疾病診斷的書寫與主要診斷選擇

1、疾病診斷的書寫與主要診斷選擇一、疾病診斷的填寫1 醫(yī)師對(duì)填寫疾病診斷的責(zé)任疾病分類是根據(jù)疾病診斷名稱進(jìn)行的，也就是說(shuō)疾病診斷名稱是分類的基 礎(chǔ)，沒(méi)有診斷名稱就沒(méi)有疾病分類， 診斷名稱填寫不好， 疾病編碼也必然好不了。 因此，臨床醫(yī)師填寫診斷是疾病分類工作一個(gè)關(guān)鍵步驟。疾病診斷由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫， 這是毫無(wú)疑問(wèn)的。 各級(jí)臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷書寫 都負(fù)有責(zé)任，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷填寫， 是直接責(zé)任人。 上級(jí)醫(yī)師對(duì)青年醫(yī)師負(fù)有 嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。2 疾病診斷的構(gòu)成 傳統(tǒng)的疾病診斷書寫方式是按病因診斷、病理生理診斷和臨床表現(xiàn)順序?，F(xiàn) 在的實(shí)際情況比較混亂， 大多數(shù)情況仍然按照傳統(tǒng)

2、的方式在填寫診斷名稱， 但也 有不這樣填寫的。例 1 ：慢性腎衰竭，尿毒癥前期慢性腎小球腎炎腎性貧血腎性骨病例2 :心功能川級(jí)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄上述兩個(gè)例子醫(yī)師先強(qiáng)調(diào)的是心功能和腎功能， 然后再按傳統(tǒng)方式記錄， 這 樣的填寫方式在一些大型醫(yī)院已不難見(jiàn)到。 從疾病分類方面考慮， 我們更歡迎的 是傳統(tǒng)的填寫方式， 因?yàn)榧膊》诸愔饕彩菑?qiáng)調(diào)病因分類， 對(duì)于并非由于病因診 斷而住院的病人， 疾病分類還有相應(yīng)的主要診斷選擇規(guī)則。 不管疾病診斷采用何 種填寫方式，疾病診斷的完整性是最為重要的，根據(jù) ICD 的編碼情況，影響疾 病編碼的因素有如下幾個(gè)方面:病因 +病理 +部位+臨床表現(xiàn)這就說(shuō)明疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)

3、包括這些成分， 但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須 含有這些成分。 病理只是對(duì)腫瘤形態(tài)學(xué)和腎病綜合征分類有影響， 換言之， 對(duì)于 一般的診斷就不必含有病理診斷。 對(duì)于病因不清、 部位不確定的診斷或者全身性 的表現(xiàn)，有時(shí)單一個(gè)臨床表現(xiàn)也可以作為診斷名稱，例如:腹痛，發(fā)熱。一般的 疾病診斷都含有的成分是部位 +臨床表現(xiàn)，例如:腦膜炎，脊柱前凸。這兩個(gè)主 要成分稱之為核心成分。有些診斷還包括病因 +部位 +臨床表現(xiàn)三個(gè)部分，例如: 結(jié)核性胸膜炎， 腸病毒性腦脊髓炎。 醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)， 一定要盡量將上述 的成分描述清楚，不能只寫類似“心肌梗死”這樣的診斷，因?yàn)椤凹毙浴?、“慢 性”“復(fù)發(fā)性”、“透壁性

4、”、“心內(nèi)膜下”和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 當(dāng)然，在無(wú)法確診的情況下， “心肌梗死”也是可以編碼的，只是編碼的特異性 差，今后在資料利用時(shí)的價(jià)值也就低。3疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。二、主要診斷選擇規(guī)則住院病人情況很復(fù)雜， 有因疾病就醫(yī)， 也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)， 也有因康復(fù) 性治療或疑診而住院觀察等等。 而每一個(gè)人出院都應(yīng)得到至少一個(gè)診斷， 即使是 無(wú)病也是一個(gè)診斷。 對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的病人， 就需要選擇主要診斷填寫到病 案首頁(yè)中。1總則

5、 在本次醫(yī)療事件中， 選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重， 花費(fèi)醫(yī)療精力最多， 住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為病人的主要診斷。（1） 對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表 現(xiàn)，則選擇病因診斷。 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)， 而是某種嚴(yán)重 的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段， 那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷， 但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例 1 ： 高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例 2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死例 3：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇：老年性慢性

