衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則

1、范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享大豐市三龍中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則為貫徹實施衛(wèi)生部下發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)的 江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范和大豐市衛(wèi)生局關(guān)于加強臨床用藥管理的通知，進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，保持醫(yī)院健康生存與良好發(fā)展的勢頭，特制定三龍中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則(以下簡稱實施細則 ) ，請遵照執(zhí)行。第一章合理使用抗菌藥物的基本原則第一條 ：使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以明確的診斷為依據(jù)，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與可能感染的微生物相適應(yīng)；

2、臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學(xué)特性， 適應(yīng)癥和不良反應(yīng)； 病情危急綜合考慮制定個體化的綜合給藥方案； 按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。第二條：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物； 已確診的病毒感染而未明確合并細菌感染者不用抗菌藥物； 只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預(yù)防用藥，不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。第三條 ：聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)是病菌尚未查明的嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的的嚴(yán)重感染） 、單一抗菌藥

3、物不能控制的混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療， 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用， 聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少， 從而減少其毒性反應(yīng)。 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2 種藥物聯(lián)合， 3 種及 3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。第二章抗菌藥物分類、分級管理原則第四條：抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級原則實行分級管理。范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享第五條：抗菌藥物的分級原則是根據(jù)抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥

4、、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用與特殊使用三類進行分級管理。第六條：為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，我院以省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物三級分類表 為準(zhǔn)則制定本單位抗菌藥物三級分類目錄供臨床參照應(yīng)用。 凡已明確限制性使用與特殊使用的藥物，不得降級使用；新購進的抗菌藥物亦必須根據(jù)其在治療中的地位，確定分級后再使用。第七條：藥劑科應(yīng)嚴(yán)格按照院藥事管理小組認(rèn)可的、由抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確定的抗菌藥物三級分類目錄采購供應(yīng)藥品。第八條抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級使用抗菌藥物。第九條：臨床選

5、用抗菌藥物應(yīng)遵循 指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮， 一般對輕度與局部感染患者首先選用非限制性使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應(yīng)從嚴(yán)控制。第十條：住院醫(yī)師 可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有 主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物， 應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)科室討論、分管院長會診同意。 緊急情況下臨

6、床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但處方僅限于1 天用量。第十一條： 不符合分級使用規(guī)定的處方，藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。藥劑師發(fā)現(xiàn)問題不退回處方提醒醫(yī)師者，處罰該藥劑師； 如藥劑師已提醒醫(yī)師，醫(yī)師仍堅持錯誤者，則處罰該醫(yī)師。第十二條：抗菌藥物單張?zhí)幏降南蘖繎?yīng)以3 日常用量或單個包裝計量為原則。第三章 組織管理與職責(zé)第十三條：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理由院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理小組和醫(yī)院感染管理小組共同負責(zé)承擔(dān)，并由院辦、藥劑科、院感辦、范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享護理部、檢驗科及臨床科室負責(zé)人及相關(guān)人員組成抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組各負其責(zé)，具體實施。第十四條：院藥事管理小組職責(zé)：醫(yī)院藥事管

7、理小組負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢， 監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)， 及時發(fā)布合理用藥信息，確保進藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。第十五條：醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：醫(yī)院感染管理小組負責(zé)檢查督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。組織有臨床經(jīng)驗的分管負責(zé)人參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、 專題查房等， 定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識培訓(xùn)。第十六條：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長：劉春忠副組長： 王永柏楊榮斌吳金屏成員：李少坤周金龍詹紅蓮李旭東李亞兵呂亞琪王硯華職 責(zé)： 1、制定本單位“抗菌藥

8、物臨床應(yīng)用實施細則”、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，并負責(zé)實施。 2、監(jiān)督臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。負責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯總，定期分析并公布結(jié)果，通報全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。 3、每月統(tǒng)計全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據(jù)本院常見疾的常見病原菌的耐藥譜，有計劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產(chǎn)生細菌耐藥。定期列出用量前幾位抗菌藥物，并進行分析評價，發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物。 4、負責(zé)檢查和監(jiān)督銷毀過期、失效、變質(zhì)的抗菌藥物，保證臨床用藥安全。 5、組織臨床資深專家參與抗菌藥物

9、應(yīng)用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等； 7 、審核抗菌藥物三級分類表。第十七條：臨床科主任職責(zé)： 臨床科室主任負責(zé)對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和定期考核評價工作，各臨床科室要根據(jù) 抗菌藥范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本院實施細則、醫(yī)院感染管理規(guī)范等規(guī)范性管理文件，并確保執(zhí)行到位。第四章監(jiān)督、評價與獎懲第十八條：抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評價工作由醫(yī)院感染管理小組、醫(yī)院藥事管理小組、醫(yī)院質(zhì)量管理小組、院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組以及感染辦、藥劑科等相關(guān)職能部門共同負責(zé)完成。第十九條 ： 醫(yī)院抗菌藥物管理小組每年對全院進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)并測評；

10、每月對全院各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進行檢查，量化評分分值通報院辦納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，與績效考核掛鉤；院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每季度對全院抗菌物應(yīng)用情況進行分析評價指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。第二十條：各臨床科室每月組織對科內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進行總體自查考核，考核結(jié)果有分析、 評價，找出存在問題并制定整改措施。自查考評質(zhì)量納入科室醫(yī)院感染管理抗菌藥物管理部分與院辦對科室管理考核項目，與綜合目標(biāo)管理考核掛鉤，每月獎懲兌現(xiàn)。第二十一條：醫(yī)院抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在30以下。超過以上標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點以上部分， 則每再超過 1 個百分點，扣除相關(guān)責(zé)任人 10 元獎金。第二十二條 ：根據(jù)臨床診斷

