intensity focused ultrasound，hifu)作為一種非侵入性的熱消融手段，近十幾年來在諸多實體腫瘤，包括子宮肌瘤的治療中取得了比較理想的治療效果，其關注度不斷提高4-6。聚焦超聲可以作為一種治療手段最早于20 世紀 40 年代由 lynn7等提出，然而

15、在 wang 8等于 20世紀 90 年代提出了生物學焦域(biological focal region，bfr)的概念 (圖 2)后，使得實現了從理論到臨床應用上的轉變。hifu 利用體外的超聲波聚焦于體內的病變組織，其中熱效應起到主要作用，其他作用機制還包括機械效應、空化效應和生物學效應等。以上機制使焦點處溫度瞬間達到 60-100，致組織發(fā)生凝固性壞死，焦點之外的正常組織并不會受到明顯損傷。在超聲圖像或磁共振圖像等影像學手段的實時監(jiān)控下，通過三維組合運動控制焦點的移動以完成對整個肌瘤病灶的適形消融，發(fā)生凝固性壞死的肌瘤病灶會逐漸被吸收或發(fā)生瘢痕化，從而達到緩解子宮肌瘤相關癥狀的目的9。

16、陳文直、唐良萏等10在一項包括 99名 hifu 治療的子宮肌瘤病人的前瞻性、 非隨機的臨床研究中證實， hifu 用于治療子宮肌瘤是安全有效的。周艷芝、楊蘭等11在一項總共包括643 例子宮肌瘤患者的meta 分析中得出，與外科手術相比，hifu 治療子宮肌瘤肌瘤的復發(fā)率差異無統計學意義。因此，hifu 治療子宮肌瘤是安全有效的12。重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文7hifu 治療后肌瘤壞死病灶的吸收及肌瘤體積的縮小與hifu 治療肌瘤的消融率(npvr)密切相關13 。而與肌瘤相關臨床癥狀的緩解程度及緩解時間也與肌瘤的hifu 消融率有關14。stewart 等15報道，在 hifu 消融子

17、宮肌瘤后，患者的肌瘤相關癥狀明顯緩解，且持續(xù)時間隨肌瘤壞死率及消融率的增加而延長。可以認為，hifu治療子宮肌瘤的長期臨床療效對hifu 治療過后子宮肌瘤病灶的消融率具有很大的依賴性，臨床療效與消融率呈正相關。因此，通過分析影響hifu 治療子宮肌瘤消融效果的可能因素，可以達到預估患者接受hifu 治療后臨床療效、優(yōu)化治療方案的目的。本課題將對影響hifu 治療子宮肌瘤消融效果的相關因素進行探討。1 資料與方法1.1 研究對象2013年 1月至 2014年 12月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院hifu 治療中心 hifu治療單發(fā)子宮肌瘤的臨床研究。所有治療前均征得患者本人同意并簽署治療知情同意書。

18、其納入標準和排除標準分別如下：1.1.1 納入標準(1)通過病史分析及影像學檢查確診為子宮肌瘤，且為單發(fā)性肌瘤；(2) 育齡期、非絕經期的婦女；(3)無癥狀但有強烈治療愿望或心理負擔重的肌瘤患者；(4)具有臨床相關癥狀，期望治療并強烈保留子宮的愿望；(5)如腹部有手術后瘢痕，經診斷超聲檢查瘢痕處無明顯聲衰減；(6)能在術中準確地交流、表達自身感受及配合治療。1.1.2 排除標準(1) 月經期、孕期和哺乳期；(2) 合并有生殖道急、慢性炎癥未控制，肌瘤惡性變或合并其他婦科良惡性疾重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文8病如子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤；(3) 結締組織病或下腹部放療史；(4) 嚴重肺部疾病及

