單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑

1、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑一、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（ ICD-10: H33.001）； 行視網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術(shù) ICD-9-CM-3:14.4 （環(huán)扎 加壓術(shù)；環(huán)扎術(shù)；鞏膜外加壓術(shù)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 眼科學分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2007 年），臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 眼科學分 冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2007 年），眼科 臨床指南（美國眼科學會編，中華醫(yī)學會眼科學分會編譯， 人民衛(wèi)生出版社， 2013 年）1. 癥狀：視力突然下降伴視物遮擋。2. 體征：眼底檢查

2、可見脫離的視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜裂孔。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 眼科學分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2007 年），臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 眼科學分 冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2007 年）視網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術(shù)指征：1. 視網(wǎng)膜脫離不合并嚴重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；2. 視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔；3. 視網(wǎng)膜脫離不伴有玻璃體視網(wǎng)膜牽引；4. 視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡(luò)膜脫離。（四）標準住院日為 9-14 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離疾病編碼（ ICD-10: H33.001 ）。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，

3、但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 1-3 天。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能，感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）心電圖，胸部X線片；（ 4）眼部 B 超。2. 根據(jù)患者病情需要可選擇行眼底照相、光學相干斷層 掃描技術(shù)（OCT及熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA等檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015 年版）執(zhí) 行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2. 選用抗菌藥物滴眼液， 局部預防性用藥時間可 1-3

4、天。（八）手術(shù)日為入院第 4-5 天。1. 聚維酮碘消毒。2. 麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn) 痛。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：硅膠或硅海綿。4. 術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。5. 術(shù)中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣 , 消毒氣體等。（九）術(shù)后住院恢復 5-14 天。1. 術(shù)后需要復查的項目：視力、眼壓、結(jié)膜傷口、眼前 節(jié)、視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項目。2. 選擇用藥：（ 1）抗菌藥物：按照 2015 抗菌藥物臨床應用指導原 則執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時間為： 術(shù)前及術(shù)后預防用藥不超過 24h。（ 2）抗菌藥物滴眼液；（ 3）糖皮質(zhì)激素滴眼液；（

5、 4）散瞳劑。（十）出院標準。1. 眼壓正常范圍。2. 裂孔封閉，視網(wǎng)膜復位。3. 傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前評估為嚴重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大裂 孔、多發(fā)裂孔、后部視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜存在玻璃體牽引需行玻璃體切割術(shù)、屈光間質(zhì)混濁影響手術(shù)；出現(xiàn)眼部（如結(jié) 膜炎）或全身感染（感冒等）者，不進入路徑。2. 黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，或同時合并黃斑裂孔者不進 入路徑。3. 復發(fā)性、 牽拉性或滲出性視網(wǎng)膜脫離者， 不進入路徑。4. 伴嚴重玻璃體積血、 脈絡(luò)膜脫離、 先天性脈絡(luò)膜缺損、 脈絡(luò)膜脫離等眼部異常，不進入路徑。5. 出現(xiàn)嚴重手術(shù)并發(fā)癥 （脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血， 鞏膜穿孔， 嚴重

6、玻璃體積血，眼內(nèi)炎等） ，轉(zhuǎn)入相應路徑。6. 需行全麻手術(shù)者不進入路徑。二、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（ ICD-10 ：H33.001 ） 行視網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：14.4 ）患者姓名：性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日： 9-14 天時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查，包括裂隙 燈、二面鏡和間接檢眼鏡檢查完成病歷書寫開實驗室檢杳單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊上級醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查

7、和術(shù)前評估 術(shù)眼完成眼科特殊檢查： A B 超 如有必要，完成相關(guān)檢查：如FFA OCT 等對側(cè)眼檢查并制定治療方案裂隙燈和間接檢眼鏡檢查術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié) 膜囊完成必要的相關(guān)科室會診調(diào)整全身用藥，控制血壓、血 糖等 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 住院醫(yī)師元成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級醫(yī)師查房記錄等 簽署手術(shù)同意書、自費用品協(xié) 議書抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：眼科二級護理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)，血糖、肝功能、 腎功能，凝血功能，感染性疾病 篩查心電圖，胸部X線片眼B超眼底照相（必要時）長期醫(yī)囑：眼科二級護理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑 臨時

8、醫(yī)囑： FFA OCT（必要時）臨時醫(yī)囑：（術(shù)前一日）常規(guī)準備明日在局麻下行視 網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術(shù)術(shù)前洗眼、備皮術(shù)前一小時充分散瞳術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥術(shù)前 1小時給予止血藥主 要 護 理 工 作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹醫(yī)院相關(guān)制度介紹入院評估執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教觀察生命體征介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護 理中應注意的問題體位介紹完成護理記錄單書寫指導患者盡快適應病區(qū)環(huán)境按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療介紹有關(guān)疾病的護理知識介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等 護理中應注意的問題飲食宣教觀察生命體征完成護理記錄單書寫按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療飲食宣教觀察生命體征 健康宣教：術(shù)前、術(shù)中注意事 項執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑元成術(shù)前護理記錄單書與病情 變

9、異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天* （術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1 日）主 要 診 療 工 作 手術(shù)：有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌可手術(shù) 治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病歷書寫上級醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事 項上級醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼壓，手術(shù)切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級護理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液激素滴眼液散瞳劑長期醫(yī)囑：同術(shù)后當日眼部換藥，每天一次 臨時醫(yī)囑：如眼壓高，應用降眼壓藥物如炎癥反應重，可使用糖皮質(zhì)激素主 要 護 理 工 作健

10、康宣教：術(shù)后注意事項執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當日護理記錄單書寫 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑介紹術(shù)后正確體位 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應 注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項，介紹 有關(guān)患者康復鍛煉方法術(shù)后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 完成術(shù)后第一日護理記錄單病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名*注：如入院前已按要求完成部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準備時間可適當縮短。時間住院第6-8天 （術(shù)后2-3 日）住院第9-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼

11、壓、手術(shù)切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫如果眼壓增咼，或玻璃體混濁則進行相 應處理上級醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼壓、切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)術(shù)后切口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜情況， 并發(fā)癥是否控制等決定術(shù)后出院時間 元成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明 書等病歷材料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注 意事項，如：復診時間等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：同術(shù)后當日根據(jù)并發(fā)癥情況予相應治療 眼壓增高：噻嗎洛爾，酒石酸溴莫尼定、 醋甲唑胺玻璃體混濁：碘制劑臨時醫(yī)囑：炎癥反應：局部抗炎治療長期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物滴眼液 激素滴眼液非甾體類抗炎滴眼液 散瞳劑門診隨診主 要 護 理 工 作執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 健康