6、支氣管炎急性感染，分類于 J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸 道感染。例 4：老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘 肺心病選擇：肺心病2對(duì)已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷例 1： 急性胃腸炎 （已治 ） 高血壓性心臟病 （未治 ） 選擇：急性胃腸炎例 2 ： 重癥肌無(wú)力 （ 未治 ） 流行性感冒 （ 已治） 選擇：流行性感冒3病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確 診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷例 1 ： 發(fā)熱選擇： 發(fā)熱例 2 ：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿4因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)

7、查后排除的可能情況要分類到Z03 （對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià) ）。 -例 1 ：選擇：急性膽囊炎待排除急性膽囊炎例 2 ：可疑肺癌已排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察5當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)有一個(gè)更為突出，而多診斷又可分類到一個(gè)被稱為“多 發(fā) , ”的類目時(shí)，選擇“多發(fā) , ”類目的編碼為主要編碼，而對(duì)所列出的 逐個(gè)情況可加用選擇性附加編碼。這樣的編碼主要用于與 HIV 病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。例 1 ： HIV 病毒引起的分枝桿菌感染、腦病和卡波濟(jì)肉瘤選擇：HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼， 對(duì)HV病毒引起的分枝桿菌 感染，HIV病毒引起的腦病和 HIV病毒引起的卡波濟(jì)肉瘤還要逐

8、個(gè)編碼，但作為附加編碼。例 2 ：頭、頸部擦傷 選擇：選擇頭、頸部擦傷，分別還要對(duì)頭部擦傷和頸部擦傷編碼，作為附加編碼。6如兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼可 以表示，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例 1 ： 腎衰竭高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭例 2： 慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇： 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石7后遺癥的類目 （B90B94，E64. -，E68，G09，169. -，097，T90T98， Y85Y89） 是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。 而主要編碼 要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例 1

9、： 陳舊性腦梗死所致的言語(yǔ)困難選擇： 言語(yǔ)困難例 2： 腦血管病后偏癱 （ 陳舊性 ）選擇： 偏癱8急慢性情況 當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編 碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則 選擇急性編碼為主要診斷。例 1 ： 慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇： 急性闌尾炎例 2 ： 慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇： 慢性梗阻性支氣管炎急性加重， 編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重 （J44 1） 。9損傷主要編碼的選擇：多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對(duì)于逐個(gè)損傷的情況的編碼可作為 選擇性附加編碼。例如：膀胱和尿道的損傷主要編碼： S37.7 多個(gè)盆腔器官損傷

10、（ 附加編碼 S37.2 膀 胱損傷 S37.3 尿道損傷。 ） 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼例如：胸部穿刺作伴有血?dú)庑剡x擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?S27.2 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷 S06.3 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴隨有頭部擠壓傷選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.4 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折 S52.21對(duì)于損傷編碼， 由于主要編碼已確定， 如果不想用編碼去標(biāo)明開

11、放性， 可用 細(xì)目 0閉合性 1開放性標(biāo)明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對(duì)于損傷中毒 這一章，建議使用。10妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要編碼的選擇本章主要編碼的選擇是對(duì)并發(fā) 癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育 者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 若產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩，此時(shí)如果指出了 操作原因， 則要以疾病的原因作為主要編碼， 而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。 只有 當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作為主要編碼。11惡性腫瘤的主要編碼的選擇 原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診

12、斷，否則按 治療的情況選擇。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇 原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。 如果是再次住院的維持性治療， 選擇化療或放療的情 況為主要診斷。 化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。三、修飾規(guī)則1當(dāng)一個(gè)次要的或長(zhǎng)期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另 一個(gè)更重要的與病人接受治療?？葡嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷，則主要診斷應(yīng)該選擇后者。例 1 ：主要診斷：急性鼻竇炎其他診斷：白內(nèi)障高血壓住院科別：眼科操作：選擇：白內(nèi)障摘除術(shù) 白內(nèi)障例 2 ：主要診斷：癲癇其他診斷：耳真菌病