19、心、腦血管疾患；(5) 有造影劑過敏、 mri 檢查禁忌和麻醉禁忌的患者；(6) 其它被確認不適合hifu 治療情況的患者。1.2 一般資料2013年 1月至 2014年 12 月重醫(yī)醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經臨床病史、?？茩z查、影像學檢查等確診的196例單發(fā)子宮肌瘤患者共196個子宮肌瘤，患者年齡 1751歲(平均年齡：38 6.5 歲)， mri 檢查顯示肌瘤平均徑線大小為2.3-11.6cm(平均大?。?.4 1.5cm)，腹壁厚度 10-68mm(平均厚度： 27.5 8.8mm)，子宮肌瘤漿膜下43個、粘膜下 24 個， 肌壁間 129個；宮底 10個， 前壁 74 個， 后壁 49 個

20、， 側壁 63個(表 1)。重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文9表 1 研究對象基本資料table 1 baseline features of study population 項目數據患者年齡(歲) 38 6.5 肌瘤數目196 肌瘤平均直徑 (cm) 5.4 1.5 患者腹壁厚度 (mm) 27.5 8.8 肌瘤位置前壁74 后壁49 側壁63 宮底10 肌瘤類型肌壁間129 漿膜下43 粘膜下24 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文101.3 檢查和治療設備1.3.1 超聲檢查超聲檢查設備為機載超聲 (esaote mylab70, 意大利 )，頻率：3.5mhz。檢測肌瘤的血流，并根據血流情

21、況進行分類。子宮肌瘤的cdfi 血供分級標準：0 級：病灶內未顯示明顯血流。1 級：病灶內少量血流 (12 處點狀血流 )。2 級：病灶內中量血流 (1 條長度超過病灶半徑的血管，或23 條小血管 )。3 級：病灶內豐富血流 (4 條以上血管或血管互相連通)。4 級：豐富的血管呈網狀包繞整個病灶(血管互相交織成網狀， 或內徑達 3 mm)。1.3.2 盆腔磁共振成像檢查設備為 1.5 t mri 系統(siemens ，germany)。所有患者 hifu 術前及術后24 小時內均進行包括平掃和增強mri 檢查，掃描部位為盆腔橫斷位、矢狀位、冠狀位。檢查序列如下： (1)快速自旋回波 (tse

22、)t1wi 序列； (2)t2wi 脂肪抑制序列；(3)注射造影劑前、后掃描t1wi_vibe_3d flash 序列。 mri 造影劑為釓雙胺注射液(歐乃影 ) ，0.1mmol/kg，增強時靜脈團注造影劑，隨后注入生理鹽水20ml 沖洗。196 例患者術前均行盆腔mri 平掃+增強檢查，根據t2wi 平掃圖像，將肌瘤分為 4 類：低信號：病灶信號強度不高于骨骼肌。等信號：病灶信號強度介于子宮肌層及骨骼肌之間。高信號：病灶信號強度高于子宮平滑肌，且信號均勻。混雜信號：同一病灶內高于、等于及低于子宮肌層的信號相互混雜。1.3.3 高強度聚焦超聲消融治療系統采用重慶海扶公司自主研發(fā)的jc型聚焦超

23、聲治療系統 (重慶海扶醫(yī)療科技股份重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文11有限公司，重慶，中國 )(圖1)。主要治療參數如下：輸出功率為0-400w，治療功率100-400w，治療超聲頭物理焦域為22.5mm3。在計算機控制下治療頭可以向左右方向(x軸)、頭足側方向 (y軸)和上下方向 (z軸)六個方向自由移動，移動范圍分別為120mm、120mm和180mm。病人治療區(qū)和治療頭之間的介質水含氣量3ppm。1.4 超聲消融治療流程1.4.1 hifu 治療前準備治療前 2-3 天進食少渣流質飲食， 術前 12小時禁食， 并用復方聚乙二醇電解質散(和爽)沖水 1000ml 口服導瀉，治療當天早晨清潔灌

