重度虎口攣縮的顯微外科治療

1、重度虎口攣縮的顯微外科治療作者：王本亮1,梁雪梅2,孫世強(qiáng)1,李明1作者單位：1 250022 山東濟(jì)南，山東手足外科醫(yī)院2 250022山東濟(jì)南，濟(jì)南梁氏骨科醫(yī) 院【關(guān)鍵詞】虎口攣縮;顯微外科手部外傷特別是擠壓傷伴有神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷術(shù) 后，手部皮膚容易岀現(xiàn)瘢痕攣縮，特別是虎口部位的皮膚瘢痕，嚴(yán)重 影響手的外觀和功能，給患者的工作生活帶來很大的困難和精神負(fù) 擔(dān)。臨床上可釆用的修復(fù)方法有多種，主要圍繞虎口開大、皮瓣修復(fù), 重建虎口及拇對掌功能重建，最大可能恢復(fù)手的外形、功能。隨著顯 微外科技術(shù)在手部創(chuàng)傷的應(yīng)用和發(fā)展，目前已開發(fā)多種皮瓣供區(qū)及對 掌功能重建術(shù)式，均取得較好療效。但在臨床上

2、也存在皮瓣臃腫、重 建虎口感覺差或影響供區(qū)美觀而在臨床受限。自2006年1月-2009 年12月我們采用游離第一趾蹊皮瓣移植+拇對掌功能重建修復(fù)中、重 度虎口攣縮7例，患者術(shù)后外形滿意，功能較術(shù)前有明顯改善?，F(xiàn)報(bào) 道如下。1資料與方法1.1 一般資料 本組7例，男2例，女5例;平均年齡24歲。其 中擠壓傷術(shù)后6例，絞傷術(shù)后1例;左手5例，右手2例。傷后均做 過12次手的修復(fù)重建手術(shù)，但虎口均存在不同程度皮膚攣縮，伴 拇指外展、對掌功能受限。就診時(shí)手部各關(guān)節(jié)被動活動經(jīng)康復(fù)鍛煉后 均達(dá)到或接近正常范圍。自傷后至就診平均吋間為10個(gè)月。1.2治療方法本組7例，均采用切除手術(shù)瘢痕，充分松解內(nèi) 在肌攣縮

3、，切斷腕學(xué)關(guān)節(jié)韌帶，使拇指處在學(xué)側(cè)最大外展位虎口角度 約為90°。將拇指用弓形克氏針固定于最大外展位。于環(huán)指掌指橫 紋掌側(cè)及腕掌橫紋處分別做切口長約1cm,顯露并確認(rèn)為環(huán)指指淺屈 肌腱，于遠(yuǎn)端切斷從近端抽出，通過魚際部皮下隧道沿拇短展肌方向 到達(dá)拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)面，在腕關(guān)節(jié)屈曲約45°拇指極度伸直外展 位穿拇長伸肌腱反折1,再于拇短展肌止點(diǎn)處做編織縫合。根據(jù)虎 口皮膚缺損于同側(cè)足部切取第一趾蹊皮瓣，保留大隱靜脈與足背動 脈，攜帶腓深神經(jīng)，將皮瓣切取后移至受區(qū)，將腓深神經(jīng)與橈神經(jīng)淺 支縫合，皮膚間斷縫合，于鼻煙窩處縫合橈動脈與足背動脈、頭靜脈 與大隱靜脈。供區(qū)植皮打包。術(shù)后常

4、規(guī)臥床，給予"三抗"治療，烤燈 保暖。2結(jié)果7例皮瓣均順利成活，供區(qū)植皮有1例部分壞死，經(jīng)換藥愈 合。術(shù)后2周拆線，術(shù)后3周拔弓形克氏針，指導(dǎo)患者行拇指對掌康 復(fù)練習(xí)。術(shù)后6個(gè)月隨訪：拇指最大外展位虎口角度約為85° ,皮 瓣不臃腫，皮膚質(zhì)軟，感覺恢復(fù)良好。拇指屈伸及對掌功能基本接近 正常。3討論3.1虎口攣縮的分度及常見治療方法3.1.1虎口攣縮的分度角度測量。拇指于掌側(cè)外展最寬位， 拇食指縱軸線之間的角度正常為90。o與健側(cè)虎口相比，攣縮角度 輕度為60° 90°、中度為30°60。、重度為0°30。3.1.2虎口攣縮的

5、常見治療方法（1）單純皮膚攣縮。一般是 輕度攣縮，拇指內(nèi)收及對掌功能存在。切除瘢痕，皮膚采用”z”字改 形、五瓣成形或食指背側(cè)島狀皮瓣移植修復(fù)皮膚缺損。此類病人術(shù)后 般獲得良好的功能。（2）皮膚合并內(nèi)在肌攣縮或瘢痕化。切除皮膚 瘢痕，切除瘢痕組織，松解或延長內(nèi)在肌。重建拇指對掌功能選用環(huán) 指屈指淺肌腱或尺側(cè)伸腕肌+掌長肌;創(chuàng)面選用鼻煙窩皮瓣、骨間背側(cè) 島狀皮瓣或第一趾蹊皮瓣修復(fù)。（3）骨骼韌帶合并內(nèi)在肌皮膚攣縮。多為中度或重度攣縮，伴腕掌關(guān)節(jié)韌帶攣縮，此時(shí)開大虎口不僅要徹 底松解皮膚粘連，切斷拇腕掌關(guān)節(jié)韌帶。還需弓形克氏針固定第1、2 掌骨，重建拇指對掌功能選用環(huán)指屈指淺肌腱或尺側(cè)伸腕肌+掌長

6、肌; 創(chuàng)面選用腹部皮瓣、鼻煙窩、骨間背側(cè)島狀皮瓣、第一趾蹊皮瓣修復(fù)。3.2第一趾蹊皮瓣修復(fù)虎口攣縮的優(yōu)缺點(diǎn)第一跖骨背動脈 向趾腓側(cè)及第二趾脛側(cè)動脈分支恒定，皮瓣切取較為簡便，血供可靠。 皮瓣及血管蒂攜帶組織少，克服了筋膜皮瓣蒂部臃腫的缺點(diǎn)。皮瓣質(zhì) 地好，耐摩擦，可重建感覺。有時(shí)供區(qū)植皮難以一期愈合是其不足之 處。3.3手術(shù)注意事項(xiàng)（1）受區(qū)要松解徹底，弓形克氏針固定3 周。3周后拔出克氏針行拇對掌功能鍛煉。（2）選擇動力肌應(yīng)當(dāng)以不影 響供區(qū)原功能、可供移位肌肉的肌力好，肌腱的力線及張力要調(diào)節(jié)好。 及時(shí)有效的康復(fù)鍛煉是術(shù)后達(dá)到良好功能的關(guān)鍵。（3）皮瓣設(shè)計(jì)要足 夠大，避免皮瓣切取過小，縫合吋皮肪緊張導(dǎo)致皮瓣（部分）壞死或術(shù) 后功能改善不理想。（4）術(shù)前常規(guī)采用超生多普勒聽診，初步確定第 一跖骨背動脈的gilbert分型。解剖時(shí)注意保護(hù)第一跖骨背動脈向趾 蹊皮膚發(fā)出的纖細(xì)皮支。（5）術(shù)者要有過硬的小血管吻合技術(shù)，確保 血管通暢。（6）供區(qū)止