血液透析質(zhì)量控制檢查評分表---劉強

1、血液透析質(zhì)量控制檢查評分表考核項目主要檢查內(nèi)容提供文檔考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分減分理由1、血液透 析工作必備條件（1）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證注冊范圍包括：腎臟病專業(yè) 和血液透析診療項0備注。 醫(yī)療機構(gòu) 執(zhí)業(yè)許可證 醫(yī)護人員 執(zhí)業(yè)證書 工程師專 業(yè)培訓(xùn)證書不符合耍求責(zé)令停業(yè)，并責(zé)請其 主管部門根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處罰（2）頁護人員必須是執(zhí)業(yè)頁師或是執(zhí)業(yè)護士同上（3）血透室至少配備2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名具備腎臟 病專業(yè)屮級以上職稱不符合要求限期整改，超過整改 期限仍不符合要求，停業(yè)整頓（4）透析機數(shù)量，三級醫(yī)院m 10臺；其他m5臺同上（5）每臺透析機至少配備0.4名執(zhí)業(yè)護士同上（6）工程師配備：透析機

2、三20臺配備專職工程師，20 臺以下配專職或兼職（工程師必須通過專業(yè)培訓(xùn)）同上（7）布局冇隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室同1：（8）有傳染病患者透析的單位，必須設(shè)立相應(yīng)的專用 隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室。同上（9）配備電腦及上網(wǎng)、透析病人網(wǎng)上登記符合要求（完 成率2 98%）同上（對比登記數(shù)據(jù)和實際病人）2、基礎(chǔ)條件100分（1）醫(yī)院綜合搶救能力:有麻醉科、放射科、檢驗科、內(nèi) 科、外科等基礎(chǔ)科室支持 電力布置 圖 水處理系 統(tǒng)生產(chǎn)、銷 售許可證和 合格證每缺少一個相關(guān)科室減5分20（2）急救設(shè)施：急救藥品齊全；簡易呼吸器和氣管插管 設(shè)施；心電監(jiān)護和除顫儀、供氧、負(fù)壓吸引設(shè)施每缺少一項減5分

3、20（3）透析室電力配備：雙路供電系統(tǒng)，若無雙路供電， 每臺透析機必須配備ups電源設(shè)備不合格者不得分20（4）水處理設(shè)備：合格的單級或雙級反滲透水處系統(tǒng)， 壞形、無死腔供水管路水處理后開放儲水減20分；密閉 儲水10分，供水管有盲端不得分20（5）透析準(zhǔn)備室應(yīng)備有魚精蛋白、縫合包、置管及透析 相關(guān)物品等缺少一樣扣5分20考核項目主要檢查內(nèi)容提供文檔考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分減分理由3、血液透（1）清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)區(qū)分清楚三區(qū)分界不清不得分20析室布局和管理（2）工作人員和病人通道分行通道混行不得分20（3）具備普通透析（室）區(qū)、隔離透析（室）區(qū)、水 處理、配液區(qū)、治療室、儲存室、污物

4、處理區(qū)、候診 區(qū)、接診區(qū)、辦公室和職工生活區(qū)等基木功能區(qū)域每缺少一個功能區(qū)減5分，功能區(qū)區(qū) 分不清者按缺少處理50（4）透析（室）區(qū)布局合理，設(shè)有頁護工作站（桌）透析（室）區(qū)未設(shè)工作站不得分10（5）每個治療單元不少丁 3、2平方米，不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分10（6）水處理布局合理，面積m設(shè)備占地面積1.5倍， 有地漏、水槽等防水設(shè)施，避免日光直射、應(yīng)通風(fēng)同上10（7）治療室布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)清楚，物 品擺放整齊合理同上10（8）治療室與透析室（區(qū)）之間不得穿行污染區(qū)域同上10（9）配液室布局合理，冇標(biāo)準(zhǔn)的液體配置設(shè)備同上10（10）隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入隔離透析室 （區(qū)）不得穿行普

5、通透析（室）區(qū)同上10（11）傳染病專用隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入 專用隔離透析室（區(qū)）不得穿行普通透析室（區(qū)）同上20（200 分）（12）辦公室位置臨近接診區(qū)和候診區(qū)，非工作人員 出入辦公室不得穿行治療區(qū)域同上10（13）污物處理區(qū)不得臨近水處理室、治療室和配液 室，污物垃圾清運不得穿行透析治療區(qū)，用來暫時存 放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開放置，拖把要求分 類懸掛放置同上10考核項目主要檢查內(nèi)容提供文檔考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分減分理由久醫(yī)院感 染控制及 管理（1）首次透析前進行乙肝、丙肝、梅毒及hiv等和 關(guān)病原學(xué)檢查，常規(guī)透析患者至少每半年復(fù)查一次， 保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果

