功能性子宮出血

1、.功能性子宮出血 功能性子宮出血陰道出血 功能失調(diào)性子宮出血是一種婦科常見(jiàn)病，簡(jiǎn)稱(chēng)功血。功血是由于機(jī)體內(nèi)外因素干擾了調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整性所導(dǎo)致的異常子宮出血，而全身內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。 診斷要點(diǎn)（一）病史1.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期變化、出血持續(xù)時(shí)間、失血量、出血性質(zhì)、病程長(zhǎng)短及伴隨癥狀，并與發(fā)病前月經(jīng)周期比較。2.出血前有無(wú)停經(jīng)，有無(wú)早孕反應(yīng)。3.了解有無(wú)慢性病如肝病、高血壓、血友病等。4.了解孕產(chǎn)史、避孕情況，有無(wú)不良精神刺激。5.就診前是否接受過(guò)內(nèi)分泌治療。6.出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或出血量過(guò)多，應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)貧血癥狀。（二）體格檢查 病程長(zhǎng)者或有貧血貌，須全面體檢，除外

2、周身器質(zhì)性疾病。 婦科檢查一般無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，有時(shí)子宮略有增大，或可觸及脹大的卵巢。（三）輔助檢查1.診斷性刮宮術(shù) 用于已婚婦女，可了解宮腔大小、形態(tài)，宮壁是否平滑，軟硬度是否一致，刮出物性質(zhì)及量。刮取組織送病理檢查可明確診斷。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)墓螌m時(shí)間，若了解有否排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)在經(jīng)前期刮取內(nèi)膜；懷疑子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫，要在行經(jīng)第5-6天刮取，觀察是否有分泌物反應(yīng)的內(nèi)膜殘留。對(duì)不規(guī)則出血，任何時(shí)候都可刮宮。本病子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)詳見(jiàn)下表： 功能性子宮出血類(lèi)型特征 _ 無(wú)排卵型 排卵型 黃體發(fā)育不全 黃體萎縮不全_ 年 齡 多見(jiàn)于更年期及青春期 多見(jiàn)于育齡期婦女 周 期 周期紊亂，無(wú)規(guī)律 縮短，

3、一般短于21天， 正常 但有規(guī)律 經(jīng) 期 長(zhǎng)短不一 尚正常 經(jīng)期延長(zhǎng)，一般在8天以上 經(jīng) 量 時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血 正?；蜻^(guò)多 血量不等，經(jīng) 前后淋漓不盡 孕育 關(guān)系 不孕 不孕或易早期流產(chǎn) 多發(fā)生于流產(chǎn)后或足月產(chǎn)后 基礎(chǔ) 體溫 單相型 雙相型，黃體期短 雙相型，但不典型 陰道細(xì)胞學(xué) 見(jiàn)不到孕酮的作用 孕酮作用提前消退 無(wú)特殊變化 宮頸粘液結(jié)晶 可呈不同程度的羊齒狀 無(wú)特殊變化 結(jié)晶或不典型結(jié)晶 子宮內(nèi)膜病理 多呈增生期變化，或呈 經(jīng)前子宮內(nèi)膜可呈分 月經(jīng)第5天，內(nèi)膜呈增 腺囊型增生、腺瘤型增 泌型，但時(shí)有分泌不良 生期與分泌期混合的 生過(guò)長(zhǎng)。無(wú)分泌期變化 現(xiàn)象 改變，呈不規(guī)則剝脫型_2.基

4、礎(chǔ)體溫測(cè)定 無(wú)排卵型呈單相型曲線；排卵型呈雙相型曲線，表現(xiàn)有二：一種是黃體期短（一般在10天左右，正常12-14天），示黃體發(fā)育不全；另一種呈不典型表現(xiàn)，體溫下降延遲或逐漸下降，表示黃體萎縮不全。3.宮頸粘液結(jié)晶檢查 經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無(wú)排卵。4.陰道脫落細(xì)胞涂片 無(wú)排卵型功血時(shí)反映有雌激素作用。黃體功能不全時(shí)反映孕激素作用不足，缺乏典型的細(xì)胞堆集和皺褶。5.激素測(cè)定 若需確定排卵功能和黃體是否健全，可測(cè)孕二醇。如疑有卵巢功能失調(diào)，可測(cè)雌激素、睪酮、孕二醇、17-羥、酮或HCG等水平。6.子宮輸卵管造影可了解宮腔病變，除外器質(zhì)性病變。7.查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，可了解貧血程度及除

5、外血液病。治療原則：青春期以調(diào)整月經(jīng)促排卵為主，生育期以調(diào)整月經(jīng)輔佐黃體功能為主，更年期以減少出血量誘導(dǎo)絕經(jīng)為主。（一）一般治療 解除病人思想顧慮，注意營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，出血期間應(yīng)避免精神緊張、過(guò)度勞累。防止感染。（二）止血 1.刮宮術(shù)為已婚婦女最好的止血法，刮宮后可使流血減少或停止，刮宮力求徹底干凈。刮宮后第一次月經(jīng)可能增加，應(yīng)予注意。 2.性激素止血（1）青春期功能性子宮出血：多為無(wú)排卵型，以雌激素止血為主，已烯雌酚（乙菧酚）2mg，每6-8小時(shí)一次，肌肉注射，止血后改口服并逐漸減量至每日1mg，維持至20日。減量原則，每3天減一次，每次減藥量不超過(guò)原用量的1/3。為減少雌激素用量致出血時(shí)間

