緒論中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心實(shí)用教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1緒論中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)緒論中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)(jsh)中心中心第一頁，共75頁。第1頁/共75頁第二頁，共75頁。第2頁/共75頁第三頁，共75頁。第3頁/共75頁第四頁，共75頁。第4頁/共75頁第五頁，共75頁。第5頁/共75頁第六頁，共75頁。第6頁/共75頁第七頁，共75頁。第7頁/共75頁第八頁，共75頁。時(shí)時(shí) 期期 部部 位位 常見疾病常見疾病收縮期收縮期胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第3、4肋間肋間室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期心尖部心尖部二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄連續(xù)

2、性連續(xù)性胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)肋間稍外側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第8頁/共75頁第九頁，共75頁。第9頁/共75頁第十頁，共75頁。第10頁/共75頁第十一頁，共75頁。第11頁/共75頁第十二頁，共75頁。右界（右界（cm）肋間肋間左界（左界（cm）232324233.54.55679注：左鎖骨(sug)中線距前正中線為810cm第12頁/共75頁第十三頁，共75頁。第13頁/共75頁第十四頁，共75頁。第14頁/共75頁第十五頁，共75頁。第15頁/共75頁第十六頁，共75頁。第16頁/共75頁第十七頁，共75頁。第17頁/共75頁第十八頁，共75頁。四、聽診 體位(t wi)：

3、宜取臥位，必要時(shí)取前傾坐位、 左側(cè)臥位，可配合運(yùn)動(dòng)深吸氣或 深呼氣末屏住呼吸聽診 1. 心瓣膜聽診區(qū)與聽診順序 心臟瓣膜關(guān)閉和開放所產(chǎn)生的聲音沿血 流方向傳導(dǎo)至體表聽診最清楚的部位， 即瓣膜聽診區(qū)，共有5個(gè)。 第18頁/共75頁第十九頁，共75頁。二尖瓣區(qū)：位于(wiy)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)又稱心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第 3 肋間， 又稱第 5 點(diǎn)、Erb 區(qū)三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間聽診順序：自心尖區(qū)開始，多沿逆時(shí)針方向， 至肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) Erb 區(qū)三尖瓣區(qū)第19頁/共75頁第二十頁，共75頁。心臟瓣膜解剖部

4、位(bwi)及瓣膜聽診區(qū)M：二尖瓣區(qū)A：主動(dòng)脈瓣區(qū)E：主動(dòng)脈瓣第二(d r) 聽診區(qū)（Erb 區(qū)）P：肺動(dòng)脈瓣區(qū)T：三尖瓣區(qū)第20頁/共75頁第二十一頁，共75頁。2. 聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、 雜音及心包摩擦音 心率：正常成人60100次分 150次分 為心動(dòng)過速， 60次分 為心動(dòng)過緩，可能(knng)是 病態(tài)，也可能(knng)無臨床意義（運(yùn)動(dòng)員、 體力勞動(dòng)者）第21頁/共75頁第二十二頁，共75頁。心律：正常規(guī)整，或慢時(shí)稍有呼吸性不整 （吸氣快、呼氣慢），常見心律不 齊是期前收縮與心房顫動(dòng)（房顫） 期前收縮：在規(guī)則(guz)心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次 心跳，其后有一較長間歇

5、如每一正常心跳后均出現(xiàn)一次期 前收縮則為二聯(lián)律。 每兩次正常心跳后出現(xiàn)一次則為 三聯(lián)律，余類推。第22頁/共75頁第二十三頁，共75頁。房顫：聽診特點(diǎn) 心律(xn l)絕對(duì)不齊 第 1 心音強(qiáng)弱不等 脈率少于心率（脈搏短絀） 常見于二尖瓣窄、冠心病、甲亢第23頁/共75頁第二十四頁，共75頁。3. 心音 正常人可聽到三個(gè)心音，一般出現(xiàn)第 4 心 音（S4）即有病理意義。（1）正常心音 1）第一心音（S1） 聽診特點(diǎn)(tdin)：心尖部清楚、與心尖搏動(dòng) 頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，低、 鈍、強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長（0.1s）第24頁/共75頁第二十五頁，共75頁。產(chǎn)生機(jī)制： 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）關(guān)閉 半月瓣

