湖濱醫(yī)院關(guān)于一級醫(yī)院評審自查報告

1、鄱陽縣湖濱醫(yī)院關(guān)于創(chuàng)評“一級醫(yī)院”的工作報告為了進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，制度化，科學(xué)化的管理進(jìn)程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，在市、縣局的直接領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，2012年元月我院正式啟動了一級醫(yī)院創(chuàng)評工作。通過的近七個月的思想準(zhǔn)備，組織動員，人員培訓(xùn)，自查自改，現(xiàn)已逐具規(guī)模，醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、硬件配置、后勤保障上了一個新的臺階，全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量有了普遍提高。 醫(yī)院堅持以病人為中心，服務(wù)質(zhì)量為核心的辦院宗旨，提出以人才立院，科技興院的發(fā)展理念，外樹形象，關(guān)注就醫(yī)環(huán)境，便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程，更新設(shè)備，提升服務(wù)能力，醫(yī)院有了長遠(yuǎn)的發(fā)展，服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)

2、，精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。根據(jù)上饒市醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準(zhǔn),通過自查自改，我們認(rèn)為在醫(yī)院管理、軟硬件配備、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平等方面已達(dá)到了一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將我院自查整改情況報告如下：一、 醫(yī)院簡介 鄱陽縣湖濱醫(yī)院始建于2008年，是一所綜合性醫(yī)院，一切設(shè)施及編制按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，系營利性私立醫(yī)院。醫(yī)院歷經(jīng)四年的艱苦努力，從小到大，從弱到強(qiáng)，現(xiàn)在已是：農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院、學(xué)生保險定點醫(yī)院、交通事故定點醫(yī)院、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院。 醫(yī)院占地總面積6800 m2房屋建筑面積3852 m2，醫(yī)院編制床位 20 張，開放床位 40 張，設(shè)置了不同檔次的病房，病房內(nèi)安裝了呼叫系統(tǒng)，配置了電視、空調(diào)

3、、飲水機(jī)等設(shè)施。 醫(yī)院現(xiàn)有職工42名，衛(wèi)生技術(shù)人員29 人。 醫(yī)院現(xiàn)擁有固定資產(chǎn)1200萬元，醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、五官科、（門診）急診科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、藥劑科、婦科（門診）、中醫(yī)科（門診）病案統(tǒng)計室等十余個臨床和醫(yī)技科室，年門診量19898 人次左右，年收治住院病人3876 人次.二、 分級管理1. 領(lǐng)導(dǎo)重視穩(wěn)步推進(jìn) 為了確保我院評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以吳圣枝院長為首的創(chuàng)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長吳平具體負(fù)責(zé)的創(chuàng)評辦公室，為了使創(chuàng)評工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進(jìn)行，我們將全院創(chuàng)評工作分為：醫(yī)院管理.醫(yī)療質(zhì)量.信息化建設(shè).醫(yī)療安全.護(hù)理工作.醫(yī)院感染.藥事管理.后

4、勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)小組均在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下專人負(fù)責(zé)，全院行動，層層落實，分類實施，整個創(chuàng)評工作確定為四個階段分步推進(jìn)，即：1、成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會。2、統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識。3、學(xué)習(xí)討論、分解標(biāo)準(zhǔn)、明確責(zé)任。4、對照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改，在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院各項管理的規(guī)章制度及職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理可持續(xù)改進(jìn)的實施辦法、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程及保障措施。醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和科學(xué)化。2. 重視投入提供保證 根據(jù)一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，今年在硬件上:一是投資了200萬元新建了一幢住院大樓面積1264及一幢職

5、工宿舍，1388面積,共新增建筑面積2652.加上評審工作啟動前的1200.現(xiàn)共有建筑面積3852.加上一般基礎(chǔ)建設(shè)如:道路.排水設(shè)施.綠化及對老房改造等,實際投資360多萬元.還設(shè)置了不同層次的病房，配備了各種病房設(shè)施，優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境；二是按一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配備了各種設(shè)備，合資50萬元.新增一臺美國螺旋機(jī)等.為臨床診斷提供了可靠的診斷依據(jù)。三是充實衛(wèi)技人員隊伍.今年共招聘了:主治醫(yī)師3名.護(hù)士9名.藥劑師2名.影像醫(yī)師1名.化驗員1名,為我院的醫(yī)療工作提供了可靠保證,四是落實了便民惠民措施及服務(wù)流程。3. 關(guān)注質(zhì)量確保安全 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化

