宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑匯總.docx

1、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑一、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血(ICD-10:O72.1伴 O62.0-O62.2 )行保守治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009 年，第 44 卷，第 7 期）。1. 癥狀：（ 1）胎兒娩出后 24 小時(shí)內(nèi)陰道出血超過 500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后 2 小時(shí)內(nèi)；（ 2）出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時(shí)出血多，宮縮好時(shí)出血少；（ 3）有時(shí)陰道流血不多，但按壓宮底有大量血

2、液和血塊自陰道流出；（ 4）出血量多或出血速度快，產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克癥狀。2. 體征：（ 1）檢查宮底較高，子宮軟，甚至子宮輪廓不清；（ 2）陰道檢查無產(chǎn)道裂傷；（ 3）胎盤檢查完整。3. 輔助檢查：（ 1）血常規(guī)及凝血功能檢查；（ 2） B 超檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009 年，第 44 卷，第 7 期）。1. 一般處理：（ 1）監(jiān)測(cè)出血量、生命體征及尿量；（ 2）開放靜脈通路，輸液，吸氧；（ 3）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)，凝血功能檢查，肝腎功能檢查等）并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；（ 4

3、）配血備用。2. 加強(qiáng)宮縮：（ 1）藥物：縮宮素；前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）。（ 2）子宮按摩或壓迫法：經(jīng)腹按摩子宮；經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓。3. 抗休克治療：注意糾正血容量及補(bǔ)充凝血物質(zhì)。4. 注意多科協(xié)助（麻醉科、血液科、ICU 等）。5. 經(jīng)上述治療無效，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選擇下列手術(shù)方法：（ 1）宮腔填塞：包括宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，于放置后24 小時(shí)內(nèi)取出；注意觀測(cè)出血量、宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況；（ 2）B-Lynch 縫合：經(jīng)子宮按摩和宮縮劑治療無效并有可能切除子宮的患者，先試用兩手加壓觀察出血量是否減

4、少，以估計(jì) B-Lynch 縫合止血的可能性， 必要時(shí)實(shí)施 B-Lynch 縫合；（ 3）縫扎子宮血管上行支或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；（ 4）有條件者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的 DIC 患者；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者。6. 抗菌藥物應(yīng)用。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD- 10:O72.1 伴 O62.0-O62.2 陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

5、進(jìn)入路徑。（六）診斷所需檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（ 3）心電圖。2. 根據(jù)病情需要可選的檢查項(xiàng)目：感染性疾病篩查篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者） 、 B 超。（七）診斷明確立即治療。（八）治療選擇。1. 縮宮素： 是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，24 小時(shí)總量控制在 60 80u。2. 前列腺素類（片劑、栓劑、注射液） : 片劑頓服或舌下給藥；栓劑為直腸或陰道給藥；注射液為深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，必要時(shí)均可重復(fù)使用。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用。3. 預(yù)防性抗菌藥物：建議使用青霉素類或第一、二代頭孢類。青霉

6、素類或頭孢類過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥物。選用喹諾酮類抗菌藥物須暫停母乳喂養(yǎng)。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用72 小時(shí)停藥。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般狀況好，體溫正常。2. 子宮復(fù)舊好。3. 陰道出血量少。（十）變異及原因分析。1. 若保守治療無效 , 產(chǎn)后出血需行手術(shù)治療 （B-Lynch 縫合、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮次全（或全）切除術(shù)時(shí)），則退出此路徑。2. 治療過程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血(ICD- 10:O72.1伴 O62.0-O62.2)患者姓

7、名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 3-7 天內(nèi)時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑分娩當(dāng)日上級(jí)醫(yī)師查房 ( 體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀） ，明確診斷完成分娩及搶救記錄加強(qiáng)宮縮及抗休克和對(duì)癥支持治療預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用完成分娩及搶救病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄病情告知、病情評(píng)估、輸血同意書、自費(fèi)藥品耗材告知書、病重（危）告知相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑 :產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食糖尿病飲食禁食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食陪客測(cè)五點(diǎn)血糖心電監(jiān)護(hù)注意陰道流血保留導(dǎo)尿吸氧病重病危預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選擇之一0.9%NS 100ml +頭孢硫咪 2.0iv

8、gttbid0.9%NS 100ml +頭孢西丁 3.0ivgttbid5%GS 500ml + 磷霉素納 8.0 ivgtt qd5%GS 500ml + VitC3.0 +縮宮素 20U 靜滴 qd0.9%NS 500ml + VitC3.0 +縮宮素 20U 靜滴 qd甲硝唑注射液250mlivgttqd擠奶大于 8 次 /24 小時(shí)止血藥選擇一種葆宮止血顆粒 1 袋 po bid復(fù)方益母膠囊 5 粒 po bid補(bǔ)血藥選擇一種生血寶15mlpobid益氣維血膠囊3 粒potid 當(dāng)歸補(bǔ)血口服液10mlpobid 八珍顆粒1 袋 potid 八珍膠囊 3粒potid琥珀酸亞鐵2 片 po