6、。 患者病例 和化驗單 近6個月檢查不及時不得分20（2）傳染病專用隔離透析（室）區(qū)的用品，如血壓計、 治療車、聽診器及消毒物品等必須單獨使用，標(biāo)識清 楚；所用物品不得進入普通透析區(qū)和普通治療室的檢測化驗結(jié)果不符合要求不得分30（3）護理人員相對固定，不得跨越傳染病專用隔離透 析室（區(qū)）治療操作不符合要求不得分10（4）耍求達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)iii類環(huán)境的區(qū) 域（透析室、治療室、配液室、水處理室、復(fù)用室、 庫房等）必須符合要求，要求毎日有效的空氣消毒一 次，每月空氣培養(yǎng)細菌數(shù)500cfu/cm3；物品表面、 醫(yī)務(wù)人員的手細菌培養(yǎng)v10cfu/cm2具備空氣消毒裝 置，空調(diào)等，地面應(yīng)使用防酸材

7、料并設(shè)置地漏。不符合要求且整改后仍不達標(biāo)的區(qū) 域，每區(qū)域（次）減5分40（5）各治療區(qū)域和辦公區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)備（要求非 接觸式水龍頭）消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物 品和設(shè)備不符合要求不得分10（6）治療操作前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，戴手套操 作時應(yīng)適時更換手套不符合要求不得分10（7）床單、枕套、被套、污物桶等用品，應(yīng)一人一用 更換不符合要求不得分10（8）治療室物品準(zhǔn)備和配置必須在治療室進行，不得 在透析室（區(qū)）內(nèi)準(zhǔn)備和配置不符合要求不得分30200分（9）治療車不得同時混放和運送清潔和污染物品不符合要求不得分10（10）每次透析結(jié)束后單元內(nèi)進行有效的消毒處理不符合要求不得分10（11

8、）如果透析室內(nèi)設(shè)置手術(shù)室，必須達到常規(guī)手術(shù) 室的要求標(biāo)準(zhǔn)不符合要求不得分10（12）醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開存放，單獨處理； 污物處理區(qū)內(nèi)不得長時間存放垃圾物品不符合要求不得分10考核項目主要檢查內(nèi)容提供文檔考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分減分理由5、透析用水和透析液質(zhì)量檢 測（100 分）（1）透析用水化學(xué)污染物檢測，每年度一次 化驗檢查 報告 近6個月 檢測記錄未檢測，不得分10（2）游離氯測定每周一次（活性炭罐后采取水標(biāo)本）沒少測一次減1分，減完為止10（3）水硬度測定每周一次（樹脂罐后采取水標(biāo)本）沒少測一次減1分，減完為止10（4）反滲水電導(dǎo)度每天記錄1次（水處理系統(tǒng)的電導(dǎo) 度表）純水的p

9、h值應(yīng)維持在57的正常范圍記錄不全或設(shè)備功能不正常不得分10（5）透析用水細菌培養(yǎng)，每月1次（細菌數(shù)200cfu/ml） （供水管路末端或透析機入水口處采樣）未按時測定不得分10（6）透析液細菌培養(yǎng)，每月1次（細菌數(shù)200cfu/ml） （透析器的透析液入口處采樣）未按時測定不得分10（7）每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄 水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，做好維護和保養(yǎng)記錄查看記錄本5（8）透析用水和透析液內(nèi)毒素檢測，每三個月一次 （內(nèi)毒素2eu/ml）（采樣部位與（5）、（6）相同）未按時測定不得分10（9）濃縮透析液（粉）必須有生產(chǎn)許可證和批準(zhǔn)文號無許可證或批文過期不得分10（10）用透析