6、較長(zhǎng)及適應(yīng)子宮內(nèi)膜的病理改變，一般多于應(yīng)用雌激素最后5天每日加用黃體酮20mg，肌肉注射（或甲孕酮10mg/d口服）連續(xù)5天，使內(nèi)膜變?yōu)榉置谛鸵子趧兠?。因多?shù)患者對(duì)已烯雌酚常有反應(yīng)，故在應(yīng)用同時(shí)，加服Vit·B1、Vit·B2，反應(yīng)重者加滅吐靈?；蛞婚_(kāi)始就用苯甲酸雌二醇。 苯甲酸雌二醇2mg，肌肉注射，6-8小時(shí)一次，遞減方法同上。止血后逐漸減量至1mg/d，維持20天。但仍需撤退性出血。為減少撤退出血過(guò)多，可加用3天丙酸睪丸酮50-100mg/d。 撤退出血第5天開(kāi)始促排卵及雌孕激素人工周期治療，連續(xù)三個(gè)周期后停藥觀察。 對(duì)于持續(xù)少量出血又無(wú)明顯貧血者，體內(nèi)有一定雌激素水

7、平，可采用“藥物性刮宮”：即用孕激素3-5天（如黃體酮20mg或其他甲孕酮、甲地孕酮等）后，子宮內(nèi)膜徹底剝脫而止血。撤退性出血可減少血紅蛋白2-3g，故應(yīng)同時(shí)加用丙酸睪丸酮。注意血紅蛋白低于60g/L者，不用藥物性刮宮法；血紅蛋白低于40g/L者，應(yīng)盡快止血，并積極輸血、抗休克治療。（2）育齡婦女功能性子宮出血無(wú)排卵型功血 炔諾酮（婦康片）5-7.5mg（甲地孕酮（婦寧片）8mg，甲孕酮（安宮黃體酮）8-10mg）口服，6-8小時(shí)一次，血止以后逐漸減量至2.5mg（婦寧片4mg/天，甲孕酮4-6mg/d，維持至20天。在應(yīng)用孕激素同時(shí)，加用少量雌激素（如已烯雌酚0.25-0.5mg/d），止血

8、效果更好。選擇短效口服避孕藥，3-4片/d，止血后漸減至1片/d，維持至20天。 育齡期常見(jiàn)的為黃體功能不全致持續(xù)少量出血。無(wú)明顯貧血者，可采用藥物性刮宮。黃體酮20mg/d，肌注，連用5天，停藥2-5天后，可有撤退性出血。伴貧血者不用此法。 后期治療：黃體功能不健全者，在預(yù)計(jì)下次月經(jīng)前8-12天，開(kāi)始應(yīng)用黃體酮10-20mg，每日一次，共5次?；蚩诜自型?-12mg/d，5天。以延長(zhǎng)月經(jīng)周期。也可采用口服避孕藥調(diào)整周期。對(duì)有生育要求者，則使用克羅米芬促排卵，排卵后用絨毛膜素1000-2000IU，每日或隔日一次，共5-6次，以維持黃體功能。黃體萎縮不全的治療，給復(fù)方黃體酮1支/d，肌注，用

9、5-6天。 排卵期出血者，于月經(jīng)周期第10天開(kāi)始，每日口服炔雌醇0.005-0.01mg，連用10天。（3）更年期功能性子宮出血：在刮宮排除子宮內(nèi)膜惡變后，先采用婦康片2.5mg/d合并已烯雌酚0.125-0.25mg/d（防止突破性出血），口服20-22天，連服3個(gè)周期后，可定期應(yīng)用孕、雄激素5-7天。（如婦康片5mg/d，丙酸睪丸酮50mg，隔日肌注，甲基睪丸素5mg,3次/d，舌下含化。） 或三合激素1支，肌注，4-6小時(shí)內(nèi)流血明顯減少，6-8小時(shí)后，可重復(fù)注射。24小時(shí)血量仍未控制，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變。 3.抗纖溶治療 6-氨基乙酸（EACA）2-4g；止血芳酸（PAMBA）200-3