6、服務(wù)流程.瞄準(zhǔn)重點部門把關(guān)重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格質(zhì)量考核與監(jiān)督，把防范作為保護(hù)質(zhì)量的第一要素，有力提升了醫(yī)療的質(zhì)量意識。幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛發(fā)生率低。4. 制度管人創(chuàng)新理念 針對醫(yī)院現(xiàn)狀我們擬定了中長期發(fā)展目標(biāo)，已評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修改了醫(yī)院各項工作制度及各類人員崗位職責(zé)，技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制 ”找到了制度支撐，建立和完善了實現(xiàn)目標(biāo)考核，運(yùn)作流程，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度和職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。形成了人人有職責(zé)，工作有考核，考核有標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。各項工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高，并擬定了醫(yī)院文化建設(shè)實施方案。5. 以精神

7、文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè) 醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核與醫(yī)務(wù)人員的年度考核，定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上勞固樹立了“以病人為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，并設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到了顯著成效。三、 基本配置1. 床位設(shè)置 醫(yī)院編制床位 20 張，實際開放床位 40 張，其中內(nèi)科20張，外科10張，中西結(jié)合科10張。2. 科室設(shè)置a) 臨床設(shè)置：設(shè)有內(nèi)科、外科、眼科（門診）.急診科、婦科（門診）、中醫(yī)科。b) 醫(yī)技科：設(shè)有藥劑科、檢驗科、影像科。3.人員每床

8、必備人員1.25 人。病醫(yī)實際每床配備0.55 護(hù)士。有4 名主治醫(yī)生以上職稱的醫(yī)師。藥劑、檢驗、影像等科室人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱。4.設(shè)備.基本設(shè)施：美國進(jìn)口CT機(jī)一臺、彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺、黑白超2臺、心電圖儀2臺、500毫安X光機(jī)一臺、自動生化儀一臺、離心機(jī) 2 臺、給氧設(shè)備 4 套、呼吸機(jī)2臺、電動吸引器4臺、自動洗胃機(jī)1臺、心電監(jiān)護(hù)儀 4 臺、搶救床1臺、萬能手術(shù)床1臺、無影燈2套、麻醉機(jī) 1 臺、婦科檢查床一臺、顯微鏡 1臺、電冰箱 3 臺、恒溫箱 2 臺、資料柜 8 個、器械柜 4 個、紫外線燈 5 個、高壓滅菌設(shè)備 3 套，臭氧消毒設(shè)備一臺 .病房每床單元設(shè)備：床一臺、

9、床墊一條、被子一條、被套一條、床單一條、枕芯一個、枕套一個、床頭柜一個、暖水瓶一個、床頭呼叫器一個。四.醫(yī)院評審自查報告（1）醫(yī)院管理： 1.依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，無虛假違法醫(yī)療廣告。 醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并不定期組織學(xué)習(xí)。2.醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制 醫(yī)院實現(xiàn)院長負(fù)責(zé)制，有完善的管理制度和程序，組織機(jī)構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo)，職能部門級臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織結(jié)構(gòu)

10、合理，運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。（2）信息管理醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時準(zhǔn)確系統(tǒng)的搜集整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等情況，現(xiàn)已安裝全院網(wǎng)絡(luò)連接系統(tǒng),工作用電腦16臺,能滿足醫(yī)院管理，臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定、安全。（三）財務(wù)管理1.醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，設(shè)立會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算，編制會計報表。2.實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗，有藥品、設(shè)

11、備、試劑、耗材等采購管理制度。（四）保障管理1.設(shè)備管理實行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證，按照規(guī)定申請配置許可，醫(yī)院制定了醫(yī)療設(shè)備管理辦法嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購，保養(yǎng)、維修、更新及報廢，搶救設(shè)備完好率為100%,定期與不定期向臨床科室征求管理意見。2.后勤管理后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修，認(rèn)真執(zhí)行環(huán)保法規(guī)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，能提供營養(yǎng)膳食。3.藥品管理醫(yī)院藥房患者取藥布局基本合理，設(shè)置了咨詢臺，醫(yī)院編印了基本用藥目錄制定了突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案，藥品管理系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況，質(zhì)量安全情況，

12、能為患者提供安全、及時、人性化服務(wù)，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1.建立健全院、科兩級質(zhì)量管理，安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)，醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄，各科室設(shè)立了質(zhì)量控制小組，堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人?？浦魅螘r是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人的制度。實行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，有評估檢查，做到有計劃、有實施、有評估、有整改。今年共進(jìn)行醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)一次,護(hù)士二次,2.醫(yī)院定期開展全員質(zhì)量教