10、粉配置濃縮液，必須使用配液設(shè)備配置， 并由專人操作，配置后有核對者雙人簽字配置過程釆用人工攪拌不得分；無核 對者簽名不得分10（11）配制桶容量刻度明顯，每周至少消毒一次。要 懸掛“消毒中”警示牌。并確認(rèn)無殘留，配置桶濾芯 每周至少更換一次沒消毒記錄和警示牌、濾芯不得分56.血液透（1）醫(yī)師、護士在具有資質(zhì)的三級醫(yī)院血液凈化專業(yè) 培訓(xùn)3個月以上 任職資格 證書 進修證明 工程師專 業(yè)培訓(xùn)證明 學(xué)分證 科室排班 表發(fā)現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不滿3個月,且 獨立頂班操作者不得分20析從業(yè)人員資質(zhì)和能力80分（2）透析室醫(yī)師應(yīng)相對固定（半年以上），至少有一 名具備中級以上任職資格無固定醫(yī)師或任職資格不符合不

11、得 分20（3）負(fù)責(zé)人資格，三級醫(yī)院高級、三級以下小級以上職稱不符合不得分10（4）醫(yī)護人員對專業(yè)知識、規(guī)章制度了解及操作能力現(xiàn)場捉問或問卷考核，觀察操作10（5）工程師專業(yè)知識和對規(guī)章制度了解情況現(xiàn)場提問或問卷考核10（6）年度內(nèi)參加血液凈化培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上核對年度學(xué)分證明，未參加培訓(xùn)學(xué)習(xí) 者每人減2分，減完為止10*三級醫(yī)院透析室透析機超過10臺，開展透析工作5年以上，固定有副高以上職稱的醫(yī)師，護士中級以上職稱$20%的單位，培訓(xùn)項不減分考核項目主要檢查內(nèi)容提供文檔考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分減分理由7、各項規(guī)（1）醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度相關(guān)文檔未建立或未嚴(yán)格執(zhí)行不得分10章制度建（2）

12、透析室從業(yè)人員職業(yè)安全防護制度同上10（3）透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度同上10立及執(zhí)行（4） i欠療設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修制度同上10情況（5）醫(yī)療用品使用及管理制度同上10（6）血液透析器復(fù)用管理制度同上10（7）透析病歷及相關(guān)醫(yī)療文檔書寫及管理制度同上10（1u0 分）（8）透析病人登記報告制度同上10（9）齊種技術(shù)操作規(guī)范同上10（10）各級工作人員崗位職責(zé)、各種應(yīng)急預(yù)案制度同上108、血液透（1）透析病人病歷（紙質(zhì)或電子病歷） 金部病人 病丿力檔案 透析記錄無病歷不得分，沒少一份減5分20（2）血液透析及相關(guān)技術(shù)操作知情同意書同上10斫呂埋利質(zhì)量120分（3）透析記錄單項目完整：必備項

13、、干體重、上機體 重、下機體重、血壓變化、脈搏變化、透析器型號、 透析器復(fù)用次數(shù)、透析方式、肝素劑量、血液流量、 動脈和靜脈以及跨膜壓變化、設(shè)備運行指標(biāo)、透析小 結(jié)等項目單透析記錄單以及記錄單填寫每缺少 一項減2分，減完為止發(fā)現(xiàn)有無透析小結(jié)的透析記錄單時， 不得分30（4）透析病人退出治療記錄退出病人無退出記錄不得分10（5）水處理系統(tǒng)和透析設(shè)備使用、保養(yǎng)和維修檔案未建檔案不得分；無使用、保養(yǎng)和維 修記錄各減5分，減完為止10（6）水處理系統(tǒng)、供水管路及濃縮液管路定期消毒處 理記錄無記錄不得分10（7）醫(yī)療垃圾廢物處理記錄無記錄不得分10（8）是否為密閉式預(yù)沖、密閉式回血下機方式現(xiàn)場查看護士操

14、作10（9）進行醫(yī)務(wù)人員安全防護，每年體檢一次查看體檢記錄10考核項目主要檢查內(nèi)容提供文檔考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分減分理由9、血液透 析器復(fù)用（1）血液透析器復(fù)用操作規(guī)范和復(fù)用操作流程。 衛(wèi)生部 血液透析器復(fù)用操作 規(guī)范 血液透析 器復(fù)用病人 知tri冋意書 血液透析 器復(fù)用操作 流程無操作規(guī)范和/或操作流程、不得分10（2）透析器復(fù)用必須使用全自動或半自動復(fù)用設(shè)備 復(fù)用的透析必須有國家頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證， 并明確表明為可復(fù)用的血液透析器和濾器半口動復(fù)用設(shè)備減5分；無復(fù)用設(shè)備 復(fù)用透析器不得分，責(zé)令停業(yè)，一次 性透析器復(fù)用不得分10和管理（3）清潔劑和消毒劑必須使用衛(wèi)生部血液透析器復(fù)