6、（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）開放 心室(xnsh)肌收縮 血流沖擊室壁與大血管壁 心房收縮終末部分。第25頁/共75頁第二十六頁，共75頁。 2）第二心音（S2） 聽診特點(diǎn)：心底部尤其肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚， 調(diào)高、清脆、占時(shí)短（0.08S） 產(chǎn)生機(jī)制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開放， 心肌舒張與腱索、乳頭肌振 動(dòng)和血流對(duì)大血管壁沖擊。 S1與S2 鑒別：音調(diào)高低，音響強(qiáng)度，心音 持續(xù)時(shí)間長短，聽診清楚部 位，與心尖搏動(dòng)(bdng)、頸 A搏動(dòng)(bdng) 關(guān)系。 第26頁/共75頁第二十七頁，共75頁。 3）第三心音（S3） 聽診特點(diǎn)：低、弱、鈍、占時(shí)短（0.04s）, 心尖其上方(shn fn)清楚。運(yùn)動(dòng)后、左

7、側(cè)臥、呼 氣末清楚，坐位立位消失，多見于青少 年與兒童。 4）第四心音（S4） 聽診特點(diǎn)：低、弱、濁，出現(xiàn)于S1之前， 主要與心房收縮振動(dòng)有關(guān)。聽到即有臨 床意義。第27頁/共75頁第二十八頁，共75頁。心動(dòng)(xn dn)周期圖第28頁/共75頁第二十九頁，共75頁。（2）心音的變化 包括心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變(gibin)和心音分裂 1）心音強(qiáng)度變化 S1： 心室充盈減少，見于二窄、 P-R間期縮短 二窄：心室開始收縮時(shí)，二尖瓣處于 心腔由低垂位置，關(guān)閉過程中 瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收縮時(shí)室內(nèi)壓上 升迅速，振動(dòng)加大，致S1調(diào)高 清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖 維化、鈣化時(shí)則S1

8、第29頁/共75頁第三十頁，共75頁。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯(z zh)時(shí)，如恰值房、室同 時(shí)收縮時(shí)，S1， 稱大炮音。 心肌收縮力增強(qiáng)，如甲亢。S1： 心室充盈過度 P-R 間期延長 心肌收縮力減弱，如心肌炎、心肌病第30頁/共75頁第三十一頁，共75頁。S2：含A2、P2 兩個(gè)主要成分， P2在肺A瓣區(qū) 清楚， A2在主A瓣區(qū)清楚。 正常P2與A2 的比較(bjio)： 青年、兒童P2A2， 中年A2P2， 老年A2P2， 第31頁/共75頁第三十二頁，共75頁。A2 ：原因(yunyn) 主動(dòng)脈內(nèi)壓，見于高血壓、 主動(dòng)脈硬化。 ：原因(yunyn) 主動(dòng)脈內(nèi)壓及主動(dòng)脈瓣病， 見于主閉、主窄

9、。第32頁/共75頁第三十三頁，共75頁。P2 ：原因(yunyn) 肺動(dòng)脈內(nèi)壓，見于二窄、肺 瘀血、肺心病。左至右分流的先心病 （房缺、室缺、A導(dǎo)管未閉） ：原因(yunyn) 肺動(dòng)脈內(nèi)壓及肺A瓣病，見 于肺A 瓣窄關(guān)閉不全。 第33頁/共75頁第三十四頁，共75頁。2）心音性質(zhì)變化 單音律： S1失去原有性質(zhì)，與S2相似， 似單一心音，見于心肌(xnj)嚴(yán)重受 損時(shí)。 鐘擺律： 胎心律： 后者心率增快，一般120次分心率(xn l)增快，收縮期舒張期見于大面積心?；驀?yán)重心肌炎第34頁/共75頁第三十五頁，共75頁。3）心音分裂 正常：兩側(cè)(lin c)房室瓣、半月瓣的關(guān)閉均不 完全同步，相

10、差約 0.03 s ，但聽 診時(shí)感覺為一個(gè)聲音（心音）； 若兩個(gè)成分的時(shí)間間隔延長，則 聽成兩個(gè)性質(zhì)相同的心音，即心 音分裂 第35頁/共75頁第三十六頁，共75頁。S2分裂：臨床常見，在肺A瓣區(qū)聽診清楚 生理性分裂：深吸氣時(shí)出現(xiàn)（ P2 在前、 A2 在后 ），見于(jiny)青少年 機(jī)制：深吸氣回心血量右心排血 時(shí)間延長肺A 瓣關(guān)閉延遲 通常分裂：最常見 見于(jiny)完全性右束支阻 滯、二尖瓣狹窄、肺心病，吸 氣時(shí)分裂增寬呼氣時(shí)則不甚清 楚。第36頁/共75頁第三十七頁，共75頁。固定分裂：吸、呼均存在，P2 與 A2均等寬， 見于房間隔缺損。機(jī)制： 吸氣右心回心血量右房壓左向右分流

