心肌梗死PPT課件

1、1定義 心肌梗死心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。2病因和發(fā)病機制1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。3.重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，心肌需氧需血量猛增。飽餐特別是進食多量脂肪后餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘

2、附性增強，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成晨6時至12時上午冠狀動脈張力高，機體應激反應性又增強，易使冠狀動脈痙攣用力大便心臟負荷增加心肌梗死后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。3病理病理一.冠狀動脈病變 常見的血管閉塞處和相應的心肌梗死部位依次為 ： 1.左冠狀動脈前降支左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2右冠狀動脈左心室膈面(右冠狀動脈占優(yōu)勢時)、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 3.左冠狀動脈回旋支左心室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動脈占優(yōu)勢時)和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。 4.左冠狀動脈主干左心室

3、廣泛梗死。 右心室和左、右心房梗死較少見:由冠狀動脈痙攣引起管腔閉塞者中，個別患者可無粥樣硬化病變。4 二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后20-30分鐘，心肌少數(shù)壞死，1-2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死。以后，逐漸溶解，隨后肉芽組織形成。1-2周后開始吸收.并逐漸纖維化，在6一8周形成癱痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。有q波心肌梗死大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者，心電圖上出現(xiàn)q波，過去稱為透壁性心肌梗死。它可波及心包引起心包炎癥波及心內(nèi)膜誘致心室腔內(nèi)附壁血栓形成。無q波心肌梗死 “心內(nèi)膜下心肌梗死”，包括：冠狀動脈閉塞不完全自行再通，心肌梗死呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚

4、度的一半在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死心壁向外膨出，可產(chǎn)生心臟破裂(心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂)或逐漸形成心室壁瘤。5臨床表現(xiàn)一、先兆 新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛) 原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。 發(fā)作頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。 惡心、嘔吐、大汗和心動過速， 心功能不全、嚴重心律失常、血壓大幅度波動 心電圖示st段一時性明顯抬高(變異性心絞痛)或壓低，t波倒置或增高(“假性正?；?6二、癥狀（一）疼痛： 最先出現(xiàn)，多在清晨安靜時。程度重，持續(xù)時間長。 少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。 部分患者疼痛位于上腹部，被誤認為胃穿孔

5、、急性胰腺炎等急腹癥 部分患者疼痛放射至下領、頸部、背部上方，被誤認為骨關(guān)節(jié)痛.。（二）全身癥狀 發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)約一周。（三）胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呱逆。7（四）心律失常 起病1-2周內(nèi)，24小時內(nèi)最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(r在t波上)，

6、常為心室顫動的先兆。 房室和束支傳導阻滯也較多見，房室傳導阻滯可為完全性。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。（五）低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mnft，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少(50胸痛2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清ck-mb酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內(nèi))，間接判斷血栓溶解。復查凝血時間，待恢復到正常值的1.5一2倍之間時，用肝素500-1000u/h靜脈滴注，以后根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量，使保持在正常值的1.5-2倍之間,5日后

7、停用。治療開始后服阿司匹林，0. 3g qd，3日后改為75 - 150mg，每日1次，長期服用。 二二、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)22 四、消除心律失常四、消除心律失常 1. 室早或室速利多卡因50 100mg iv，每5-10分鐘重復i次，至早搏消失或總量已達300mg,繼以1-3mg/minvd維持(100mg加人5葡萄糖液100ml,滴注1-3ml/min)，情況穩(wěn)定后改用口服美西律150mg或妥卡胺60mg，每6小時一次維持。 2. 室顫非同步直流電除顫 室速，藥物療效不佳同步直流電復律。 3. 緩慢的心律失常阿托品0.5-1 mg肌肉或靜脈注射。 4.房室

8、傳導阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者，宜用人工心臟起搏器作臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除。 5.室上速洋地黃制劑、維拉帕米不能控制同步直流電或用抗快速心律失常的起搏治療。23 五、控制休克控制休克 根據(jù)休克純屬心源性，抑或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素存在，而分別處理。 (一)補充血容量補充血容量 右心室梗死時，中心靜脈壓的升高則未必是補充血容量的禁忌。 (二)血管活性藥物血管活性藥物 應用升壓藥補充血容量后血壓仍不升，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺、間羚胺、去甲腎上腺素靜脈滴注。前者與后兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。 (三)應用血管擴張劑應

9、用血管擴張劑 經(jīng)上述處理血壓仍不升，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。 (四)其他治療其他治療 休克的其他措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑等。24 六、治療心力衰竭治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，以應用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注等治療 洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用 由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。 有右心室梗死的患

10、者應慎用利尿劑。25 七、其他治療 下列療法尚未完全成熟或療效尚有爭論，可根據(jù)患者具體情況考慮選用。(一) 促進心肌代謝藥物促進心肌代謝藥物 維生素c、輔酶a、肌昔酸鈉、細胞色素c、維生素b6等，兩周為一療程。輔酶q10口服。磷酸果搪10g稀釋后靜脈滴注，15分鐘滴完，2次/日，療程1周。(二) 極化液療法極化液療法 氧化鉀1.5g、普通胰島素8u加人10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，7-14日為一療程。可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內(nèi)，恢復細胞膜的極化狀態(tài)，以利于心臟的正常收縮，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的st段回到等電位線。近年還有建議在上述溶液中再加人硫酸鎂5g。

11、 (三) 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 早期即應用受體阻滯劑，尤其是前壁心梗伴有交感神經(jīng)功能亢進者，但應注意其對心臟收縮功能的抑制。 鈣通道阻滯荊中的地爾硫卓亦有類似效果。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的卡托普利有助于改善恢復期心肌的重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。26(四) 抗凝療法抗凝療法 多在溶栓之后，單獨應用少。適應癥：梗死范圍廣，復發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)禁忌癥：有出血、出血傾向或出血既往史，嚴重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。先用肝素維持凝血時間在正常的2倍

12、左右，華法林首劑15 20mg，第二日5 10mg，以后2.5-5mg/d維持。維持凝血酶原時間在正常的兩倍左右(25-30秒內(nèi))。療程至少4周，有心力衰竭或室壁瘤引起附壁血栓的可達6個月。一旦發(fā)生出血，應即中止治療。肝素等量魚精蛋白靜脈滴注香豆素類或苯茚二酮類維生素k1靜脈注射，每次20mg;必要時輸血。27 八、恢復期的處理恢復期的處理 住院3-4周后，如病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。 九、并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 室壁瘤影響心功能或引起嚴重心律失常手術(shù)切除或同時作主動脈一冠狀動脈旁路移植手術(shù)。 心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調(diào)可手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高。 心肌梗死后綜合征糖皮質(zhì)激素、阿司匹林 十、右室心肌梗死的處理十、右室心肌梗死的處理 引起右心衰竭伴低血壓，而無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴張血容量。在24小時內(nèi)可靜脈滴注輸液3-6l，直到低血壓得到糾治。如此時低血壓未能糾正可用正性肌力藥，不宜用利尿劑。伴有房室傳導阻滯者可予以臨時起搏。28 十一、無無q波心肌梗死的處理波心肌梗死的處理 病死率較低，但再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠期病死率則較高。治療措施與有q波心肌梗死基本相同。