10、00mg；或用止血環(huán)酸（AMCA），200-400mg，加Vit·C500-1000mg，加入25%-50%葡萄糖液40ml中，靜脈注射，一次/天，連續(xù)3天。其他止血藥，如止血敏、安絡(luò)血、Vit·K、立止血等，均可選用。亦可同時(shí)給予口服止血藥，如三七片、婦血寧、云南白藥等。 4.棉酚20mg，每日一次，連服60天，即達(dá)1,200mg為起效劑量。以后改為20mg，每周2次，服至總量達(dá)2,000mg時(shí)停藥。停藥后其作用維持6個(gè)月左右。注意肝功能、心電圖變化及低血鉀癥。（三）調(diào)整月經(jīng)周期1.雌、孕激素人工周期療法 適于青春期及生育年齡婦女。已烯雌酚0.5-1mg，每晚一次，于出血

11、第6天開(kāi)始連服20天。服藥的最后5天，每日加用黃體酮10-20mg，肌肉注射?；蚣自型?-10mg/d，口服。一般不超過(guò)3個(gè)周期。2.雌、孕激素伍用 適于各年齡組功能性子宮出血。已烯雌酚0.5mg和甲孕酮4mg(或炔諾酮2.5mg）同服，每晚一次，于月經(jīng)第6天開(kāi)始，連服20天。亦可用口服避孕藥號(hào)和號(hào)治療。3.孕、雄激素合并法 用于更年期病人。黃體酮10mg和丙酸睪丸酮10-25mg，每日一次，肌肉注射，連用5天，預(yù)計(jì)下一次月經(jīng)來(lái)前8天開(kāi)始應(yīng)用。對(duì)于更年期病人，更多考慮誘導(dǎo)閉經(jīng)，用甲基睪丸素10mg，每日一次，含化，連用3個(gè)月以上。4.口服或號(hào)避孕藥 適用于青春期功能性子宮出血或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)

12、者。劑量用法同避孕。5.甲狀腺片 0.03-0.06g，每日一次，口服，每月連用15-20天。6.中醫(yī)中藥 根據(jù)辨證分型施治。（四）促排卵治療1.氯菧酚胺（克羅米芬，CC）50-100mg，于月經(jīng)的第5天開(kāi)始，每日一次，口服，共5天。服藥后觀察基礎(chǔ)體溫，通常于停藥后3-8天排卵，如無(wú)雙相基礎(chǔ)體溫，可于下次月經(jīng)后重復(fù)應(yīng)用，劑量增加不大于200mg，可重復(fù)3-6個(gè)月。2.絨毛膜促性腺激素（HCG） 適用于卵泡發(fā)育尚佳，有一定雌激素水平者。于月經(jīng)周期第10-14天，肌注HCH 1000-2000IU/d，連續(xù)5天?；蛴谠陆?jīng)周期第16-18天仍無(wú)排卵者，肌注HCG5000-10000IU/d，1-2天

13、?？稍囉?個(gè)周期。3.CC與HCG聯(lián)合使用，誘發(fā)排卵療效較好。用法同前。4.CC與HMG（人絕經(jīng)期促性腺激素）/HCG 適用于雌激素水平低者。CC用法同前。月經(jīng)周期第5天，肌注HMG1-2支/天（每支含LH 75IU， FSH 75IU），周期第7-8天陰道探頭B超監(jiān)測(cè)，優(yōu)勢(shì)卵泡18mm者，或2個(gè)卵泡以上15mm，停止HMG注射，有條件者測(cè)雌二醇（E2）500pg/ml,停止HMG注射。停HMG24-48小時(shí)后，一次肌注HCG10000IU。5.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）促排卵 用GnRHa之制劑Buserelin滴鼻，每8小時(shí)一次，每日0.9mg，用至HCG注射前。HMG用法同前

14、，當(dāng)B超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡18mm時(shí)停HMG，12-36h后注射HCG10000IU。（五）手術(shù)治療 對(duì)年齡較大、貧血嚴(yán)重、藥物或刮宮治療無(wú)效，或經(jīng)病理證明子宮內(nèi)膜呈非典型增生者，可行子宮切除術(shù)。功能性子宮出血長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑婦科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食測(cè)基礎(chǔ)體溫注意陰道出血中醫(yī)治法：滋腎養(yǎng)陰止血。方用左歸丸加減 水煎，1劑/日，分2次服維生素K1 10mg 1次/日 肌注青霉素 80萬(wàn)U 3次/日 肌注 皮試陰性后用臨 時(shí) 醫(yī) 囑青霉素皮試驗(yàn) 立即血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間尿常規(guī)、尿糖、妊娠試驗(yàn)B超探查子宮及雙側(cè)附件診斷性刮宮 立即抽血查FSH、LH肝、腎功能檢查注（1）因本病出血較多，嚴(yán)重影響健康，故患者應(yīng)及時(shí)治療。 （2）忌服辛辣刺激、生冷之品。 （3）出血多時(shí)宜臥床休息。對(duì)住院病人應(yīng)說(shuō)明記錄出血日期、量、色、質(zhì)、及伴隨癥狀。 （4）使用性激素止血時(shí)應(yīng)注意，孕激素與睪丸酮均非止血藥，只有在停藥后內(nèi)膜全部脫落方能止血，另外在同一次出血中不能重復(fù)用孕激素，如在發(fā)生撤藥性出血時(shí)再用孕