非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及操作指引

1、.非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及操作指引發(fā)表于：2009-12-11 11:19:47 作者：tangws 信息來源： 非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及操作指引一、適用人群本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及與之建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍全日制從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱“外來從業(yè)人員”）二、參保繳費(fèi)（一）參保辦法用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為與之建立勞動(dòng)關(guān)系的外來從業(yè)人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┗虺擎?zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“住院保險(xiǎn)”），并同時(shí)參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。對(duì)于流動(dòng)性較

2、大的外來從業(yè)人員，用人單位也可為其參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“外來從業(yè)人員醫(yī)?！保瑫r(shí)參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。用人單位可為其外來從業(yè)人員參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位為其外來從業(yè)人員確定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定和程序辦理，或由用人單位與外來從業(yè)人員簽訂協(xié)議約定。確定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種后，在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)不予變更。參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不計(jì)算本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參加外來從業(yè)人員醫(yī)保的人員，由用人單位以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1.2的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。外來從業(yè)人員個(gè)人不繳費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)同時(shí)按

3、上年度本市單位職工月平均工資0.26的標(biāo)準(zhǔn)，為其外來從業(yè)人員繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。如用人單位為其外來從業(yè)人員參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，按上年度本市單位職工月平均工資0.5的標(biāo)準(zhǔn)，為其外來從業(yè)人員繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（三）繳費(fèi)辦法外來從業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金與其他險(xiǎn)種一起由地稅部門按月同單征收。由社保部門當(dāng)月核定次月繳費(fèi)金額，次月由地稅部門通過銀行從單位的開戶銀行賬戶中自動(dòng)劃扣。費(fèi)用一經(jīng)繳納，不予退還。（四）辦理手續(xù)中央、部隊(duì)、省屬駐穗單位及市屬的用人單位在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心辦理參保登記及變動(dòng)手續(xù)；區(qū)屬的用人單位在所屬區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心辦理參保登記及變動(dòng)手續(xù)。原已為外來從業(yè)

4、人員整體選擇職工醫(yī)?；蜃≡罕ｋU(xiǎn)的用人單位，可以繼續(xù)為該類人員參加職工醫(yī)?；蜃≡罕ｋU(xiǎn)，也可為流動(dòng)性較大的外來從業(yè)人員選擇參加外來從業(yè)人員醫(yī)保。若選擇參加外來從業(yè)人員醫(yī)保，需向參保所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理：首先填寫社會(huì)保險(xiǎn)登記表辦理單位參加外來工醫(yī)保登記手續(xù)；辦理單位參保登記后，還需填寫參保人員個(gè)人資料變更表辦理個(gè)人險(xiǎn)種變更。三、統(tǒng)籌待遇（一）醫(yī)療待遇范圍參加外來從業(yè)人員醫(yī)保并足額繳納醫(yī)保費(fèi)的外來從業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）從繳費(fèi)的次月起按相應(yīng)規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病、普通門診和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（二）住院醫(yī)療待

5、遇1住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)分類一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)250元500元1000元基本醫(yī)療費(fèi)用共付段統(tǒng)籌金支付比例726864起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)保統(tǒng)籌金支付前按規(guī)定必須先由參保人個(gè)人支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度?；踞t(yī)療費(fèi)用共付段指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)保統(tǒng)籌金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用（即由參保人和醫(yī)保基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用）。2住院總醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的費(fèi)用；（2）基本醫(yī)療費(fèi)用共付段中應(yīng)由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用；（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍外的費(fèi)用，包括乙類先自付費(fèi)用、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用及超標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用；（4）超過年度基金最高支付限額部分的費(fèi)用。（三）門診特定項(xiàng)

6、目醫(yī)療待遇1門診特定項(xiàng)目范圍（1）在指定二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；（2）在指定一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；（4）患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療； （5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腎臟及肝臟移植術(shù)后門診排異治療；（6）患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素2a注射液治療。2門診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)（1）急診留院觀察醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為為1000元。每一社會(huì)保險(xiǎn)年

7、度計(jì)算一次。急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其基本醫(yī)療費(fèi)用合并到住院醫(yī)療費(fèi)中，按相應(yīng)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)支付。（2）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)：按參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每天為一個(gè)審批周期，在一個(gè)審批周期內(nèi)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)一次。（3）其它門診特定項(xiàng)目不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。3門診特定項(xiàng)目統(tǒng)籌金支付比例（1）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用共付段，由統(tǒng)籌金按參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。（2）血友病患者，在本市三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，使用規(guī)定范圍的?？扑幤焚M(fèi)用，由統(tǒng)籌金按68.8的比例支付，統(tǒng)籌金每月最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為3600元，不滾存、不累計(jì)。（3）慢性丙型肝炎患者按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的符合丙肝門特范

8、圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌金按64比例支付，統(tǒng)籌金每月最高支付限額為2800元，不滾存、不累計(jì)。（4）參保人在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腎臟及肝臟移植術(shù)后門診排異治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌金按64比例支付，統(tǒng)基金對(duì)腎臟及肝臟移植術(shù)后門診排異治療基本醫(yī)療費(fèi)用的每月最高支付限額分別為4800元和4400元，不滾存、不累計(jì)。（5）其他門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段，統(tǒng)籌基金支付比例與住院醫(yī)療待遇一致。（四）指定慢性病門診醫(yī)療待遇1指定慢性病的病種范圍符合規(guī)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥，可按規(guī)定享受指定慢性病門診醫(yī)療待遇。2醫(yī)療待

9、遇標(biāo)準(zhǔn)參保人患指定慢性病、經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，按規(guī)定就醫(yī)屬于指定慢性病相應(yīng)的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：（1）在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）和指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?？崎T診藥費(fèi)，統(tǒng)籌金按64的比例支付；在本市其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?？崎T診藥費(fèi)，統(tǒng)籌金按48的比例支付。（2）參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M(fèi)，統(tǒng)籌金最高支付限額為80元/人·月，不滾存、不累計(jì)。（3）患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇。（五）普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基

10、本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌金按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)55、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40的比例支付。2普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為300元/人·月，不滾存、不累計(jì)。（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金年度最高支付限額參保人的住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金年度累計(jì)最高支付限額為上年度本市單位職工年平均工資的3.2倍（2009年度約為14.5萬元）。（七）重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇1參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：（1）住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95的標(biāo)準(zhǔn)支付。（2）指定

11、慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用,由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。2在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬元。四、就醫(yī)管理（一）領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡1醫(yī)療保險(xiǎn)卡的用途：用于參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的憑證，僅限于參保人個(gè)人使用，不得外借、涂改、仿造。2申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)卡手續(xù)在辦理新參保登記、增員的次月19日后，由單位經(jīng)辦人持有關(guān)資料到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制卡銀行辦理點(diǎn)領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡，并及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)給參保人員。領(lǐng)卡時(shí)請(qǐng)帶齊以下資料：?jiǎn)挝划?dāng)月社保費(fèi)繳費(fèi)憑證、單位證明、經(jīng)辦人身份證及復(fù)印件。參保單位

12、（人）可在廣州醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)查詢領(lǐng)卡事宜。3參保人原已領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的，不需重新申領(lǐng)，繼續(xù)使用原醫(yī)?？?。（二）就醫(yī)須知1參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、有效身份證件；在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。2急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。.參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“門診選定醫(yī)院”）。在門診選定醫(yī)院門診就醫(yī)，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人在指定的?？漆t(yī)院進(jìn)行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇，不需辦