13、住院科別：耳鼻喉科選擇：耳真菌病2 幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷欄中， 而病案記錄中指出其中 之一為病人接受治療的主要疾病，則選擇這個(gè)疾病為主要診斷。例 1 ：主要診斷： 白內(nèi)障葡萄球菌性腦膜炎缺血性心臟病其他診斷： 病人住院 5 周，住神經(jīng)科。選擇：葡萄球菌性腦膜炎例 2 ：主要診斷：二尖瓣狹窄急性支氣管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他診斷：住院科別：普通內(nèi)科沒(méi)有關(guān)于治療的資料。 選擇首先提到的二尖瓣狹窄。3記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀，而且是接受治療的其 他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問(wèn)題，那么要選擇后者為主要診斷。例 1 ：主要診斷：血尿其他診斷：下肢靜脈曲張 膀胱移行性乳頭狀瘤

14、選擇： 膀胱移行性乳頭狀瘤例 2 ：主要診斷： 腹痛其他診斷：急性闌尾炎選擇： 急性闌尾炎4如主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，而其他診斷對(duì)性質(zhì)有更為具體的描述， 選擇后者為主要診斷。例 1 ：主要診斷：腦血管意外其他診斷：糖尿病高血壓腦出血選擇： 腦出血例 2 ： 主要診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄選擇： 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄5主要診斷的取舍 記錄為主要診斷的是癥狀或體征， 而且可能是由于兩個(gè)疾病中的某一個(gè)所引 起時(shí)，選擇癥狀為主要診斷。當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷的的表現(xiàn) 時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無(wú)法認(rèn)定某一個(gè)是主要 治療的疾

15、病時(shí)，選擇首先提到的診斷為主要診斷。例 1 ：主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛其他診斷：選擇：頭痛例 2 ：主要診斷：腹痛腸梗阻待除外其他診斷：選擇： 腹痛例 3：主要診斷：急性膽囊炎和急性胰腺炎其他診斷：選擇： 急性膽囊炎主要診斷選擇原則： 1.總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院 時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為病人的主要診斷。2.對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病的 發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸衰

16、竭作 為主要診斷。 例 1：冠心病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇： 急性膈面正后壁心肌梗死 3. 對(duì)已治和未治療的 疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。4. 病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未確診，那么癥狀體癥或異常情況可以作為主要診斷。例1：發(fā)熱 選擇：發(fā)熱 5. 因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診， 懷疑診斷要按肯定診斷編碼， 而且可作為主要診斷。 而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03。-(對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)) 。例 1:急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例 2 ：可疑肺癌 - 已 排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察 對(duì)于例 1 急性膽囊炎待除外的診斷名稱，

17、 雖然在編碼時(shí)按肯定情況分類， 但必須用某種方式表明它不是肯定上的診斷，最好與診斷符合情況相結(jié)合與其他肯定診斷區(qū)別開來(lái)。 6. 當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)有一個(gè)更為突出，而多診斷又可分類到一個(gè)被稱為多發(fā).的類目時(shí)，選擇多發(fā)類目的編碼為主要編碼，而對(duì)所列出的逐個(gè)情況可加用選擇性附加編碼。這樣的編碼主要用于與HIV 病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。例如：頭、頸部擦傷 選擇：選擇頭、頸部擦傷，分別還要對(duì)頭部擦傷和頸部擦傷編 碼，作為附加編碼。 7.當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼可以表示時(shí)， 就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1：腎衰竭；高血壓腎病 選擇：高血壓腎病伴有腎

18、衰竭 例 2：慢性膽囊炎；膽總管結(jié)石 選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石 8.后遺癥的類目( B90-B94 ， E64 E68，G09 ,169-，097, T90-T98，Y85 Y89 )是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病 的原因。而主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例如：陳舊性腦梗塞所致 的言語(yǔ)困難 選擇：言語(yǔ)困難 9.急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼 為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例1:慢性蘭尾炎急性發(fā)作 選擇：急性蘭尾炎。10.損傷主要編碼的選擇：a.多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對(duì)于逐個(gè)損傷情況的編碼可作為選擇性附加編碼。b.內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼c.顱骨和面骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷為主要編碼。d.顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。e.骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。11.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要編碼的選擇：主要是對(duì)并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠分娩和產(chǎn)褥期處理的最 主要并發(fā)癥。 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷；產(chǎn)科病歷的診斷常有多個(gè)，在選擇統(tǒng)計(jì)的主要診斷時(shí)要注意