24、腸， 標準是灌腸后排泄液無渣。前腹壁皮膚聲通道經過區(qū)域還需行備皮、脫脂和脫氣處理，以免皮膚表面的毛發(fā)、脂質或毛孔內的氣體對聲通道的影響。留置導尿管以控制膀胱容積大小，治療時還可利用充滿生理鹽水的膀胱將子宮前方及兩側的腸道推移開。治療前還需制備脫氣水囊，以備推移出現在聲通道中的腸道，輔助建立安全的聲通道。1.4.2 hifu 治療在hifu治療時施行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，即采用每間隔30-40分鐘靜脈緩慢推注芬太尼1ug/kg和咪唑安定 0.03mg/kg，使病人達到能安靜休息，對語言和輕觸摸刺激能作出反應即可。在整個治療過程中密切監(jiān)測患者生命體征。治療時患者需俯臥于hifu 治療床上，將治療區(qū)域完全浸

25、入脫氣水中，移動治療頭通過機載超聲了解治療區(qū)域和周圍組織情況，行矢狀面超聲掃描并作治療計劃，掃描層厚可依據病灶情況為3-5mm，掃描需包括整個肌瘤。治療前借助超聲造影劑六氟化硫微泡 (聲諾維 sonovue ，bracco，italy)觀察肌瘤情況，然后從最大層面開始執(zhí)行治療計劃，將聲焦域中心點布置于離腫瘤后緣10mm 肌瘤組織內，當肌瘤后方為腰椎、骶尾骨時，焦域中心點至骨表面的最近距離大于15mm。根據這一原則在肌瘤的深面后層沿肌瘤的后緣平行布置間隔5mm 左右的焦域點行超聲輻照，輻照過的焦點串聯成為一個層面，以其頭、足側邊輻照點的超聲錐形聲場覆蓋整個肌瘤即可。每一個輻照點可根據病人的反應情

26、況選擇超聲釋放功率，一般為200-400w。輻照方式為1-2：2-3(即輻照時間 1-2s，間隔冷卻時間2-3s)，每一輻照點的輻照時間一般為 50-100s， 根據治療時超聲圖像出現團狀強回聲后可停止，進行下一個點的重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文12超聲輻照。當肌瘤鄰近骶叢神經或腰椎、骶尾骨的病人對超聲輻照治療有反應時，則通過降低超聲功率和減少輻照時間； 對部分肌瘤在輻照后超聲回聲改變不明顯時，可適當增加每個點的輻照時間，若肌瘤較大，肌瘤后緣已經完成hifu 治療后，在其前方間隔 10mm左右的進行相同方法布置輻照點治療，直至達到計劃的超聲消融范圍。然后進行術中靜脈注射六氟化硫微泡造影劑來評

27、估消融治療效果。如超聲造影顯示肌瘤尚有殘余存活肌瘤組織，則在其層面繼續(xù)進行相應的超聲輻照以完善治療。超聲消融治療結束后在患者膀胱內灌注4生理鹽水250ml，后拔除導尿管并囑自行排尿。讓病人俯臥2 小時，觀察生命體征變化，之后即可下床活動。在24小時及 72 小時隨訪，觀察并記錄治療后并發(fā)癥和不良反應。1.4.3 治療后 mri 影像學評價治療后 1 天內行盆腔 mri 平掃+增強。利用 mri 圖像測量肌瘤大小及無灌注區(qū)三個方向上的最大徑線 (圖 3)。子宮肌瘤體積 (cm3)=/6 a b c，其中 a，b，c 分別表示肌瘤的三條徑線。 無灌注區(qū)體積算法同肌瘤體積(uterine fibro

