單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑

1、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑一、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（ ICD-10: H33.001）； 行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù) ICD-9-CM-3:14.4 （環(huán)扎 加壓術(shù)；環(huán)扎術(shù)；鞏膜外加壓術(shù)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 眼科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2007 年），臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 眼科學(xué)分 冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社， 2007 年），眼科 臨床指南（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯， 人民衛(wèi)生出版社， 2013 年）1. 癥狀：視力突然下降伴視物遮擋。2. 體征：眼底檢查

2、可見脫離的視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜裂孔。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 眼科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2007 年），臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 眼科學(xué)分 冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社， 2007 年）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)指征：1. 視網(wǎng)膜脫離不合并嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；2. 視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔；3. 視網(wǎng)膜脫離不伴有玻璃體視網(wǎng)膜牽引；4. 視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡(luò)膜脫離。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離疾病編碼（ ICD-10: H33.001 ）。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，

3、但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能，感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）心電圖，胸部X線片；（ 4）眼部 B 超。2. 根據(jù)患者病情需要可選擇行眼底照相、光學(xué)相干斷層 掃描技術(shù)（OCT及熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）執(zhí) 行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2. 選用抗菌藥物滴眼液， 局部預(yù)防性用藥時(shí)間可 1-3

4、天。（八）手術(shù)日為入院第 4-5 天。1. 聚維酮碘消毒。2. 麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn) 痛。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：硅膠或硅海綿。4. 術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。5. 術(shù)中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣 , 消毒氣體等。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-14 天。1. 術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力、眼壓、結(jié)膜傷口、眼前 節(jié)、視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項(xiàng)目。2. 選擇用藥：（ 1）抗菌藥物：按照 2015 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間為： 術(shù)前及術(shù)后預(yù)防用藥不超過 24h。（ 2）抗菌藥物滴眼液；（ 3）糖皮質(zhì)激素滴眼液；（

5、 4）散瞳劑。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 眼壓正常范圍。2. 裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位。3. 傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前評(píng)估為嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大裂 孔、多發(fā)裂孔、后部視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜存在玻璃體牽引需行玻璃體切割術(shù)、屈光間質(zhì)混濁影響手術(shù)；出現(xiàn)眼部（如結(jié) 膜炎）或全身感染（感冒等）者，不進(jìn)入路徑。2. 黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，或同時(shí)合并黃斑裂孔者不進(jìn) 入路徑。3. 復(fù)發(fā)性、 牽拉性或滲出性視網(wǎng)膜脫離者， 不進(jìn)入路徑。4. 伴嚴(yán)重玻璃體積血、 脈絡(luò)膜脫離、 先天性脈絡(luò)膜缺損、 脈絡(luò)膜脫離等眼部異常，不進(jìn)入路徑。5. 出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥 （脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血， 鞏膜穿孔， 嚴(yán)重

6、玻璃體積血，眼內(nèi)炎等） ，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。6. 需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入路徑。二、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（ ICD-10 ：H33.001 ） 行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：14.4 ）患者姓名：性別： 年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9-14 天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查，包括裂隙 燈、二面鏡和間接檢眼鏡檢查完成病歷書寫開實(shí)驗(yàn)室檢杳單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊上級(jí)醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查

7、和術(shù)前評(píng)估 術(shù)眼完成眼科特殊檢查： A B 超 如有必要，完成相關(guān)檢查：如FFA OCT 等對(duì)側(cè)眼檢查并制定治療方案裂隙燈和間接檢眼鏡檢查術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié) 膜囊完成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整全身用藥，控制血壓、血 糖等 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 住院醫(yī)師元成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品協(xié) 議書抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)，血糖、肝功能、 腎功能，凝血功能，感染性疾病 篩查心電圖，胸部X線片眼B超眼底照相（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑 臨時(shí)

8、醫(yī)囑： FFA OCT（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)前一日）常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行視 網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)術(shù)前洗眼、備皮術(shù)前一小時(shí)充分散瞳術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥術(shù)前 1小時(shí)給予止血藥主 要 護(hù) 理 工 作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹醫(yī)院相關(guān)制度介紹入院評(píng)估執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教觀察生命體征介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù) 理中應(yīng)注意的問題體位介紹完成護(hù)理記錄單書寫指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等 護(hù)理中應(yīng)注意的問題飲食宣教觀察生命體征完成護(hù)理記錄單書寫按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療飲食宣教觀察生命體征 健康宣教：術(shù)前、術(shù)中注意事 項(xiàng)執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑元成術(shù)前護(hù)理記錄單書與病情 變

9、異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天* （術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1 日）主 要 診 療 工 作 手術(shù)：有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌可手術(shù) 治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事 項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼壓，手術(shù)切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫重占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液激素滴眼液散瞳劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日眼部換藥，每天一次 臨時(shí)醫(yī)囑：如眼壓高，應(yīng)用降眼壓藥物如炎癥反應(yīng)重，可使用糖皮質(zhì)激素主 要 護(hù) 理 工 作健

10、康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書寫 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑介紹術(shù)后正確體位 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng) 注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹 有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名*注：如入院前已按要求完成部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間可適當(dāng)縮短。時(shí)間住院第6-8天 （術(shù)后2-3 日）住院第9-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼

11、壓、手術(shù)切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫如果眼壓增咼，或玻璃體混濁則進(jìn)行相 應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼壓、切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)術(shù)后切口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜情況， 并發(fā)癥是否控制等決定術(shù)后出院時(shí)間 元成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明 書等病歷材料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注 意事項(xiàng)，如：復(fù)診時(shí)間等重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療 眼壓增高：噻嗎洛爾，酒石酸溴莫尼定、 醋甲唑胺玻璃體混濁：碘制劑臨時(shí)醫(yī)囑：炎癥反應(yīng)：局部抗炎治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物滴眼液 激素滴眼液非甾體類抗炎滴眼液 散瞳劑門診隨診主 要 護(hù) 理 工 作執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 健康