血液透析評審標(biāo)準(zhǔn)

1、二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)評審方法判定結(jié)果 （達(dá)到“A”檔的說明）4221專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）、血液透析室管理規(guī)范的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。2211血液透析室設(shè)置符合規(guī)范?！尽?血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。2按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置。3按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范加強(qiáng)管理?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理。【】符合“”，并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。42212醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求?！尽?至少

2、有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4上述崗位有明確職責(zé)。5醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看班表人員配置；查看護(hù)長、

3、組長及護(hù)士的資格證書或培訓(xùn)證書、培訓(xùn)記錄；查看崗位職責(zé)及提問護(hù)士【】符合“”，并1有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進(jìn)措施。查看培訓(xùn)制度；查看質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄及改進(jìn)效果【】符合“”，并對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。查看護(hù)士能力評定及考核情況42213分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。【】1分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開

4、展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不低于水處理機(jī)占地面積的1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置

5、，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。現(xiàn)場查看各區(qū)域設(shè)置合理【】符合“”，并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。4222有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。判定結(jié)果 （達(dá)到“A”檔的說明）42221有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！尽?有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要

6、求。查看工作流程、標(biāo)準(zhǔn)及工作指引，抽查2名護(hù)士對操作規(guī)程、崗位職責(zé)的知曉情況【】符合“”，并1對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施?，F(xiàn)場抽考護(hù)士的操作技術(shù)；查看高危因素的監(jiān)測、分析情況，并查看或提問護(hù)士的應(yīng)急處理；【】符合“”，并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查看質(zhì)量管理數(shù)據(jù)與持續(xù)改進(jìn)的情況。42222有血液透析患者登記及病歷管理制度?！尽?有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等

7、。3病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。書寫準(zhǔn)確及時(shí)，有培訓(xùn)記錄。【】符合“”，并院科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。42223有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。【】1有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄?！尽糠稀啊?，并對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。42224有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！尽?有

8、緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價(jià)。查看應(yīng)急預(yù)案及處理情況；查看培訓(xùn)及演練記錄；提問應(yīng)急預(yù)案的掌握?！尽糠稀啊保?有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。2按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告。查看意外情況記錄、總結(jié)及分析【】符合“”，并對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查

9、看持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)情況4223嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。判定結(jié)果 （達(dá)到“A”檔的說明）42231執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程?！尽?有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2有傳染病患者隔離制度與具體措施。3有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練?，F(xiàn)場查看資料及考核制度的執(zhí)行；有感染案例的應(yīng)急演練及處理?！尽糠稀啊?，并1主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。2建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，設(shè)定感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。查看主管部門及科室的監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)

10、，持續(xù)改進(jìn)有成效。對存在問題有分析及改進(jìn)。42232患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。【】1有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性疾病方面的解釋說明，簽署血液透析知情同意書。【】符合“”，并有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。42233醫(yī)療廢物管

11、理符合有關(guān)規(guī)定。【】1按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。2廢液排入污水處理系統(tǒng)。3定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物的處理情況?！尽糠稀啊?，并主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。1.查看持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與主管部門對醫(yī)療廢物管理進(jìn)行追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.查看醫(yī)療廢物管理檢查記錄。4224血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。判定結(jié)果 （達(dá)到“A”檔的說明）42241血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求?！尽?血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。2有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析

12、機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。3在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。4有操作運(yùn)行和維修記錄?！尽糠稀啊?，并1科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)?！尽糠稀啊?，并各項(xiàng)工作記錄完整。42242在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水?！尽?水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。2有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。3反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4有操作運(yùn)行和維修記錄

13、?！尽糠稀啊?，并1科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)?！尽糠稀啊?，并各項(xiàng)工作記錄完整。42243各種透析器材管理符合要求?！尽?各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫房內(nèi)。2有提取使用流程與登記制度。3使用前認(rèn)真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。4記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程?！尽糠稀啊?，并1科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4225透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。判定結(jié)果 （達(dá)到“A”檔的說明）4225

14、1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄?！尽?有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。2有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（）對血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格?！尽糠稀啊?，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保Ω倪M(jìn)措施落實(shí)情況有評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。42252透析液配制符合要求?！尽?透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)?！尽糠稀啊保⒖剖野凑罩贫群土鞒搪鋵?shí)監(jiān)督檢查并記錄【】符合“”

15、，并主管部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4226執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。判定結(jié)果 （達(dá)到“A”檔的說明）42261醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定。【】1對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用其他任何透析器。3醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其家屬、授權(quán)委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。4

16、所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。查看復(fù)用人員培訓(xùn)的記錄及考核情況；現(xiàn)場考核復(fù)用人員的操作；環(huán)境設(shè)置合理，儲(chǔ)存間與復(fù)用間分開設(shè)置。查看應(yīng)急處理設(shè)施和復(fù)用人員的防護(hù)裝置?！尽糠稀啊?，并1復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。查看追溯及分析改進(jìn)記錄?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。42262對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定?！尽?從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程

17、進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。3有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。（1）復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。（2）血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。4抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。（1）采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不