15、用操作規(guī)范屮所推薦的制劑清潔劑不合規(guī)定減5分，消毒劑不合 規(guī)定不得分，限期整改10（100 分）（4）透析器復(fù)用消毒后儲存時間必須執(zhí)行衛(wèi)生部血 液透析器復(fù)用操作規(guī)范屮相應(yīng)消毒劑的儲存吋間不合規(guī)定不得分，限期整改10（5）透析器復(fù)用必須做破膜試驗和血室容積測定無破膜試驗或無容積測定不得分10（6）透析器復(fù)用次數(shù)必須遵循衛(wèi)生部血液透析器復(fù) 用操作規(guī)范的規(guī)定（全自動：高通量三20次，低通 量三10次；半自動：高通量三10次，低通量三6次）不符合規(guī)定不得分5（7）復(fù)用透析器使用時必須測定殘余消毒劑濃度未測定殘余消毒劑濃度不得分5（8）透析器復(fù)用后標(biāo)識必須清楚可辨，有復(fù)用記錄； （儲存于專用儲存柜屮，分

16、開放置，標(biāo)識清楚）。標(biāo)識不清楚減5分，無復(fù)用記錄減5 分，儲存不合理不得分5（9）透析器復(fù)用必須征得病人和家屬同意并簽字發(fā)現(xiàn)有患者無知情同意書不得分10（10）復(fù)用操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，防護措施（如 手套、口罩、面罩、防護衣和應(yīng)急沖眼器等）設(shè)備操作人員未經(jīng)培訓(xùn)不得分 防護措施不健全不得分10（11）須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊，內(nèi)容包括復(fù)用 的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。無復(fù)用手冊或記錄不全不得分5（12）透析器復(fù)用標(biāo)簽內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、 住院號或門診號、透析器型號、復(fù)用fi期、復(fù)用次數(shù)、 操作人員姓名或編號無復(fù)用標(biāo)簽或復(fù)用標(biāo)簽不全不得分5（13）設(shè)立復(fù)用事件登記本，包括透析器

17、失效的原因 及副反應(yīng)等沒有登記本不得分5*傳染病人使用的透析器不得復(fù)用，一次性使用的透析器不得復(fù)用；透析管路不得復(fù)用，發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)用，責(zé)令立即停業(yè)整頓 *一次性使用血液透析器，不進行復(fù)用的單位，該項目按滿分計算總分?jǐn)?shù)考核項目主要檢查內(nèi)容提供文檔考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分減分理由其他1、護士儀表素質(zhì)符合要求，站、坐、走姿符合護士素 質(zhì)要求，使用禮貌用語、護士站無護士扎堆聊天現(xiàn)象， 不打私人電話聊天、上班不干私活?，F(xiàn)場査看102、每月一次理論考試及技術(shù)操作，考卷按統(tǒng)一規(guī)格裝 訂漏考1人次，裝訂不合要求不得分103、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每刀4次，有講稿和學(xué)習(xí)筆記未進行學(xué)習(xí)不得分，漏講一次2分、 無講稿扣5分，無學(xué)

18、習(xí)筆記一人次扣 2分104、每周兩次質(zhì)控，有記錄、評價少一人次質(zhì)控扣2分，評價每人次扣 2分，記錄不及時1人次扣2分105、掌握消毒隔離知識及消毒液的配制方法，濃度準(zhǔn)確沒掌握配制方法1人次扣2分，濃度 不準(zhǔn)確1份扣5分106、治療中及時實施健康教育沒有健康宣教內(nèi)容不得分。宣教不到 位或未及時宣教每人次5分207、自行配置透析液的單位應(yīng)每月進行透析液溶質(zhì)濃度 的檢測，留取標(biāo)本方法同細菌培養(yǎng)，登記并保留檢驗 結(jié)果未檢測不得分、漏檢次2分108、透析記錄單書寫書寫不規(guī)范或不按時完成不得分109、醫(yī)療器材資質(zhì)（建立登記本）沒有登記木或證件不齊、過期、沒加 蓋原單位公章不得分101（）、醫(yī)療垃圾分類（建立醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運登記本）醫(yī)療垃圾未分類、沒有醫(yī)療垃圾登記 本、轉(zhuǎn)運方式不對不得分1011、透析過程中輸液要有輸液單、項目填寫齊全沒有輸