2021年休克的臨床表現(xiàn)及處理

1、休克歐陽光明 （2021.03. 07）一、概念： 休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、 組 織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為 特征 的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟， 進(jìn)展迅 速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可 逆階段而 引起死亡。二、病因及分類 引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性 原 因引起。休克的分類方法也很多，比如按病因、始動(dòng)因素和血流 動(dòng)力 學(xué)變化。 這里主要講按病因分類， 分為低血容量性休克、 感染 性休克、 心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容 量性和感染 性

2、休克為外科休克中最常見。（一）低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo) 致有 效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克 如各種 損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí) 丟失。失 血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。（二）感染性休克主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋 放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗 阻 性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又 稱之 為內(nèi)毒素性休克。心源性休克 主要由心功能不全引起， 常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。(四) 神經(jīng)源性休克 常由于劇烈疼痛、 脊髓損

3、傷、 麻 醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。(五) 過敏性休克 常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如 油漆、 花粉、藥物(青霉素)、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而 引起。三、臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同， 臨床表現(xiàn)各異， 但其共同的病程演變過程 為： 休克前期、休克期、休克晚期。(-)休克前期 失血量低于20% (v 800ml) o由于機(jī)體的代償作 用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張， 煩 躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快 (v 100 次/ 分)，呼 吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小 V 4.0kPa( 30mmHg) ,尿量正?；驕p少 (25? 30ml/h) 。若處理 及時(shí)、

4、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展， 很 快進(jìn)入休克期。(-) 休克期 失血量達(dá) 20%? 40% (800? 1600ml) 。病人表情淡 漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)纟甘或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速 0120次/ 分)，呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降(收縮壓90?70mmHg,脈壓差V20mmHg );尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì) 血管充盈時(shí)間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。(三) 休克晚期 失血量超過40% (> 1600ml) o病人意識(shí)模糊或* 歐陽光明 *創(chuàng)編2021.03.07昏迷；全身皮臍、黏膜明顯發(fā)纟甘，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四 肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)

5、則、體溫 不 升；無尿；并發(fā) DIC 者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血 等。若 出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)纟甘，雖給予吸氧仍不 能改善 時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā) 多系統(tǒng)器 官功能衰竭而死亡。四、處理原則 盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組 織 灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合 征。 失血性休克的處理原則是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止岀 血。 感染性休克應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克的同時(shí)抗感 染。（一）急救 1、處理原發(fā)傷、 病，對大出血的病人， 立即釆取措 施控 制大岀血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時(shí)可

6、使 用抗休 克褲。 2、保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)口等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早 期以鼻導(dǎo)管或 面罩給氧， 增加動(dòng)脈血氧含量， 改善組織缺氧狀態(tài)。 嚴(yán)重呼吸困難者， 可作氣管插管或氣管切開， 予以呼吸機(jī)人工輔助 呼吸。3、取休克體位： 頭和軀干抬高 20°? 30°,下肢抬高 15°? 20°, 以增加回心血量及減輕呼 吸困難。 4、注意保暖，盡 量減少搬動(dòng)，骨折處臨時(shí)固定，必要時(shí)應(yīng)用 止痛劑。（二）補(bǔ)充血容量 是治療休克最基本和首要的措施， 也是糾正休 克 引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時(shí)、快速、

7、足 量。在 連續(xù)監(jiān)測 BP、 CVP 和尿量的基礎(chǔ)上， 判斷補(bǔ)液量。 輸液種類 主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體 液，再輸入擴(kuò) 容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血或輸入新 鮮全血。近年來 發(fā)現(xiàn) 3%? 7. 5% 的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用，可用于休克復(fù)蘇治療。（三）積極處理原發(fā)病 由外科疾病引起的休克， 多存在需手術(shù)處 理 的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大岀血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗 阻性 化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對此類病人，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效 循環(huán)血 量后及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。有時(shí)甚至 需要在積 極抗休克的同時(shí)施行

8、手術(shù)，以贏得搶救時(shí)機(jī)。故應(yīng)在抗休 克的同時(shí)積 極做好術(shù)前準(zhǔn)備。（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 處理酸中毒的根本措施是快速補(bǔ)充血 容 量，改善組織灌注， 適時(shí)和適量地給予堿性藥物。 輕度酸中毒的 病人， 隨擴(kuò)容治療時(shí)輸入平衡鹽溶液所帶入的一定量的堿性物質(zhì)和 組織灌流 的改善，無需應(yīng)用堿性藥物即可得到緩解。但對酸中毒明 顯、經(jīng)擴(kuò)容 治療不能糾正者，人需應(yīng)用堿性藥物，如 5%碳酸氫鈉溶 液糾正。（五）應(yīng)用血管活性藥物 輔助擴(kuò)容治療。 理想的血管活性藥物 既能 迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官 的組織 灌注。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、 擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物三 類。血管收縮劑使小動(dòng)脈普遍

9、處于收縮狀態(tài)，雖可暫時(shí)升高血壓， 但可加重 組織缺氧，應(yīng)慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有多巴 胺、去甲腎上 腺素和間輕胺等。血管擴(kuò)張劑可解除小動(dòng)脈痙攣，關(guān)閉動(dòng)- 靜脈短路， 改善微循環(huán)，但可使血管容量擴(kuò)大、血容量相對 不足而致血壓下降， 故只能在血容量已基本補(bǔ)足而病人發(fā)纟甘、四肢 厥冷、毛細(xì)血管充盈 不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時(shí)才考慮使用。常用 的血管擴(kuò)張劑有酚妥拉 明、酚節(jié)明、阿托品、三罠君堿等。對于有 心功能不全的病人，可給 予強(qiáng)心藥物以增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心 率、增加心輸出量。常用藥物 有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花昔 C （西地蘭）等。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑 聯(lián)

10、合使用。（六）改善微循環(huán) 休克發(fā)展到 DIC 階段， 需應(yīng)用肝素抗凝治療， 用 量為1. Omg/kg,每6hl次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機(jī)能亢 進(jìn)，可 使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚 集的阿司 匹林、雙喀達(dá)莫（潘生?。┖偷头肿佑倚歉蔚?。（七）控制感染 包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥。 原發(fā)感染 灶的 存在是引起休克的主要原因，應(yīng)盡早處理才能徹底糾正休克和 鞏固療 效。對病原菌未確定這，可根據(jù)臨床判斷應(yīng)用抗菌藥；對己知致病菌者，則應(yīng)針對性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減 少耐藥性。（八）應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 對于嚴(yán)重休克及感染性休克的病人可使 用 皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是：1、阻斷a-受體興奮作用，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微