18、超過20次。5廢棄血液透析器有登記、有處理流程。查看復(fù)用人員資質(zhì)材料；現(xiàn)場查看復(fù)用材料是否合符要求；查看復(fù)用材料的使用登記及處理?！尽糠稀啊?，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。有監(jiān)督檢查記錄【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。有持續(xù)改進(jìn)記錄4227科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。42271有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。【】1由科主任、護(hù)士長等

19、相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。1.查看計(jì)劃與工作記錄。2.查看相關(guān)制度?！尽糠稀啊?，并科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次。1.檢查活動(dòng)記錄?！尽糠稀啊保①|(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1.查看持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。42272建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)?！尽?血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治

20、療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。年度溶質(zhì)清除（尿素下降率>65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<552/2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（）100

21、300/例數(shù)。年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數(shù)。年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評價(jià)。年度腹膜透析例次?！尽糠稀啊?，并1定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。2主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價(jià)?！尽糠稀啊保⒖剖疫\(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。下面內(nèi)容為贈(zèng)送的工作總結(jié)范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！工作總結(jié)怎么寫：醫(yī)院個(gè)人工作總結(jié)范文一年的時(shí)間很快過去了，在一年里，我在院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)及同

22、事們的關(guān)心與幫助下圓滿的完成了各項(xiàng)工作，在思想覺悟方面有了更進(jìn)一步的提高，本年度的工作總結(jié)主要有以下幾項(xiàng)：1、工作質(zhì)量成績、效益和貢獻(xiàn)。在開展工作之前做好個(gè)人工作計(jì)劃，有主次的先后及時(shí)的完成各項(xiàng)工作，達(dá)到預(yù)期的效果，保質(zhì)保量的完成工作，工作效率高，同時(shí)在工作中學(xué)習(xí)了很多東西，也鍛煉了自己，經(jīng)過不懈的努力，使工作水平有了長足的進(jìn)步，開創(chuàng)了工作的新局面，為醫(yī)院及部門工作做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。2、思想政治表現(xiàn)、品德素質(zhì)修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)鄧小平理論和“三個(gè)代表”的重要思想。堅(jiān)持“以病人中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命人道主義

23、精神，立足本職崗位，踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療服務(wù)工作。向各位局領(lǐng)導(dǎo)以及全體教職工進(jìn)行述職，請予批評指正。一、工作目標(biāo)完成情況我校一年來，秉承“質(zhì)量是生命，師德是靈魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學(xué)質(zhì)量為核心，以標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)為突破口，以“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)校”為學(xué)校發(fā)展目標(biāo)，團(tuán)結(jié)一心，攻堅(jiān)克難，大打翻身仗，學(xué)校辦學(xué)條件和辦學(xué)效益實(shí)現(xiàn)了“質(zhì)”的飛越。在全體教職工的努力下，我們基本完成了XX年目標(biāo)管理責(zé)任狀中的德育管理、教學(xué)管理、兩基、師訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)、特色學(xué)校建設(shè)、藝體衛(wèi)、財(cái)務(wù)管理、捐資助學(xué)、組織工作、信訪監(jiān)督、工會(huì)及團(tuán)隊(duì)、行風(fēng)建設(shè)、安全、政務(wù)等xx項(xiàng)工作任務(wù)。3、專業(yè)知

24、識、工作能力和具體工作。能嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，刻苦嚴(yán)謹(jǐn)，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時(shí)準(zhǔn)確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨(dú)立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關(guān)書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認(rèn)識和理性認(rèn)識相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。二、主要亮點(diǎn)1、確定和生成了“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)?！钡膶W(xué)校發(fā)展目標(biāo)。讓教育接“地氣”，創(chuàng)建“新”學(xué)校，是指教育必須遵循規(guī)律，腳踏實(shí)地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學(xué)校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關(guān)注學(xué)校教育與師生愿望、

25、訴求、發(fā)展的最佳契合點(diǎn)，使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，根植于中國的國情，根植于與時(shí)俱進(jìn)的中國特色社會(huì)主義，使全體師生在學(xué)校教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創(chuàng)建一個(gè)全“新”的學(xué)校。2、在標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)工作中，全校上下戮力同心，攻堅(jiān)克難，目前，已經(jīng)順利通過省級驗(yàn)收，并被評為市級先進(jìn)，推薦省級先進(jìn)。我們正在積極準(zhǔn)備，迎接近期到來的省教育督導(dǎo)室的復(fù)檢。在九月二十一日是的檢查驗(yàn)收中，驗(yàn)收組的袁主任用感動(dòng)、驚奇來形容他的心情，給予我校有內(nèi)涵、有特色、有發(fā)展的高度評價(jià)，當(dāng)場決定推薦我校為省級先進(jìn)學(xué)校。3、德育工作我們重點(diǎn)抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題教育活動(dòng)，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”?！耙恢芤恍小币呀?jīng)成為我校的一個(gè)傳統(tǒng)，一大特色。學(xué)生為父母長輩洗腳洗