滑膜炎病例模板

1、滑膜炎病例模板趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓李珊病區(qū)外科床ID住名（科號號院)號入院記錄姓望都縣南關(guān)名:李珊出生地：村性女性職業(yè)：農(nóng)民別：年28入院日2015-06-18齡：歲期：9：00婚已病史記2015-06-18姻:婚錄時間：14:00民漢病史陳自述族:族述者：主 訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，下蹲不適兩天。現(xiàn)病史：患者自述緣于兩天前騎車時摔傷，后到縣級醫(yī)院檢查拍片，結(jié) 果提示：左膝關(guān)節(jié)半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開藥后在家休養(yǎng)，兩 天后自覺疼痛加重遂來我院治療。經(jīng)檢查，左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，左膝關(guān)節(jié)趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓李珊病區(qū)外科床ID住名（科號號院)號屈伸活動受限，下蹲困難并伴有疼痛，關(guān)節(jié)周圍壓痛，浮髕實驗陽性。

2、既往史：既往患胃炎三年，否認食物 過敏史，青霉素過敏，無手術(shù)及 外傷史，無輸血史。無結(jié)核及肝炎患者接觸史。個人史家族史：生于戶籍地，無長期外地居住史，無疫區(qū)居住史，無吸 煙史、飲酒史。月經(jīng)正常，育有一子，否認家族遺傳性疾病。體 格 檢 查體溫：363C脈搏：80次/分呼吸:18次/分血壓：122/84mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全 身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表 淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)無脫落，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血， 鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無 異常分泌物。鼻翼無扇動，鼻

3、腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻旁竇無壓痛?？?唇紅潤，無發(fā)紺，口唇黏膜無破潰，咽部充血，扁桃體無腫大，無化膿點， 聲音無嘶啞。頸部壓痛，氣管居中。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。雙肺 呼吸運動對稱，肋間隙無增寬，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下 捻發(fā)感，胃部壓痛，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音及胸 膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率 80次/分，心律齊，各瓣膜聽 診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，肝脾 肋下未觸及，無移動性濁音，肝濁音界存在。雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走形區(qū) 無叩擊痛，腸鳴音正常，無血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形， 無杵狀指（趾）。神經(jīng)系

4、統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正常，肌張力正常，肌力 5級，肢體無癱瘓，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常存在，Bab in ski征趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓李珊病區(qū)外科床ID住名（科號號院)號ChaddockOppenheim 征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。專科檢查：可見患者左膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，浮髕實驗陽性 初步診斷：1.左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎2. 左膝關(guān)節(jié)半月板損傷3. 慢性胃炎手工簽名:第1頁趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓李珊病區(qū)外科床ID住名（科號號院)號首次病程記錄2015-06-18 10:30患者李珊，女，28歲，漢族，已婚，望都縣南關(guān)村 人。主因左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，于2015

5、-06-18 9:00入院。病歷特點：1、患者緣于2天前騎車摔傷左膝關(guān)節(jié)，隨即關(guān)節(jié)腫脹疼痛，后到縣級醫(yī)院檢查拍片，結(jié)果提示：左膝關(guān)節(jié)半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開 藥后在家休養(yǎng)，兩天后自覺疼痛加重遂來我院治療。經(jīng)檢查，左膝關(guān)節(jié)明 顯腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，下蹲困難并伴有疼痛，關(guān)節(jié)周圍壓痛， 浮髕實驗陽性。遂以“左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎”收住院?；颊咦园l(fā)病以來， 無頭痛，無盜汗，無咯血，無心前區(qū)疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳， 食欲不佳。2、 女性28歲，既往患慢性胃炎三年。否認食物 過敏史，藥物過敏史。3、查體：體溫：363C脈搏：80次/分 呼吸：16次/分血壓122/84mmHg發(fā)育正

6、常，營養(yǎng)中等?？诖綗o紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無化膿點。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率80次/分，律整有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹叩鼓音，腸鳴 音正常存在。雙巴氏征、克氏征陰性。初步診斷:趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓李珊病區(qū)外科床ID住名（科號號院)號1左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎2左膝關(guān)節(jié)半月板損傷3慢性胃炎治療：1、給予外科三級護理。臥床休息，抬高患肢，禁止負重2、給予普食。3、給予抗炎等對癥治療。4、向患者家屬交待病情變化及轉(zhuǎn)歸。5、進一步完善入院各項檢查。手工簽名:2015-06-19 9:00患者自述左膝關(guān)節(jié)疼痛，飲食、睡眠欠佳。自覺咳嗽，咳痰等感冒癥狀。查體：左膝關(guān)節(jié) 輕度腫脹，壓痛。囑患者抬高患肢，可用彈力繃帶加壓包扎左膝，并禁止活動。給予激素、 抗生素等對癥治療。給予胃炎藥物對癥治療。留院繼續(xù)治療。趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓李珊病區(qū)外科床ID住名（科號號院)號2015-06-20 9:30患者自述左膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，飲食、睡眠可。繼續(xù)同前治療。2015-06-22 10:00患者自述左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯，關(guān)節(jié)周圍輕微壓痛。浮髕 實驗陰性?；颊咭蟪鲈?，囑其臥床休息，減少活動，可進行