9、bid維生素 C1 片 po tid臨時(shí)醫(yī)囑 ：血常規(guī)產(chǎn)后第 1天上級(jí)醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀），產(chǎn)后出血療效評(píng)價(jià)及下一步治療方案繼續(xù)補(bǔ)液及改善貧血完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑 :產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食糖尿病飲食禁食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食陪客心電監(jiān)護(hù)測(cè)五點(diǎn)血糖注意陰道流血保留導(dǎo)尿吸氧病重病危預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選擇之一 0.9%NS 100ml + 頭孢硫咪 2.0 ivgtt bid 0.9%NS 100ml + 頭孢西丁 3.0 ivgtt bid 5%GS 500ml + 磷霉素納 8.0 ivgtt qd 5%GS 500m

10、l + VitC3.0 + 縮宮素 20U 靜滴 qd 0.9%NS 500ml + VitC3.0 + 縮宮素 20U 靜滴 qd 甲硝唑注射液 250ml ivgtt qd 擠奶大于 8 次/24 小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑 :必選項(xiàng)血常規(guī)肝功能腎功能電解質(zhì)尿常規(guī)主要護(hù)理工作病情變異記錄是否退出醫(yī)護(hù)簽名血型尿常規(guī)凝血功能心電圖免疫十項(xiàng)肝功能腎功能電解質(zhì)血糖GBS子宮附件彩超生理鹽水 10ml皮試 st頭孢西丁 1.0皮試頭孢硫脒 2.0皮試5%GS 500ml + 磷霉素納 8.0 ivgtt st5%GS 500ml + 縮宮素 20u ivgtt st生理鹽水 10ml局麻用 st利多卡因 2支局麻

11、用 st5%GS 500ml + 縮宮素 20u ivgtt st（20 滴 / 分鐘維持）5%GS 500ml +錘體后葉素 12u ivgtt st（ 20 滴/ 分鐘維持）卡前列腺素氨定三醇250ug iv st卡孕栓 2 枚納肛 st卡孕栓 2 枚舌下含服 st米索前列醇 200ug納肛 st米索前列醇 200ug舌下含服 st懸浮紅細(xì)胞2單位血漿 200mlivgtt地塞米松 10mgivst非那根 25mg im st宮腔填塞長(zhǎng)紗條平衡液 500ml ivgtt st血常規(guī)凝血常規(guī)電解質(zhì)佩戴腕帶入院宣教（介紹病房環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、安全防范、飲食指導(dǎo)等）協(xié)助完成各項(xiàng)檢查觀察患者病

12、情及生命體征變化會(huì)陰護(hù)理觀察留置尿管情況觀察吸氧情況術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理測(cè)體溫 2 次/ 日健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視無有，原因：增補(bǔ)醫(yī)囑： 1. 并發(fā)癥：2. 臨床基礎(chǔ)疾?。?. 其他：協(xié)助完成各項(xiàng)檢查觀察患者病情及生命體征變化術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理會(huì)陰、乳房護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)觀察留置尿管情況觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀新生兒護(hù)理夜間巡視無有，原因：增補(bǔ)醫(yī)囑： 1. 并發(fā)癥：2. 臨床基礎(chǔ)疾?。?. 其他：時(shí)間產(chǎn)后第 2天產(chǎn)后第 3-7 天出院日上級(jí)醫(yī)師查房 , 觀察子宮收縮、切醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、子醫(yī)師查房， 進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、 惡主口、陰道出血，做

13、病情評(píng)估宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性露、切口、乳房等評(píng)估，確定有無并要完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查狀、乳汁分泌），評(píng)估貧血改善情況發(fā)癥情況，明確是否出院房記錄及有無感染，決定是否停用抗菌藥物診完成出院記錄、 病案首頁、 疾病診若宮腔紗條填塞者，則予取出完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房斷證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等療向患者家屬交代病情、注意事項(xiàng)記錄向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意工事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)作生緊急情況時(shí)處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑 :產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食糖尿病飲食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食陪客測(cè)五點(diǎn)血糖注意陰道流血預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選擇之一重 0.9%NS 100ml +頭孢硫咪2.0點(diǎn)iv

14、gtt bid醫(yī) 0.9%NS 100ml +頭孢西丁3.0ivgtt bid囑 5%GS 500ml +磷霉素納 8.0ivgtt qd 5%GS 500ml + VitC3.0 +縮宮素20U ivgtt qd 0.9%NS 500ml + VitC3.0 +縮宮素 20U 靜滴 qd甲硝唑注射液250mlivgttqd擠奶大于8 次 /24 小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑 ：可選項(xiàng)子宮附件彩超取出宮腔填塞紗條長(zhǎng)期醫(yī)囑 :產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食糖尿病飲食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食陪客測(cè)五點(diǎn)血糖注意陰道流血 5%GS500ml + VitC3.0 + 縮宮素 20Uivgtt qd0.9%NS 500ml + VitC3.0 + 縮宮素 20U 靜滴 qd臨時(shí)醫(yī)囑 :血常規(guī)尿常規(guī)出院醫(yī)囑：今日出院主要護(hù)理工作病情變異記錄是否退出醫(yī)護(hù)簽名觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理會(huì)陰、乳房護(hù)理新生兒護(hù)理協(xié)助完成各項(xiàng)檢查夜間