11、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選藥。 嚴(yán)禁無指征濫用抗菌藥物，每發(fā)現(xiàn)1 例扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月獎金50 元。第二十三條： 行管人員對抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管不力，失職、瀆職者，要追究各負責(zé)人與具辦人的責(zé)任，扣發(fā)獎金l-12 個月，并行政記過處分。給醫(yī)院造成嚴(yán)重后果(發(fā)生重大違反指導(dǎo)原則與本實施細則的質(zhì)量與安全事故與事件，或給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失)的除扣發(fā) 1 年獎金外，根據(jù)認(rèn)錯態(tài)度等，給予記大過、降級等，直至開除公職處理。第二十四條： 臨床常見不合理使用抗菌藥物有以下現(xiàn)象：1、指征不嚴(yán)； 2、未按分級或分線使用；3、預(yù)防用藥不合理； 4、藥物劑量、療程給藥途徑不合理； 5、聯(lián)合用藥不合理； 6、調(diào)整用藥不及時、無

12、記錄或記錄不全； 7、不良反應(yīng)上報不及時或處理不當(dāng)；8、不參照藥敏用藥或能送檢而不送；9、無理由單張?zhí)幏匠^限量。上述不合現(xiàn)象每查實 1 例扣罰責(zé)任醫(yī)師 50元，以醫(yī)務(wù)科、院辦、藥劑科、感染辦、護理部等科室檢查統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享第二十四條： 醫(yī)務(wù)人員違反指導(dǎo)原則與本實施細則規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的，除按有關(guān)規(guī)定進行處理外， 所增加醫(yī)藥費用要與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤(各占 50)。同一年度內(nèi)發(fā)生2次或 2 次以上嚴(yán)重違規(guī)行為的，停止責(zé)任人處方權(quán)3 至 6 個月。第五章附則第二十八條： 本實施細則自 2011 年 3 月 1 日起試行。二 0 一一年二月

13、二十八日范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享管理小組下設(shè)各職能組：一、辦公室組長：孟曉林副組長： 譚林盧家忠周小平成員：鮑華西朱紅梅莊全魁羅大勇李銘張洪濤及各科質(zhì)控員（辦公室設(shè)在感染辦）職責(zé)： 1、負責(zé)各種資料與數(shù)據(jù)的收集、匯總，并向有關(guān)部門與科室通報信息； 2、負責(zé)有關(guān)工作的總結(jié)以及有關(guān)報表的制作與上報工作； 3、 每月對臨床科室進行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量的量化考核，考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理檢查分值參與獎金分配調(diào)控； 4、定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識培訓(xùn)與測評； 5、 每月檢查各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量管理的自查考評質(zhì)量，核實各科室抗菌藥物使用率與病原學(xué)檢查率，對醫(yī)生個

14、人與單個病人范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享進行考核，檢查與考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理檢查分值，及特定指標(biāo)考核匯總，參與獎金分配調(diào)控； 6、匯總統(tǒng)計全院抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)數(shù)據(jù)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。二、質(zhì)量評價組：組長：韓明鋒副組長： 李龍海譚林李曉莉劉憑成員：小組部分成員，部分臨床藥學(xué)人員職責(zé)： 1、每月對全院各臨床科室應(yīng)用抗菌藥物情況進行分析評價，找出存在問題及解決辦法，報抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組備案認(rèn)可后，向全院（科室主任例會及藥學(xué)信息）； 2、每月對全院用量前10 位抗菌藥物進行分析評價， 向抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組提出改善或終止某種抗菌藥物臨床應(yīng)用的建議，報院藥事管理委員會審

15、議后，由院長辦公會確認(rèn)； 3、組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等；范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享 4、分析全院細菌耐藥譜，制定季度抗菌藥物分期分批交換使用計劃，提交抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確認(rèn)后，報藥事管理委員會批準(zhǔn)后實施； 5、審核抗菌藥物三級分類表。三、臨床組：組長：劉春忠副組長： 王永柏成員：李少坤周金龍職責(zé)： 1、將抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個重要內(nèi)容，納入每月科室管理與病案質(zhì)量量化考核，考核結(jié)果另報院辦， 與綜合目標(biāo)管理質(zhì)量考核掛鉤，獎懲兌現(xiàn)； 2、經(jīng)常督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則，保證醫(yī)療安全；

16、 3、經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立正氣，發(fā)揚白求恩精神，以人為本，維護患者的合法權(quán)益； 4、督促科主任對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和定期自查考核評價工作，不斷提高科室合理應(yīng)用抗菌藥物的管理質(zhì)量；范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享 5、教育科主任要按醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理要求對科室進行嚴(yán)格管理，熱情對待感染辦、院辦及臨床藥學(xué)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，積極配合有關(guān)檢查，虛心誠懇，認(rèn)真完成整改工作； 6、積極配合相關(guān)部門與科室，共同努力做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。四、藥劑組組長：李旭東副組長： 李亞兵成員：藥劑科藥學(xué)人員職責(zé)： 1、每月統(tǒng)計全院抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型； 2、每月列出全院用量前幾位抗菌藥物報質(zhì)量評價組； 3、每月提供并交質(zhì)量評價組審核后發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物，并限據(jù)質(zhì)量評價組提供的資料(本院細菌耐藥譜及用量前幾位抗菌藥物分析評價并藥事委員會決議等)，及時發(fā)布合理用藥信息； 4、配合本院每季度抗菌藥物分期分批交換使用計劃，向臨床供藥，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產(chǎn)生細菌耐藥；范文范例 指導(dǎo)學(xué)習(xí)word 版本整理分享 5、根據(jù)指導(dǎo)原則、