28、id volume, ufv)。hifu 治療子宮肌瘤消融率的計算公式如下：npvr = (npv/ufv)100%。1.5 研究分組治療前盆腔mri 檢查用以評估肌瘤的個數、類型、部位、大小、t2wi 平掃信號高低、 t1wi 增強強化程度，用彩色多普勒超聲評估肌瘤的血流。(1) 以年齡為標準，分為 35歲組、 35-45歲組、 45歲組；(2) 以腹壁厚度為標準，分為25mm組、25-35mm組、 35mm組；(3) 以肌瘤類型為標準，分為粘膜下、漿膜下和肌壁間肌瘤；(4) 以肌瘤的發(fā)生部位為標準，分為前壁及后壁肌瘤。將前壁肌瘤、前位子宮的宮底肌瘤及治療中超聲能量不需要透過子宮正常肌壁的側

29、壁肌瘤定義為前壁肌瘤；將位于后壁的肌瘤、后位子宮的宮底肌瘤及治療中超聲能量透過子宮正常重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文13肌壁的側壁肌瘤定義為后壁肌瘤；(5) 以肌瘤平均徑線的大小為標準，分為5cm及5cm組；(6) 以子宮肌瘤的 cdfi血流為標準，分為 0級、1級、2級、3級、4級共五個等級；(7) 以 t2wi 信號為標準，分為低信號、等信號、高信號、混雜信號4 組。有臨床研究報道， hifu治療子宮肌瘤，當消融率達到70%的肌瘤患者兩年的隨訪效果接近子宮肌瘤剔除術15-16。本研究據此對治療效果進行分類：充分消融 (sufficient ablation，sa)：消融率達 70；非充分消

30、融 (non-sufficient ablation，nsa)：消融率 70。1.6 統計學分析采用spss 21.0 軟件分析，其中的計量數據經k-s正態(tài)分布檢驗后以 ( x s )表示。單因素分析采用2檢驗或 fisher檢驗，多因素分析采用二項logistic 回歸分析。2 結果2.1 消融效果196例 病 人 196個 子 宮 肌 瘤 ， 肌 瘤 的 平 均 消 融 率 為 82.4% 16.5%( 范 圍 ：14%-100%)，其中有 166個(84.7%)肌瘤的消融率 70%，30個(15.3%)肌瘤消融率為70%(表2)。表 2 hifu治療后子宮肌瘤消融效果table 2 ou

31、tcome after hifu ablation for uterine fibroid 肌瘤消融率肌瘤數 (n) 所占比率 (%) 充分消融 (70%) 166 84.7% 部分消融 (70%) 30 15.3% 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文142.2 統計結果2.2.1 單因素分析消融效果的單因素分析 : 使用2檢驗或 fisher精確概率法進行單因素分析。結果如下：(1)不同年齡分組的子宮肌瘤其充分消融比無統計學差異(p0.05)(表3)。表 3 不同年齡分組肌瘤hifu消融效果的比較table 3 comparison of hifu ablation for uterine fi

32、broids of different age groups(2)不同腹壁厚度分組的子宮肌瘤其充分消融比無統計學差異(p0.05)(表4)。表 4 不同平均徑線肌瘤hifu消融效果的比較table 4 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different mean diameter 分組肌 瘤數(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤數比例(%) 肌瘤數比例(%) 年齡35歲62 56 90.3 6 9.7 2.759 0.252 35-45歲97 81 83.5 16 16.5 45歲37 29 78

33、.4 8 21.6 分組肌 瘤 數(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤數比例(%) 肌瘤數比例(%) 腹 壁 厚度25mm 76 67 88.2 9 11.8 1.170 0.557 25-35mm 90 74 82.2 16 17.8 35mm 30 25 83.3 5 16.7 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文15(3)不同部位分組的子宮肌瘤其充分消融比有統計學差異，前壁肌瘤的充分消融比例高于后壁 (p0.05)(表5)。表 5 不同部位肌瘤hifu 消融效果的比較table 5 comparison of hifu ablation for uterine fib

