按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制度對合作醫(yī)療的影響研究

1、    按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制度對合作醫(yī)療的影響研究    高鳳清王紅【摘 要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療是用于補(bǔ)償支付參合農(nóng)民因疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其運(yùn)行效率關(guān)系到新農(nóng)合制度能否持續(xù)高效運(yùn)行?，F(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制使合作醫(yī)療基金使用率低下，影響著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。多元化的混合付費(fèi)方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革的現(xiàn)實(shí)選擇?！娟P(guān)鍵詞】合作醫(yī)療；付費(fèi)方式；醫(yī)療服務(wù)1.目前新型合作醫(yī)療的付費(fèi)方式改革開放前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的收入基本上來自三個(gè)方面：財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收費(fèi)。這三個(gè)方面的收入基本維持了醫(yī)院的正常運(yùn)營。80年代初，財(cái)

2、政體制改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來自當(dāng)?shù)卣?cái)政的補(bǔ)貼急速下降，且逐年萎縮至幾乎為零。醫(yī)院處于虧損狀態(tài) ，難以維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨困難。1994年，政府提出擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，支持個(gè)體開醫(yī)，實(shí)行多種形式辦醫(yī)，因此，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院推給了市場。同時(shí)，為了彌補(bǔ)醫(yī)院的成本，維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的正常運(yùn)營，國家改革了部分醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且出臺(tái)了一個(gè)政策，就是允許醫(yī)院對藥品加價(jià)。在無情的市場中，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面面臨巨大的生存壓力，另一方面放松管理使農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)了產(chǎn)生了追求自身的利益機(jī)會(huì)，重新設(shè)定了服務(wù)的目標(biāo)“利益最大化”。為了競爭和生存的需要，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)放在藥品收費(fèi)和服務(wù)收費(fèi)上。生存的壓力和“利益

3、最大化”的目標(biāo)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求的原由。從目前的合作醫(yī)療的試點(diǎn)上看，大部分試點(diǎn)在付費(fèi)方式上采取的是：農(nóng)民到醫(yī)院看病先行支付醫(yī)藥費(fèi)，然后再持處方和收據(jù)到合作醫(yī)療管理辦公室報(bào)銷的方式。即付費(fèi)方式上采取“后付制”的形式。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)采用的是“按項(xiàng)目付費(fèi)”的方式。所以合作醫(yī)療的付費(fèi)方式從總體上說是“按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制”?！鞍错?xiàng)目付費(fèi)”的優(yōu)點(diǎn)是方便患者，容易操作，對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付依據(jù)充分。同時(shí)，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)?！鞍错?xiàng)目付費(fèi)的后付制”的重要缺陷是無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。由于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在病人診治后才能對服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用支出進(jìn)行審核，處于被動(dòng)的付費(fèi)的地位，既難以約束

4、醫(yī)院的醫(yī)療行為，又難以協(xié)同控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。醫(yī)院對于醫(yī)療技術(shù)的壟斷，很容易刺激醫(yī)療供方過度服務(wù)，通過提供更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量，以獲得更多的補(bǔ)償，刺激醫(yī)療費(fèi)用過度支出。2.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制度存在的問題從醫(yī)療價(jià)格的受益者和承擔(dān)者的角度看，病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人士擁有較多的診治手段選擇權(quán)，患者則由于專業(yè)知識(shí)的匱乏而只能被動(dòng)地接受治療，對醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也難以直觀地進(jìn)行評判。同時(shí)，在醫(yī)療市場上，醫(yī)患雙方地位不對等的狀況也直接導(dǎo)致個(gè)體患者無力對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和器械的定價(jià)與收費(fèi)進(jìn)行辯駁和質(zhì)疑。在權(quán)威的醫(yī)療鑒定與評判機(jī)構(gòu)遙不可及的情況下，病患個(gè)體的“無能”與“

5、無力”使其不得不為高價(jià)位的藥物和治療服務(wù)買單。醫(yī)院以低價(jià)采購藥品，以高出幾倍、十幾倍的價(jià)格賣給患者，這種現(xiàn)象在我國醫(yī)療行業(yè)中司空見慣。至于藥品差價(jià)率（藥品零售價(jià)與采購價(jià)的差價(jià)再除以采購價(jià)）為何如此之高，不少醫(yī)院所持的托辭無非是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以藥品的高利潤拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院從藥品生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥公司購進(jìn)藥品，直到將藥品轉(zhuǎn)買給消費(fèi)者（患者），以高出幾倍、十幾倍的價(jià)格賣給患者，獲取暴利。醫(yī)院采購、保管藥品，并沒有使藥品本身的價(jià)值增加；醫(yī)院在藥品上獲得如此高的利潤，與醫(yī)院為藥品支付的成本極不相稱。從醫(yī)療行業(yè)的市場定位來說，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益應(yīng)該主要來自診斷、救治、護(hù)理等環(huán)節(jié)，而不應(yīng)

