臨床用血醫(yī)學文書管理制度

1、精品辦公文檔臨床用血醫(yī)學文書管理制度1.依據根據醫(yī)療機構臨床用血管理辦法第二十八條規(guī)定“醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度”。結合醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（20XX 年版）、病歷書寫基本規(guī)范（ 20XX 年版）、臨床輸血技術規(guī)范（2000 年版）、三級醫(yī)院評審標準實施細則（20XX 年版）等要求，制定此制度。2.目的確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。3.范圍適用于我院臨床用血相關醫(yī)學文書的管理。4.內容4.1 醫(yī)院按照相關法規(guī)和規(guī)范的要求，制定規(guī)范的各類臨床用血醫(yī)學文書并納入電子病歷模版中，必要時，統一印制紙質版。4.2 定期對新入醫(yī)務人員進行臨床用血醫(yī)學文書的書寫規(guī)范培訓及考核，保證

2、臨床用血醫(yī)學文書填寫的規(guī)范性。4.3 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法第二十一條：在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血適應證、輸血方式、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。精品辦公文檔患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字

3、。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經請示醫(yī)務科臨床用血管理負責人或醫(yī)院醫(yī)療總值班批準后，可以立即實施輸血治療。輸血治療知情同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。輸血治療知情同意書中可明確同意輸血次數。4.4 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法第二十條：醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同

4、一患者一天申請備血量達到或超過1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。臨床輸血技術規(guī)范第五條：臨床輸血申請單連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。特殊情況緊急搶救輸血時，根據緊急程度，臨床醫(yī)師應在臨床輸血申請單上“輸血類型”處選填“緊急”、“火急”，并先口頭向上級醫(yī)師匯報申請，上級精品辦公文檔醫(yī)師同意后進行急診輸血，搶救結束后按實際用血量在臨床輸血申請單上補填各級審批簽字。4.5 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法第二十八條：醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和

5、輸血后療效評價情況記入病歷；輸血前，經治醫(yī)師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應證的評估情況詳細記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血紅蛋白等。在輸血當天，患者輸血完成后，經治醫(yī)師或值班醫(yī)師應當將輸血過程以“輸血記錄”的形式記入病歷：內容包括輸血原因、輸注成分、血型和數量、輸注過程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反應等內容。出現輸血不良反應時醫(yī)師需將輸血不良反應的處理過程和結果詳細記入病歷輸血不良反應記錄單中，并填寫輸血不良反應回報單，及時回報輸血科。輸血結束后 24 48小時，經治醫(yī)師應當對患者輸血效果進行評價，可根據血液學檢查指標變化和 /或結合臨床癥狀改善情況進行評價；為避免過度檢查，可對一次治療計劃內的多次輸血療效同時評價。經治醫(yī)師應當將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、血紅蛋白是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血適應證等。4.6 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（20XX 年版）第二十八條：臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。4.7 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（20XX 年版）第二十九條：門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15 年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。精品辦公文檔4.8輸血技術規(guī)范（ 2000 年