34、roids of different positions(4)不同類型分組的子宮肌瘤其充分消融比無統計學差異(p0.05)(表6)。表 6 不同類型肌瘤hifu 消融效果的比較table 6 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different types(5)治療效果與肌瘤平均徑線的大小有關，徑線不小于5cm的肌瘤充分消融比明顯高于徑線小于 5cm的肌瘤 (p0.05)(表7)。分組肌 瘤數(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤數比例(%) 肌瘤數比例(%) 肌瘤部位前壁103 96 93.2 7

35、6.8 12.127 0.000 后壁93 70 75.3 23 24.7 分組肌 瘤數(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤數比例(%) 肌瘤數比例(%) 肌瘤類型粘膜下24 23 95.8 1 4.2 0.174 漿膜下43 35 81.4 8 18.6 肌壁間129 108 83.7 11 16.3 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文16表 7 不同平均徑線肌瘤hifu消融效果的比較table 7 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different mean diameter (6)治療效果與肌瘤

36、的 cdfi血供類型有關， 整體上看隨著肌瘤血供的增多， 其充分消融比例降低 (p0.05)。對各個分組進行兩兩比較 (見表5)：血供1級的肌瘤充分消融的比例大于血供 3級、4級的肌瘤；血供 2級的肌瘤充分消融的比例大于血供4級的肌瘤 (p0.05)；血供1級與2級的肌瘤其充分消融比無統計學差異(p0.05)；血供 2級與3級的肌瘤其充分消融比無統計學差異(p0.05)；而0級血供的肌瘤其充分消融比例與其他4種血供類型均無差異 (p0.05)，考慮為樣本量較小所致 (表8-1,8-2)。表 8-1 不同血供等級肌瘤hifu 消融效果的比較table 8-1 comparison of hifu

37、 ablation for uterine fibroids of different blood flow分組肌 瘤數(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤數比例(%) 肌瘤數比例(%) 平均徑線5cm 86 67 77.9 19 22.1 5.445 0.020 5cm 110 99 90.0 11 10.0 分組肌 瘤數(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤數比例(%) 肌瘤數比例(%) 血流分級0級8 7 87.5 1 12.5 13.572 0.009 1級49 46 93.9 3 6.1 2級80 69 86.3 11 13.7 3級

38、46 37 80.4 9 19.6 4級13 7 53.8 6 46.2 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文17表 8-2 不同血供等級肌瘤hifu消融效果的兩兩比較table 8-2 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different blood flow in pairs 血流分級0 級1 級2 級3 級4 級0級p*=0.464 p*=1.000 p*=1.000 p*=0.174 1級p=0.176 p=0.049 p*=0.002 2級p=0.390 p*=0.012 3級p*=0.073 4級注：*統計采用 fis

39、her精確檢驗法，其他采用卡方檢驗。(7)治療效果與肌瘤的磁共振 t2信號有關，不同信號肌瘤其充分消融比的差異具有統計學意義 (p0.05)。對各個分組進行兩兩比較 (見表6)：t2高信號的肌瘤充分消融的比例明顯低于低信號及等信號肌瘤(p0.05)，而低信號與等信號之間、混雜信號與其他信號肌瘤之間充分消融比例均無統計學差異(p0.05)(表9-1,9-2)。表 9-1 不同 t2 信號肌瘤hifu 消融效果的比較table 9-1 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different t2 signals 分組肌 瘤數(n)

40、 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤數比例(%) 肌瘤數比例(%) t2wi 低信號63 56 88.9 7 11.1 11.108 0.011 等信號63 58 92.1 5 7.9 高信號35 24 68.6 11 31.4 混雜信號35 28 80.0 7 20.0 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文18表 9-2 不同 t2 信號肌瘤hifu 消融效果的兩兩比較table 9-2 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different t2 signals in pairs t2wi 信號低信號等信號高

