血液透析中低血壓的防治

1、血液透析中低血壓的防治劉志君毛惠 鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院（內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）中圖分類號(hào)r446.ll 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1810-5734（2010）8-0090-01低血壓是血液透析中主要的并發(fā)癥之一，發(fā)牛率20%-30%,透析中低血 壓可誘發(fā)嚴(yán)重的心率失常，心肌缺血，甚至死亡。尤其是老年人及營養(yǎng)不良的患 者，近年來隨著透析人群的老齡化，伴原發(fā)或繼發(fā)心血管疾病及糖尿病的增加, 透析中低血壓越來越引起人們的重視。1原因及機(jī)制有效循環(huán)血容量不足:超濾脫水過多過快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán) 血容量不足的常見原因，患者在透析過程中所能耐受的血容量下降程度存在著明 顯的個(gè)體差異，出現(xiàn)了不同

2、程度的血壓下降，另外，開始進(jìn)行透析時(shí)，血泵速度 過快，大量血液在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)，使循環(huán)容量減少，引起低血壓。1.2透析的鈉濃度過低和透析液溫度過高：血漿鈉的濃度是影響血漿晶 體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉濃度不同而變化。使用鈉 濃度過低的透析液進(jìn)行透析時(shí)，血液中的鈉離子、肌肝等滲透溶質(zhì)被清除，有效 循環(huán)容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度（超過38度）可使中心血溫升 高，靜脈內(nèi)淤血，出現(xiàn)低血壓1.3透析中進(jìn)餐：透析中進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量的消化液，體循環(huán)平均充盈壓降低，產(chǎn)生低血壓。1.4營養(yǎng)不良： 血液透析中隨著肌肝，尿素氮的清除，血漿滲透壓迅速 下降，血漿白蛋

3、白在維持血漿膠體滲透壓，促進(jìn)血漿再充盈，保證有效血容量起 著非常重要的作用。低蛋白血癥，貧血患者容量減少的應(yīng)急反應(yīng)差，透析中容量 減少時(shí)，機(jī)體不能有效提高外周血管的阻力，容易產(chǎn)生低血壓。1.5心臟因素:透析患者都存在著不同程度的左心功能減退，在透析過 程中，當(dāng)心臟灌注減少或外周阻力下降及血液動(dòng)力學(xué)改變，常不能通過增加心肌收縮力及心率來維持心排血量。心臟代償機(jī)制的受損也與透析中低血壓的發(fā)生有 關(guān)。1.6自主神經(jīng)功能的病變:大多慢性腎功能不全的患者交感神經(jīng)及腎素 血管緊張素系統(tǒng)的活性降低，血管對(duì)加壓刺激的反應(yīng)低下，不能有效的引起小動(dòng) 脈及小靜脈的收縮，不能引起冋心血量增加及心排出量增加，不能使腎上

4、腺髓質(zhì) 分泌腎上腺素，去甲腎上腺素增多，從而不易維持血壓的穩(wěn)定。2預(yù)防2.1控制脫水速度和脫水量:確定合適的干體垂，應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng) 狀況隨時(shí)調(diào)整干體重，并矚患者控制透析間期體重增加的幅度，體重增長以每 天小于1千克，透析期間小于3千克為益，對(duì)透析期間體重增長過多者可改用超 濾或血液濾過，也可預(yù)防低血壓的發(fā)生。2.2改變透析的模式：對(duì)老年人、糖尿病人及心血管不穩(wěn)定者，采用增 加透析次數(shù)，序貫超濾透析，高鈉透析（平均140mmol/l,比較適宜），在透析結(jié) 束前30-60分鐘內(nèi)將鈉濃度調(diào)至正常，以減輕患者的口渴感。2.3維持性血液透析患者5%發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，目前有幾種方法可 以減少由此而產(chǎn)

5、生的低血壓；2.3.1低溫透析35一36°c,可以改善心功能，維持心血管穩(wěn)定。2.3.2透析中不進(jìn)食，有低血壓傾向的患者，透析前或透析中盡量避免進(jìn)食，血透過程中如非 要進(jìn)食，吋間最好選在透析開始12小吋，勸導(dǎo)血壓不穩(wěn)定的患者盡量避免在 透析3小時(shí)以后進(jìn)食。2.3.3改用序貫超濾或血液濾過，能使壓力感受器反射弧功能改善，維持 血壓平穩(wěn)。3治療透析過程中，如發(fā)生低血壓吋，迅速停止超濾，減慢血泵的轉(zhuǎn)速，立即輸入 生理鹽水10 0200ml,或給予50%葡萄糖4060ml,或應(yīng)用代血漿，若效果不明 顯可重復(fù)使用上述藥物，同時(shí)吸氧，有助于改善心肌功能，減少組織缺血和腺瞟 吟核昔的釋放。待生命體征平衡后，重新設(shè)定超濾率（低量起）。對(duì)慢性持續(xù)性 低血壓患者可給與鹽酸米多君，左卡尼汀，舍曲林，對(duì)感染性休克及心源性低血 壓者可用升壓藥和強(qiáng)心藥物，并進(jìn)一步檢查有無其他原因，必要時(shí)停止透析。 總之，低血壓的發(fā)生是多種原因綜合作用的結(jié)果，應(yīng)具體分析，在透析過程中, 醫(yī)務(wù)人員要有高度的責(zé)任心，密