11、呼氣右心回心血量左向右分流 右室排血量穩(wěn)定反常(fnchng)分裂（逆分裂）：呼氣時(shí)出現(xiàn)（ A2在前、P2 在后），吸氣不清楚，主要見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。第37頁/共75頁第三十八頁，共75頁。第二心音分裂(fnli)示意圖A2：第二心音主動(dòng)脈瓣 成分P2：第二心音肺動(dòng)脈瓣 成分第38頁/共75頁第三十九頁，共75頁。4. 額外心音 在原有S1、 S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心 音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律， 主要有奔馬律、開瓣音、心包(xnbo)叩擊音；出 現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音 和喀喇音。重點(diǎn)學(xué)習(xí)前者。 （1）奔馬律：有4種，重點(diǎn)了解其中一種 舒張?jiān)缙诒捡R律：又稱

12、第3心音奔馬律、 病理性第 3 心音第39頁/共75頁第四十頁，共75頁。機(jī)制：舒張期心室負(fù)荷、心肌張力、心室 順應(yīng)性，血流在舒張期快速注入時(shí)引 起室壁振動(dòng)(zhndng)。聽診特點(diǎn)：心率100次分，3個(gè)心音間距、 性質(zhì)相近，似奔跑的馬蹄聲。 左室奔馬律：于心尖部、呼氣末聽診清楚 右室奔馬律：于劍突胸骨左緣第5 肋間， 吸氣時(shí)清楚第40頁/共75頁第四十一頁，共75頁。與S3區(qū)別(qbi)： 心率 3個(gè)心音 體位影響 S3 不快（由 S3 距S2 近， 坐位/立位消失 快變慢時(shí)） 似S2 的回音(huyn) 奔馬律 100次分 間距、性質(zhì)相近 無關(guān)第41頁/共75頁第四十二頁，共75頁。（2）

13、開瓣音(OS)：又稱二尖瓣開放拍擊音 機(jī)制：血流于舒張?jiān)缙诳焖僮⑷胄氖?時(shí)，彈性尚好的二尖瓣迅速開 放過程(guchng)中突然中止，引起張帆 樣振動(dòng)（似開傘），距S2 0.07s。 聽診特點(diǎn)： 心尖部及其內(nèi)上方清楚； 調(diào)高、清脆、短促、響亮； 呼氣清楚。其后緊隨舒張期雜音。第42頁/共75頁第四十三頁，共75頁。 意義：示狹窄的二尖瓣屬輕、中度，瓣 膜柔軟、彈性好，是行分離手術(shù) 的參考指征。（3）心包叩擊音(PK)：見于縮窄性心包炎 機(jī)制：心包增厚，致心室快速充盈時(shí)， 心室舒張受阻，驟然停止(tngzh)所致 振動(dòng) 聽診特點(diǎn)：于心尖胸骨下段左緣， S2 后約0.1s （與S3 時(shí)距非 常接近

14、）聽到較響、短促 聲音。第43頁/共75頁第四十四頁，共75頁。聽聽 診診部部 位位性性 質(zhì)質(zhì)時(shí)時(shí) 間間呼吸的影呼吸的影響響臨臨 床床意意 義義生理性第生理性第三心音三心音心尖部心尖部或其內(nèi)或其內(nèi)上方上方音較弱，音較弱，音調(diào)低音調(diào)低舒張?jiān)缙?，舒張?jiān)缙?，S2后后0.120.18s呼氣末較呼氣末較響響健康兒童健康兒童及青年及青年第二心音第二心音分裂分裂肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈瓣區(qū)瓣區(qū)音短促，音短促，兩音相兩音相同同兩音之間兩音之間間隔間隔0.35s多為吸氣多為吸氣末明顯末明顯健康青年、健康青年、右束支傳右束支傳導(dǎo)阻滯、導(dǎo)阻滯、房間隔缺房間隔缺損等損等第一心音第一心音分裂分裂心尖部心尖部同上同上同上同上右束支傳

15、右束支傳導(dǎo)阻滯等導(dǎo)阻滯等幾種主要的三音律及心音(xnyn)分裂的聽診特性比較第44頁/共75頁第四十五頁，共75頁。聽聽 診診部部 位位性性 質(zhì)質(zhì)時(shí)時(shí) 間間呼吸的影呼吸的影響響臨臨 床床意意 義義舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙诒捡R律奔馬律心尖部心尖部音調(diào)較音調(diào)較低鈍，低鈍，聲音較聲音較響，心響，心率較快率較快舒張?jiān)缙冢鎻堅(jiān)缙?，距離距離S2約約0.15s呼氣末較呼氣末較響響心肌損傷心肌損傷收縮期前收縮期前奔馬律奔馬律同上同上音調(diào)較音調(diào)較低，強(qiáng)低，強(qiáng)度較弱度較弱舒張晚期，舒張晚期，距離距離S1前前0.1s呼氣末較呼氣末較響響心肌肥厚，心肌肥厚，心肌損傷心肌損傷第45頁/共75頁第四十六頁，共75頁。聽聽 診診

