大葉大學教師升等申請書（表格得自行延伸）表單編號：

1、大專以上學歷學校名稱系所業(yè)月 畢年位稱 學名學術(shù)專（可至人禺;長（代碼）：（）昌室網(wǎng)頁檔案下載查詢）已審定 之教師 資格等級證書字號起資年 月論文名稱碩士論文：指導教授：博士論文：指導教授：服 務經(jīng)歷月艮務機關(guān)名稱（如不敷填寫，請?zhí)顚懪c教學專業(yè)較相關(guān)者）職別專兼任任職起迄年月合計年資專門著作藝術(shù)作品技術(shù)報告文憑送審體育成就教學實務成果產(chǎn)業(yè)實務應用成果膨儲審做做幘格之礙佬稱：無有（周?謎希轍£）姓名岀生 年月日-任級一 一現(xiàn)職一擬予升 等職級教職員證號任教系所任教情形科目每週 時數(shù)校任級資 本現(xiàn)職年自年 月至年 月學校 分機1.手機專任兼任2.計年 月e-mail大葉大學教師升等申請書

2、（表格得自行延伸）表單編號：2200-004a審查類別瞬）送mr爲鑿皐娶需驚善表賣簷聾秦書奮痛暮睪薯聾文及專書外，至少應有 篇以本校名稱義發(fā)表,代表著作（代表作若為合著，請附合著人證明）：出版處所或期刊 名稱字數(shù)所用語文是否合著送審著 作 名 稱所屬學術(shù)領(lǐng)域（可參考人事室網(wǎng)頁檔案下載之學術(shù)專長）:著作口人議需勰美話聲瓷霉舊亀 俗藝術(shù)戲劇電影設(shè)計參考著作著作名稱岀版年月出版處所或期刊名稱期刊卷期是否合著1.3.4.參考資料有(自前一職級至今之教學研究上成果，原件不必附送，以目錄方式羅列於後即可)無法令依據(jù)依教育人員任用條例第條第款 規(guī)定送審本次送審教學、輔導及服務成績，是否採用最近一次教師評鑑中

3、之教學、輔導及服務項換算後成績：是 否以文憑送審者，代表著作為學位論文之全部或一部分，但未曾以該學位論文送審。非以文憑送審者，代表著作非學位論文之全部或一部分。以上所填各項資料如有不實自負法律責任送審人：(簽名)年月日系教 師評 審委 員會 初審送審人目剛目麗 ：核符口不逑蜀經(jīng)學年度第學期教學分數(shù)：加權(quán)分數(shù)(20%)系教師評審會第次會議(年月日)輔導及服務分數(shù)：加權(quán)分數(shù)(10%)決議通過，同意提送升等審查。(檢附系教評會議記錄) 出席人數(shù)：贊成票：反對票：棄權(quán)票：系教評會召集人意見及簽名：年月日院教師評 審委 員會 複審經(jīng)舉年度第學期教學分數(shù)：加權(quán)分數(shù)(20%)院教師評審會第次會議(年月日)輔

4、導及服務分數(shù)：加權(quán)分數(shù)(10%)決議通過.同意提送升等審查。(檢附院教評會議記錄)外審分數(shù)：、加權(quán)分數(shù)(70%)出席人數(shù)：贊成票：反對票：棄權(quán)票：院教評會召集人意見及簽名：年月日校教 師評 審委 員會 決審經(jīng)學年度第學期教學分數(shù)：加權(quán)分數(shù)(20%)校教師評審會第次會議(年月日)輔導及服務分數(shù)：加權(quán)分數(shù)(10%)決議通過同意提送升等審查。(檢附校教評會議記錄)外審分數(shù)：、加權(quán)分數(shù)(70%)出席人數(shù)：贊成：反對：棄權(quán)：校教評會召集人意見及簽名：年月日著作目錄一覽表（下表不敷表列時，得自行擴增使用）送審人姓名任教系所現(xiàn)任職級擬予升等職級著作名稱出版年月出版處所或期刊名稱期刊卷期字數(shù)it代表著作代表著作：須為取得前一等級教師資格及送審前五年內(nèi)出版公開發(fā)行之專書，或於國內(nèi)外學術(shù)或?qū)I(yè)刊物發(fā)表，或經(jīng)前開刊物出具證明將定期發(fā)表，或在國內(nèi)外具正式審查程序研討會發(fā)表且集結(jié)成冊出版公開發(fā)行者。*參考著作：為取得前一等級教師資格後及送審前七年內(nèi)出版之著作*著作名稱出版年月出版處所或期刊名稱期刊卷期字數(shù)ii1.著作名稱出版年月岀版處所或期刊名稱期刊卷期85字數(shù)是否口 w2.3.4