41、信號混雜信號低信號p=0.544 p=0.013 p=0.228 等信號p=0.003 p*=0.109 高信號p=0.274 混雜信號注：*統計采用 fisher精確檢驗法，其他采用卡方檢驗。2.2.2 多因素分析選取單因素分析中 p0.05即影響 hifu消融肌瘤效果的因素進入模型，自變量包括肌瘤位置、 平均徑線、 血供類型、 t2wi信號強度， 因變量為消融效果。 logistic回歸分析顯示，肌瘤的位置以及肌瘤平均徑線的大小與充分消融比具有相關性(p0.05)(見表7)。而結果顯示在單因素分析里對充分消融比例有影響的肌瘤血供類型及磁共振 t2信號強度與之并無相關性(p0.05)(表10

42、)。表 10 影響 hifu消融子宮肌瘤效果多因素分析table 10 multivariate analysis of hifu ablation for uterine fibroids 因素回歸系數標準誤wald 統計量p 值優(yōu)勢比優(yōu)勢比 95%ci 肌瘤位置0.914 0.465 3.871 0.049 2.494 1.003-6.200 平均徑線-1.350 0.483 7.808 0.005 0.259 0.101-0.668 常量-0.305 0.815 0.140 0.708 0.737 - 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文193 討論子宮肌瘤為育齡女性最常見的良性腫瘤，以月經量

43、增多或經期延長及由此引起的流產、貧血為主要癥狀，部分患者可能出現盆腔壓迫癥狀如尿頻和腰背酸痛等1-3。臨床以開腹及腹腔鏡下子宮切除、肌瘤剔除術為主要治療方法，但均有不同程度的不良反應及潛在的并發(fā)癥風險17-19。hifu 作為非侵入性的治療方法，其在肌瘤的治療上的安全性及有效性得到了證實10-11。與傳統外科治療相比，hifu 治療后長期隨訪的療效差異不顯著，且hifu 治療創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少12。有研究發(fā)現14-15hifu 治療子宮肌瘤的療效與肌瘤的消融率呈正相關，隨著消融率的提高，其癥狀緩解的持續(xù)時間會延長。本研究通過對臨床資料的總結，發(fā)現了hifu 治療子宮肌瘤消融的一些影響因素

44、。而研究初衷是希望能為優(yōu)化治療方案、預測治療效果提供幫助。(1)肌瘤位置：從臨床資料和統計來看，對于后壁肌瘤，前壁肌瘤的治療效果較好。治療時患者俯臥于治療床上，超聲發(fā)射裝置與病灶之間構建安全的聲通道。故導致這種結果的原因主要有以下兩點：前壁肌瘤距離發(fā)射裝置的距離較后壁肌瘤更近，超聲到達前壁肌瘤時通過的組織較后壁肌瘤少，因而治療前壁肌瘤時聲衰減較弱于后壁肌瘤；前壁肌瘤距離腸道、骶尾骨的距離較后壁肌瘤遠，因而治療更為安全，而后壁的肌瘤距離骶尾骨較近，hifu 治療時由骶尾骨反射導致的后場反應如骶尾骨疼痛、臀部疼痛、肛門疼痛、神經刺激等較前壁肌瘤更大，導致后壁肌瘤患者對 hifu 的耐受不如前壁肌瘤

45、患者。(2)肌瘤的平均徑線：從統計結果上看，平均徑線不小于5cm 的子宮肌瘤，其hifu 療效優(yōu)于平均徑線小于5cm 的肌瘤，即 hifu 治療體積較大的肌瘤消融率更高。本研究中的肌瘤平均徑線均大于2cm，且以 5cm 為界進行分組。一般來說，當肌瘤平均徑線不大于2cm時，其血管網形成尚不完善，消融相對容易，隨著肌瘤體積的增大，血管網逐漸豐富，消融難度增加，而當肌瘤平均徑線增大到5cm 或以上時，可能會因為內部血供不足而出現變性，單位體積子宮肌瘤組織被消融所需能量降低，消融效率增高20。故平均徑線 5cm 的肌瘤的 hifu 療效優(yōu)于平均徑線 5cm的肌瘤。重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文20(

