學(xué)生心理檔案(修訂版)

1、學(xué)生心理檔案(修訂版)學(xué)生心理檔案(修訂版)1學(xué)生心理健康檔案（修定版）學(xué)校名稱_學(xué)生姓名_年齡（周歲）_性別_ 班 級(jí)_班主任姓名_入學(xué)時(shí)間_聯(lián)系方式_建檔日期_基本資料姓名： 性別： 出生年月： 籍貫： 民族： 政治面貌： 所在班級(jí)： 特長(zhǎng)或興趣愛好： 身體狀況身高： cm 體重： kg 血型： 視力：一般健康狀況：很好 良好 普通 較差 很差  身體是否開始發(fā)育：是 否 是否有生理缺陷：是 否曾患特殊疾病:無(wú) 腦炎 癲癇 心臟病 哮喘 過(guò)敏癥 肺結(jié)核 小兒麻痹癥  其它: 家族是否有遺傳疾病史：是 否家庭生活狀況目前家庭成員：父 母 祖父母 外祖父母 其它:目前居?。?/p>

2、家里 祖父母家 外祖父母家 其它親友家 住校 居住環(huán)境: 城市 農(nóng)村 居民區(qū) 商業(yè)區(qū) 獨(dú)用房間 共用房間 寬敞 擁擠 安靜 嘈雜 其它：每天睡眠時(shí)間： 小時(shí) 主要休閑活動(dòng):課外學(xué)習(xí)(特長(zhǎng)或補(bǔ)習(xí)):工作單位及職務(wù)： 父親： 母親：文化程度： 父親： 母親： 家庭月收入：1000元以下 10003000元 30005000元 5000元以上家庭地址： 聯(lián)系電話：父母教養(yǎng)方式： 民主寬松型 專制強(qiáng)硬型 袒護(hù)溺愛型 自由放任型 與父母的關(guān)系：很好 良好 普通 較差 很差 是否獨(dú)生子女:是  否   同胞人數(shù) ：   其中：兄  &#

3、160;弟   姐  妹   本人排行：學(xué)校學(xué)習(xí)生活情況入學(xué)前是否進(jìn)入幼兒園：是 否 園 年最喜歡學(xué)的科目: 語(yǔ)文  數(shù)學(xué)   外語(yǔ) 其它:學(xué)得最好的科目：語(yǔ)文  數(shù)學(xué)   外語(yǔ) 其它:最近一次考試的成績(jī)：語(yǔ)文：  數(shù)學(xué) ： 外語(yǔ)： 其它:學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)中的排名： 靠前 居中 靠后與老師的關(guān)系：很好 良好 普通 較差 很差 與同學(xué)的關(guān)系：很好 良好 普通 較差 很差 是否擔(dān)任過(guò)班級(jí)干部：是 否 擔(dān)任職務(wù)： 參加班級(jí)或?qū)W校活動(dòng)：經(jīng)常 偶爾 從不曾獲

4、的獎(jiǎng)勵(lì)或取得的榮譽(yù)：我的理想：日常學(xué)習(xí)及行為表現(xiàn)： 優(yōu)點(diǎn)： 不足：自我評(píng)價(jià)：班主任評(píng)價(jià)：家長(zhǎng)評(píng)價(jià)：目前需要解決的問(wèn)題或困惑主要來(lái)自以下哪些方面：學(xué)習(xí)方面： 學(xué)習(xí)興趣 學(xué)習(xí)習(xí)慣 學(xué)習(xí)方法 考試緊張 其它：行為習(xí)慣： 注意力不集中 忍不住違反紀(jì)律 不能按時(shí)完成作業(yè) 遲到 其它：情緒問(wèn)題： 情緒低落 擔(dān)心害怕 煩躁不安 生氣發(fā)脾氣其它：人際關(guān)系問(wèn)題：與父母 與老師 與同學(xué) 與朋友 與長(zhǎng)輩自信心不足 缺乏目標(biāo)和動(dòng)力 遇到困難不知如何面對(duì)青春期困惑 是否有對(duì)個(gè)人生活有重要影響的重大事件或挫折經(jīng)歷：是 否具體談一下： 日常行為觀察記錄：觀察時(shí)間： 觀察地點(diǎn)：觀察人（心理老師或班主任老師）：觀察行為及過(guò)程記錄：?jiǎn)栴}分析與教育建議：接受心理輔導(dǎo)記錄：時(shí)間： 地點(diǎn)： 輔導(dǎo)教師：輔導(dǎo)形式：輔導(dǎo)過(guò)程：?jiǎn)栴}