16、部部 位位性性 質(zhì)質(zhì)時(shí)時(shí) 間間呼吸的影呼吸的影響響臨臨 床床意意 義義開瓣音開瓣音心尖部心尖部或其內(nèi)或其內(nèi)上方上方音調(diào)高，音調(diào)高，響亮、響亮、清脆、清脆、短促呈短促呈拍擊樣拍擊樣舒張?jiān)缙?，舒張?jiān)缙冢嚯x距離S2后后0.07s呼氣末較呼氣末較響響二尖瓣狹二尖瓣狹窄窄心包叩擊心包叩擊音音心尖部心尖部和胸骨和胸骨下段左下段左緣緣較響，較響，短促短促舒張?jiān)缙?，舒張?jiān)缙?，距離距離S2后后0.1s呼氣末較呼氣末較響響縮窄性心縮窄性心包炎包炎第46頁/共75頁第四十七頁，共75頁。（4）收縮期（早期(zoq)、中晚期）喀喇音和醫(yī) 原性額外心音：略幾種主要的三音律示意圖S1：第一心音， S2：第二心音，S3：

17、第三心音， S4：第四心音，VG：室性奔馬律，AG：房性奔馬律，SG：重疊(chngdi)性奔馬律，OS：開瓣音，PK：心包叩擊音，EC：收縮早期噴射音MLC：收縮中晚期喀喇音第47頁/共75頁第四十八頁，共75頁。5. 心臟雜音(zyn) 是指心音和額外心音之外，在收縮期或舒 張期血流在心腔血管內(nèi)由層流變?yōu)橥牧?時(shí)所致室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)而發(fā)出持 續(xù)時(shí)間較長的異常聲音。第48頁/共75頁第四十九頁，共75頁。（1）機(jī)制： 血流加速：如甲亢、貧血、發(fā)熱； 瓣膜大血管狹窄; 瓣膜關(guān)閉不全； 異常血液通道 如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 房缺、室缺； 心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)異常 如心 室內(nèi)假腱索、乳頭肌 腱索斷裂

18、，瓣 膜穿孔(chunkng)或贅生物； 大血管瘤樣擴(kuò)張。第49頁/共75頁第五十頁，共75頁。第50頁/共75頁第五十一頁，共75頁。（2）聽診要點(diǎn)：對(duì)識(shí)別心雜音非常重要(zhngyo) 要點(diǎn)：注意雜音的部位（部）、時(shí) 期（時(shí)）、性質(zhì)（性）、強(qiáng) 度（強(qiáng)）、傳導(dǎo)方向（傳） 及其與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的 關(guān)系。 第51頁/共75頁第五十二頁，共75頁。第52頁/共75頁第五十三頁，共75頁。第53頁/共75頁第五十四頁，共75頁。收縮期雜音(zyn) 分早、中、 晚期(wnq) 全期雜音二尖瓣窄主肺動(dòng)脈瓣窄舒張(shzhng)期雜音（器質(zhì)性、功能性）(病理性)第54頁/共75頁第五十五頁，共75頁。

19、掩蓋S1或收縮期中期雜音均為器質(zhì)性。第55頁/共75頁第五十六頁，共75頁。第56頁/共75頁第五十七頁，共75頁。第57頁/共75頁第五十八頁，共75頁。第58頁/共75頁第五十九頁，共75頁。第59頁/共75頁第六十頁，共75頁。強(qiáng)度取決于： 瓣膜狹窄程度 血流速度 狹窄口/異常(ychng)通道 兩側(cè)壓力階差 心肌收縮力一般與強(qiáng)度呈正相關(guān)，（但過度(gud)狹窄時(shí)可減弱/消失）第60頁/共75頁第六十一頁，共75頁。級(jí)別級(jí)別 響度響度聽聽 診診 特特 點(diǎn)點(diǎn)震震 顫顫1最輕最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到，易被忽略細(xì)聽診才能聽到，易被忽略無無2輕度輕度較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮無無3中度中度明顯的雜音，較響亮明顯的雜音，較響亮無或可能無或可能有有4響亮響亮雜音響亮雜音響亮有有5很響很響雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯明顯6最響最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到定距離也能聽到強(qiáng)烈強(qiáng)烈第61頁/共75頁第六十二頁，共75頁。第62頁/共75頁第六十三頁，共75頁。各類型心臟(xnzng)雜音示意圖第63頁/共75頁第六十四頁，共75頁。清楚(qng chu)第64頁/共75頁第六十五頁，共75頁。包括(b