46、3)肌瘤的 cdfi 血供分級：整體上看隨著血供等級的提高，肌瘤的充分消融比例降低。 hifu 治療的原理是通過超聲波在肌瘤組織內產生的熱效應及熱量的沉積來滅活病灶組織。肌瘤的cdfi 等級越高，說明肌瘤血供越豐富，其內部血管內徑越大，隨血流離開肌瘤的熱量越多，那么聚焦超聲產生的熱量在肌瘤內部的沉積就越困難，消融效果就越差。(4)肌瘤的 mri t2wi 信號：本研究的統計結果表明， 磁共振 t2 呈低信號、 等信號的肌瘤 hifu 治療充分消融比優(yōu)于高信號肌瘤。子宮肌瘤發(fā)生變性后其內部的自由水通常會增多，其在 mri t2wi 上呈高信號21-22。 funaki k 等研究發(fā)現 mri t

47、2wi高信號的肌瘤發(fā)生變性或者富有含水組織23。故 mri t2wi 高信號的肌瘤相含水量多于其他信號的肌瘤，而水的聲阻抗最小，導致高強度聚焦超聲更容易透過肌瘤而使能量沉積變得更加困難，消融效果降低。4 結論影響 hifu 消融肌瘤效果的因素有很多，本研究通過對收集的各個因素進行單因素及多因素分析后發(fā)現肌瘤位置、平均徑線、血供等級和t2 信號強度對肌瘤的消融效果都有一定的影響，其中位置和徑線對hfu 治療的消融效果是獨立影響因素。在臨床工作中，這些因素對于hifu 治療子宮肌瘤療效的預測有一定程度的幫助，也可以通過對這些因素的干預來改善治療效果。重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文21參考文獻1 k

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58、附圖圖 1 jc 型 聚焦超聲腫瘤治療系統figure 1 model-jc focused ultrasound tumor therapeutic system 圖 2 以生物學焦域(bfr) 為基礎的hifu 消融實體腫瘤的原理圖figure 2 the schematic of hifu ablating solid tumor based on biological focal region 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文24圖 3 子宮肌瘤hifu 消融治療前 (a,b) 及治療后 (c,d) 的磁共振增強圖像figure 3 the enhanced mr images of u

59、terine fibroid before(a,b)and after(c,d) hifu ablation. the dark area of uterine fibroid in c and d is non-perfused volume(npv). a b c d npv npv 重慶醫(yī)科大學碩士研究生學位論文25文獻綜述hifu 治療子宮肌瘤的現狀及進展摘要：子宮肌瘤作為婦科常見的良性腫瘤，其主要治療方式在經歷了傳統外科治療后，逐漸發(fā)展為對機體影響越來越小的微無創(chuàng)治療。本文主要就子宮肌瘤最主要的非侵入性治療方式即高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultra

60、sound, hifu)治療的現狀及發(fā)展作一綜述。關鍵詞：子宮肌瘤 ,hifu,非侵入性子宮肌瘤作為育齡期女性最為常見的婦科良性腫瘤，是由子宮肌層平滑肌細胞及結締組織成纖維細胞增生而形成，據報道，其發(fā)病率約為20%-40%1-2。以月經量增多或經期延長及由此引起的流產、貧血為主要癥狀，部分患者可能出現盆腔壓迫癥狀如尿頻和腰背酸痛等3。臨床以傳統的開腹子宮切除及肌瘤剔除術逐漸過渡到腹腔鏡或宮腔鏡下的肌瘤剔除術，然而，隨著人們生活水平及健康意識的提高，越來越多的患者希望能在肌瘤得到有效治療的情況下盡可能保留子宮正常的形態(tài)及功能。因此尋求一種對正常子宮傷害更小并能夠有效治療子宮肌瘤病灶的方法無論對于廣大子宮