13、育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高管理改進(jìn)能力，對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門和重要崗位制定安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)，操作規(guī)范和常規(guī)醫(yī)療文書書寫,書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。無丙級病歷。3.環(huán)節(jié)質(zhì)量管理認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、分級護(hù)理制，疑難病討論制、死亡病例討論制、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制、術(shù)前討論制、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制、交接班制度等。有效防范，控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。4.門診急診管理醫(yī)療急診科為一級臨床科室，設(shè)有搶救室，觀察室，人員結(jié)構(gòu)基本合理，相對固定，醫(yī)師、護(hù)

14、士均有執(zhí)業(yè)資格，均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作，實行“三先一后”制度，全天候開放，急診檢驗、醫(yī)學(xué)影像、藥房服務(wù)等。急癥手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理。嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范包括首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班制、急重病人搶救工作制度。急救器材包括：血壓計、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶。負(fù)壓吸引機(jī)、搶救車，心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等，急診及觀察病歷和處理紀(jì)錄準(zhǔn)確，各種救治和搶救紀(jì)錄符合要求。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報告、原因分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。5.住院質(zhì)量管理制度醫(yī)院建立有手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入

15、管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，并有效實施，確保了手術(shù)安全。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)，包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥、出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等。麻醉質(zhì)量管理制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)，麻醉死亡率為0。6.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)法律，法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立了傳染病管理小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了發(fā)熱門診，醫(yī)院制定了突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案成立了突發(fā)

16、公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急救援隊，對出現(xiàn)突發(fā)公共事件進(jìn)行快速有效的處置。醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度，傳染病等級報告制度，傳染病人轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)療廢物處理管理制度。醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作并及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象，醫(yī)院定制展開有關(guān)傳染病知識的培訓(xùn)工作。7.臨床檢驗影像質(zhì)量管理：醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，臨床試驗室建立了各項規(guī)章制度，技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。包括各級人員崗位職責(zé)，儀器使用校準(zhǔn)及維修護(hù)養(yǎng)。試劑管理，差錯事故等級處理，投訴處理，危.急診處理和記錄等制度，臨床檢驗項目滿足臨床需要病人能提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)

17、項目當(dāng)日出報告。：全面落實了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制小組，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。：醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織.制定了質(zhì)量管理制度，操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，成立了質(zhì)控小組，定期開展質(zhì)量評價，認(rèn)真執(zhí)行了放射診療管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。：專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備，設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)，檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。：醫(yī)學(xué)影像科有上級主管部門簽發(fā)的放射許可證，定期進(jìn)行劑量，基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄，為患者提供了必要的防護(hù)條件。壞境保護(hù)

18、與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。8.臨床藥事質(zhì)量管理：醫(yī)院落實貫徹了藥品管理法抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定，成立了藥事委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄，定期進(jìn)行處方點評，臨床合理用藥檢查，病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析、整改、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。：建立了投訴處理程序，并有效實施，患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門滿意度接近90%。9.預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理：醫(yī)院制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染委員會，制定了和實施了全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識

19、培訓(xùn)。：開展了消毒滅菌效果檢測，無菌切口感染率小于0.5%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100%。：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收,污水處理.排放符合國家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn),得到了環(huán)保部門的認(rèn)可。（三）護(hù)理質(zhì)量管理1.有健全的護(hù)理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（護(hù)士長）兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，成立了護(hù)理質(zhì)控小組，并能按計劃開展工作。2.護(hù)理部制定了護(hù)理工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等文件，確保醫(yī)囑制度及查對制度落實，建立并落實了護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、評價、對存在的問題進(jìn)行原因分析和整改措施，限期整改。3.臨床

20、護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化受傷觀念，醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有責(zé)任護(hù)士分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者：姓名、診斷、病情、心里、社會、飲食、治療護(hù)理。制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)容涵蓋所有項目，對急診科重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點管理，制定了包括輸液反應(yīng)、用藥錯誤、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌倒、導(dǎo)管脫落等重點護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序，搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床頭交接班，對有墜床危險的病人給予約束帶，加床攔等防護(hù)措施，

21、建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診制度并實施，有相關(guān)記錄，建立實施了護(hù)理差錯報告、評價、處理管理制度制定護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。三、醫(yī)院服務(wù)（一）服務(wù)信息1.醫(yī)院重視服務(wù)信息，建設(shè)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)。認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。2.醫(yī)院有投訴管理的工作制度，公布投訴方式，投訴電話，醫(yī)院對投訴問題能及時向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實。（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范，尊重、關(guān)愛患者、服務(wù)熱情周到。2.醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的組織體系及相關(guān)制度，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評工作，對存在問題采取措施切實加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。3.醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。4.醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，無推諉、拒診患者現(xiàn)象。