6、主要來自藥品銷售環(huán)節(jié)，應(yīng)該立足“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。可是現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院的實(shí)際情況卻是，藥品銷售成了醫(yī)院獲利的主要途徑，而醫(yī)療利潤所占的份額卻很小?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”并不是因?yàn)獒t(yī)院難以維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而是為了追求更高的利潤。醫(yī)療服務(wù)市場嚴(yán)重的信息不對稱，這就為醫(yī)院利用信息優(yōu)勢進(jìn)行服務(wù)的誘導(dǎo)需求提供了一個(gè)必要條件。也為醫(yī)院各個(gè)科室，“業(yè)務(wù)收入最大化”的目標(biāo)提供了重要的動(dòng)力。按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制的補(bǔ)償方式是合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督和制約。這種監(jiān)督和制約機(jī)制的缺乏，實(shí)質(zhì)上是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)上的誘導(dǎo)需求提供了一個(gè)制度上的便利條件，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生帶來巨大的經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)

7、獲得巨大收益卻帶來了合作醫(yī)療資金的巨大浪費(fèi)。那么這種按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制是如何對合作醫(yī)療資金產(chǎn)生沖擊的呢？ 在醫(yī)療市場中，由于醫(yī)生和患者信息高度不對稱，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)供給方，同時(shí)也扮演著為需求者病人提供醫(yī)療需求決策的角色。病人對醫(yī)療信息掌握的匱乏，使他通常沒有選擇和決策的能力。醫(yī)療供求關(guān)系中病人的醫(yī)療需求是由供給方醫(yī)生作出的。醫(yī)生受生存壓力和“業(yè)務(wù)收入最大化”的目標(biāo)驅(qū)使 ，供給曲線會(huì)不斷上移。由于供需均衡由供給方醫(yī)生決定，醫(yī)療市場均衡點(diǎn)確定是隨意性的。（醫(yī)療市場的供需曲線）由此可見，只要醫(yī)院和醫(yī)生存在會(huì)利用信息優(yōu)勢進(jìn)行服務(wù)的誘導(dǎo)需求的動(dòng)力，醫(yī)療服務(wù)供給的增加，醫(yī)療服務(wù)需求也對應(yīng)增加，醫(yī)療服務(wù)價(jià)

8、格不但不會(huì)下降，甚至?xí)霈F(xiàn)上升的趨勢。誘導(dǎo)需求使得醫(yī)療價(jià)格上漲是農(nóng)村合作醫(yī)療資金浪費(fèi)的暗道。廣大農(nóng)民因?yàn)獒t(yī)療價(jià)格持續(xù)上漲看不起病，使醫(yī)療資源利用效率低下，又導(dǎo)致不得以來看病的農(nóng)民過渡利用衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)。這同我們有效地緩解農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷形成了強(qiáng)烈的反差，直接影響到合作醫(yī)療制度的持續(xù)性。3.提高合作醫(yī)療基金運(yùn)用效率的對策按項(xiàng)目收費(fèi)的后付制度對誘導(dǎo)需求的促進(jìn)作用，嚴(yán)重制約甚至是阻礙了合作醫(yī)療制度的長期生存和發(fā)展，導(dǎo)致合作醫(yī)療資金運(yùn)用效率的低下甚至浪費(fèi)。要使合作醫(yī)療制度合理有效，真正惠及與民，必須要改變按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的后付制度。對于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用制度的變革并不是合作醫(yī)療本身能夠解決的，需要政府的積極干預(yù)。任何一種醫(yī)療付費(fèi)方式都會(huì)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和費(fèi)用也會(huì)產(chǎn)生不同的影響，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式的選擇中，最重要的是根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有關(guān)機(jī)制，并通過相關(guān)法律法規(guī)的完善，明確利益各方的責(zé)和權(quán)，通過改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安全有效的運(yùn)行提供保證